外科護理學1

1、1外科護理學第一章緒論(看劃線的地方）1外科護理學的要求外科護理學的要求:①樹立良好職業(yè)思想②應用現(xiàn)代關指導學習③堅持理論聯(lián)系實踐2：外科護士應具備的素質：：外科護士應具備的素質：①高尚的道德素質②扎實的業(yè)務素質③突出的人文素質④良好的身心素質第二章水、電解質、酸堿平衡是失調病人的護理1：液體平衡失調有：液體平衡失調有3種表現(xiàn)種表現(xiàn)：即容量失調、濃度失調和成份失調。2：容量失調：：容量失調：是指等滲體液減少或增加只引起細胞外液量變化，而

2、細胞內液量無明顯改變，如等滲性缺水。3濃度失調：濃度失調：是指細胞外液量增加或減少，導致滲透壓發(fā)生改變。由于鈉離子構成細胞外液滲透微粒的90%，其濃度失調就表現(xiàn)為低鈉血癥或高鈉血癥。4成份失調：成份失調：是指細胞外液中其他離子濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒數(shù)量小，不會明顯影響細胞外液滲透壓，僅造成成份失調，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中毒等。5體液組成及分布體液組成及分布（體液是由水、電解質、低分子有機化合物及蛋白

3、質等組成，廣泛分布于組織細胞內外。人體內體液總量因性別、年齡和胖瘦而異。成年男性成年男性體液量約占體重體液量約占體重60%；女性因脂肪組織；女性因脂肪組織較多，體液約占體重較多，體液約占體重50%；小兒脂肪較少，故體液占體重比例較高，嬰幼兒可嬰幼兒可高達高達70%~80%。隨著年齡增長和體內脂肪組織增多，體液量有所下降14歲以后少年的體液量占體重的比例已近似于成人。此外，因體液總量隨脂肪的增加而減少，故消瘦者體液占體重的比例比肥胖者高，

4、對缺水耐受性更大。體液由細胞內液（細胞內液（ICF)和細胞外液（和細胞外液（ECF)組成組成，細胞外液又可分為血管內液（IVF)即血漿和組織間液（ISF)兩部分。細胞內液細胞內液大部分位于骨骼肌內，約占男性體重的約占男性體重的40%；約占女性體重的；約占女性體重的35%。男性、女性的細胞外液均約占體重20%，其中血漿量約占體重5%，組織間液量約占體重15%。體液分布除以細胞內液和細胞外液區(qū)分外還可以3個間隙的分布表示。第一間隙容納細胞內

5、液，是細胞進行物質代謝的場所；第二間隙容納細胞外液的主體部分，即組織間和血漿，該部分屬于功能性細胞外液，具有快速平衡水、電解質的作用；第三間隙指存在于體內第三間隙指存在于體內密閉腔隙的一小部分組織間液，密閉腔隙的一小部分組織間液，如胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、關節(jié)液、滑膜液、消化液和前房水等，雖有其各自的功能但僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，在維持體液平衡方面的作用甚少，故稱為無功能性細胞外液。有些無功能性細胞外液的變化也可導致機體

6、水、電解質和酸堿平衡顯著失調，如消化液大量丟失可造成體液量及成分明顯變化。無功能性細胞外液約占體重1%~2%占組織間液10%。6:體液的主要成分是水和電解質。細胞外體液的主要成分是水和電解質。細胞外液中的主要陽離子為液中的主要陽離子為Na，主要陰離子為，主要陰離子為CI、HC0和蛋白質。和蛋白質。細胞內液中的主?3要陽離子為K和Mg2，主要陰離子為HP0和蛋白質。細胞內、外液滲透壓?24基本相等正常為290~310mmolL。7:鈉的平

7、衡：鈉的平衡：鈉是細胞外液最重要的陽離子，主要來自食鹽，通過小腸吸收，主要經(jīng)尿液排出，一部分可經(jīng)汗液排出。正常血清鈉濃度為正常血清鈉濃度為135~145mmolL。鈉的主要生理功能是維持細胞外液的滲透壓及神經(jīng)肌肉的興奮性。8:鉀的平衡鉀的平衡:鉀是人體重要的無機陽離子之一。體內鉀總量的98%在細胞內，2%在細胞外液。血清中鉀的濃度為血清中鉀的濃度為3.5?5.5mmolL。鉀主要來自于含鉀的食物，經(jīng)消化道吸收80%經(jīng)腎排出。鉀的主要生理

8、功能是維持細胞的正常代謝、維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡、增加神經(jīng)肌肉應激性、抑制心肌收縮能力。9:酸堿平衡及調節(jié)酸堿平衡及調節(jié)人體正常的生理和代謝活動需要一個酸堿度適宜的體液環(huán)境。通常人體液的H濃度保持在一定范圍內，使動脈血漿使動脈血漿pH保持在保持在7.400.05。但人體在代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質，使體液中的H濃度經(jīng)常變化。為使血中H濃度僅在很小的范圍內變動，人體通過體液中的緩沖系統(tǒng)和具有調節(jié)作用的臟器維持酸堿平衡。9:緩

9、沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)血漿中重要的緩沖對有3對HC0H2C03、HP0H2P0和Pr—?3?24?4HPr。其中以HC0H2C03最為重要，?3其比值決定血漿PH，當HC0H2C03保?3持為20:1時血漿pH維持于7.40。10：等滲性缺水：等滲性缺水：是指水和鈉成比例喪是指水和鈉成比例喪失，血清鈉和細胞外液滲透壓維持在正常范圍，因可造成細胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水。此種缺水外科病人最易發(fā)生。11：不同類型缺水

10、的特征：等滲性：不同類型缺水的特征：等滲性丟失成份：等比納和水，臨床表現(xiàn)：舌干、不渴。實驗室檢查：血濃度血納濃度正常。低滲性低滲性丟失成份：失鈉大于失水，臨床表現(xiàn)：神志差、不渴。實驗室檢查：血納下降。高滲性高滲性丟失成份：失水大于失納，臨床表現(xiàn)：口渴。實驗室檢查：血納上升。12：等滲性缺水常見：等滲性缺水常見病因病因有:①消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸外瘺等；②體液喪失，如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等。喪失的體液成分與細胞外液

11、基本相同。13等滲性缺水臨床表現(xiàn)：等滲性缺水臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、畏食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低及少尿等癥狀，但不口渴。當短時間內體液喪失達體重當短時間內體液喪失達體重5%時，可出現(xiàn)心率加快、脈搏細速、血壓不穩(wěn)或降低肢端濕冷等血容量不足表現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)；當體液繼續(xù)喪失達體重6%7%時，休克表現(xiàn)明顯，常伴代謝性酸中毒。若喪失的體液是大量胃液因有H大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒。(短時間內體液喪失達體重5%時會出現(xiàn)血容量不足

12、的表現(xiàn))14：等滲性缺水輔助檢查：等滲性缺水輔助檢查:紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容均明顯增高；血清Na、Cr等含量一般無明顯變化；尿比重增高；動脈血氣分析可判別是否伴有酸（堿）中毒。15：等滲性缺水處理原則：等滲性缺水處理原則:處理病因，防止或減少水、鈉的繼續(xù)喪失，并積極補充。一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充血容量，但等滲鹽水因其C1—含量高于血清C1—含量，大量補充有導致高氯性酸中毒的危險。平衡鹽溶液內電解質含量與血漿相似用于治療

13、將更安全合理常用的有乳酸鈉和復方氯化鈉溶液。在糾正缺水后，排鉀量會有所增加，血清糾正缺水后，排鉀量會有所增加，血清K濃度也因細胞外液量增加而被稀釋降濃度也因細胞外液量增加而被稀釋降低故應注意預防低鉀血癥。故應注意預防低鉀血癥。16：中心靜脈壓（：中心靜脈壓（CVP)：正常為5~12cmH20，低于正常值可能存在血容量不足。17:等滲性缺水定量：等滲性缺水定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分。18：補液量計算：：補液量計算：

14、每日生理需水量的簡易計算方法：體重的第一個10kg乘以100ml加體重的第2個10kg乘以50ml其余體重乘以20ml。對于65歲以上或心臟疾病病人，實際補液量應少于上述計算所得量；嬰兒及兒童的體液量與體重之比高于成人，故每公斤體重所需水量也較大。此外，還應補給每日需要水分2000ml、氯化鈉4.5g在血容量補充使尿量達40mlh后開始補鉀。已經(jīng)損失量：或稱累積失衡量，指在制定補液計劃前估計已經(jīng)丟失的體液量一般計量分2日補足。繼續(xù)損失量

15、：或稱額外損失量，包括外在性和內在性失液。外在性失液應按不同部位消化液中所含電解質的特點，盡可能等量和等質的補充。內在性失液，如腹（胸）腔內積液、胃腸道積液等，雖癥狀嚴重但并不出現(xiàn)體重減輕，故補液量必須根據(jù)病情變化估計。此外，體溫每升高1度，將自皮膚喪失低滲液3?5mlkg，成人體溫達40度時，需多補充600~1000ml液體；中度出汗約喪失3用保鉀利尿劑（如螺內酯、氨苯蝶啶）、鹽皮質激素分泌不足等；②體內鉀分布異常：細胞內鉀移出至細胞

16、外，見于溶血、嚴重組織損傷（如擠壓綜合征、大面積燒傷）、代謝性酸中毒等③鉀攝人過多：口服或靜脈輸入過多鉀、使用含鉀藥物或輸入大量庫存血等。61：高鉀血癥臨床表現(xiàn)：：高鉀血癥臨床表現(xiàn)：高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性?？梢蛏窠?jīng)、肌肉應激性改變，病人很快由興奮轉入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹和腹瀉等。嚴重的高鉀血癥者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓等；也可有心動過緩、心律不齊。最嚴重的表現(xiàn)為心搏驟停，

17、多發(fā)生于舒張期。血清鉀7mmolL者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)。62：高鉀血癥：高鉀血癥典型的心電圖改變：典型的心電圖改變：為早期T波高而尖，QT間期延長，隨:后出現(xiàn)QRS波增寬PR間期延長；心電圖有輔助診斷價值。63:高鉀血癥處理原則：高鉀血癥處理原則：1.病因治療：尋找和去除引起高血鉀的原因，積極治療原發(fā)病。2.禁鉀立即停用一切含鉀藥物和溶液避免進食含鉀量高的食物。3.降低降低血清鉀濃度：血清鉀濃度：(1)促進促進K轉移入細胞內：轉

18、移入細胞內：①輸注高滲堿性溶液：給予輸注高滲堿性溶液：給予5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉60~100ml靜脈注射后再繼續(xù)靜脈滴注靜脈注射后再繼續(xù)靜脈滴注100~200ml。高滲堿性溶液一方面可使。高滲堿性溶液一方面可使血容量增加血容量增加稀釋血清稀釋血清K以降低其濃度；以降低其濃度；另一方面可使另一方面可使K移入細胞內或隨尿液排移入細胞內或隨尿液排出。出。②輸注葡萄糖溶液及胰島素：予輸注葡萄糖溶液及胰島素：予25%葡萄糖溶液萄糖溶液100~200

19、ml，以每，以每5g糖加入胰糖加入胰島素島素1U靜脈滴注，促進靜脈滴注，促進K轉移入細胞轉移入細胞內，必要時每內，必要時每3~4小時可重復給予。小時可重復給予。(2)促使促使K排泄：排泄：①靜脈推注呋塞米靜脈推注呋塞米40mg②口服陽離子交換樹脂，口服陽離子交換樹脂，15g次，次，每日每日4次，從消化道帶走次，從消化道帶走K③血液透析血液透析或腹膜透析?；蚋鼓ね肝?。4.對抗心律失常對抗心律失常因鈣與鉀有因鈣與鉀有對抗作用對抗作用故給予給

20、予10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢推注靜脈緩慢推注能緩解K對心肌的毒性作用，必要時可重復用藥。64：正常血清鈣濃度：正常血清鈣濃度2.25mmolL~2.75mmolL.65：低鈣血癥：低鈣血癥：血清鈣濃度低于2.25mmolL.66：高鈣血癥：：高鈣血癥：血清鈣濃度高于2.75mmolL.67：正常血清鎂濃度：正常血清鎂濃度0.7~1.1mmolL68:低鎂血癥低鎂血癥：血清鎂濃度0.75mmolL69:：高鎂血癥：：高鎂血

21、癥：血清鎂濃度1.25mmolL70：酸堿平衡失調：酸堿平衡失調正常人血液的PH值在7.35至7.45之間71：代謝性酸中毒的病因：：代謝性酸中毒的病因：1.代謝產(chǎn)生的酸性物質過多：任何原因引起的缺氧或組織低灌注使細胞內無氧酵解增加而引起乳酸增加，產(chǎn)生乳酸性酸中毒，如嚴重損傷、腹膜炎、高熱或休克等。此外，也見于糖尿病或長期不能進食者，體內脂肪分解過多引起的酮癥酸中毒。2.H排出減少：腎小管功能障礙或應用腎毒性藥物（如碳酸酐酶抑制劑）等致

22、內生性H不能排出體外或HC0重吸收減少，引起酸中毒。3.堿性物質3丟失過多：腹瀉、膽瘺、腸瘺或胰瘺等致大量堿性消化液喪失造成HC0排出3過多。4.酸性物質攝人過多：過多輸入酸性藥物。5：高鉀血癥。72：代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：：代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：輕度代謝性酸中毒可無癥狀。重癥病人可出現(xiàn)疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安，甚至神志不清或昏迷。最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快呼出氣體有酮味。病人面色潮紅、心率加快、血壓偏低；可出現(xiàn)對稱性肌張力減

23、弱、腱反射減弱或消失，并可伴有缺水的癥狀。因代謝性酸中毒可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，故病人易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克一旦發(fā)生很難糾正。73：代謝性酸中毒輔助檢査：：代謝性酸中毒輔助檢査：1.動脈血氣分析①失代償期：血漿PH7.65，血漿HC0為45?50mmolL)可應用稀釋的3鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液，以盡快排出過多的HC0每4?6小時重復監(jiān)測3血氣分析及血電解質，根據(jù)監(jiān)測結果調整治療方案。78：呼吸性酸中

24、毒：：呼吸性酸中毒：系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內生成的C02，致血液中PaC02增高引起的高碳酸血癥。79：呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)：：呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、頭痛、躁動不安等。重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等。嚴重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停。病人因嚴重酸中毒所致的高鉀血癥，可出現(xiàn)突發(fā)性心室纖顫。80呼吸性酸中毒輔助檢査：呼吸性酸中毒輔助檢査：動脈血氣分析顯示血漿pH降低、PaC02

25、增高，血漿HC0可正常。381呼吸性酸中毒護理措施呼吸性酸中毒護理措施1加強觀察①持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、深度、呼吸肌運動情況及評估呼吸困難的程度，以便及時處理②定時監(jiān)測生命體征、動脈血氣分析及血清電解質③使用氨丁三醇時，若劑量過大、注射過快可抑制呼吸，同時因生成碳酸氫鹽，經(jīng)腎排出可加重腎臟負擔，應加強觀察。2.改善病人通氣狀況善病人通氣狀況①解除呼吸道梗阻、調節(jié)呼吸機參數(shù)、協(xié)助醫(yī)師行氣管插管或氣管切開等；②低流量吸氧。高濃度吸氧可減弱呼吸中