十五種疫苗接種知情同意書

1、十五種疫苗接種知情同意書流感疫苗接種知情同意書流行性感冒（以下簡稱“流感”）由流感病毒引起，通過呼吸道傳播。其臨床特征為呼吸道癥狀較輕而發(fā)熱和乏力等中毒癥狀較重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異而引起流感反復(fù)流行和大流行。接種流感疫苗是預(yù)防流感的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】:由公司生產(chǎn)的流行性感冒裂解病毒疫苗。產(chǎn)品劑量包裝ml支（兒童劑型）、ml支（成人劑型）?！就扑]受種≥6月齡人群，特別是有發(fā)生流感并發(fā)癥危險的人群、容易感

2、染或發(fā)生流感暴發(fā)流行的人群和可能將流感傳播給高危人群的人群?！窘臃N原則】為了預(yù)防流感，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】6～35月齡人群接種2劑，間隔2～4周；≥36月齡人群接種1劑。由于流感病毒每年發(fā)生變異，當年生產(chǎn)的流感疫苗僅對當年預(yù)測流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接種?！窘臃N劑量】6～35月齡人群每劑接種0.25ml；≥36月齡人群每劑接

3、種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下或肌內(nèi)注射。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】對雞蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分過敏者；發(fā)熱或急性感染期暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥勘井a(chǎn)品僅適用于預(yù)防流感病毒引起的流行性感冒，對普通感冒無明顯效果；孕婦避免接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者

4、仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。受種者如果愿意接種，請?zhí)顚懯芊N者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如需保留知情同意

5、書，可向接種單位索要空白知情同意書。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應(yīng)理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)

6、容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：____________受種者監(jiān)護人簽名：_____；簽名日期：___年___月___日水痘疫苗（二類）接種知情同意書【疾病簡介】水痘和帶狀皰疹由水痘帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身出現(xiàn)水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘帶狀皰疹病毒

7、經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺神經(jīng)在相應(yīng)節(jié)段發(fā)生皰疹，伴劇烈疼痛。接種水痘疫苗是預(yù)防水痘和帶狀皰疹的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】由生物制品研究所生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml支?！就扑]受種者】未接種過水痘疫苗且未感染過水痘的≥1歲人群?！窘臃N原則】為了預(yù)防水痘，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】接種1劑。【接種劑量】每劑接種0.5ml

8、?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】對新霉素過敏者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥吭袐D避免接種，育齡婦女接種后三個月內(nèi)需避免懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個月內(nèi)不能接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，