附件2：廣東省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書

1、1廣東省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書受種者姓名： 受種者姓名： 性別： 性別： 出生日期： 出生日期： 年 月 日【疾病簡介】 【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。根據(jù)當(dāng)前新冠肺

2、炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。【疫苗作用】 【疫苗作用】接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病?！窘臃N禁忌】 【接種禁忌】疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說明書。通常接種疫苗的禁忌包括：（1）對疫苗或疫苗成分過敏者；（2）患急性疾病者；（3）處于慢性疾病的急性發(fā)作期者；（4）正在發(fā)熱者；（5）妊娠期婦女。【不良反應(yīng)】 【不良反應(yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫

3、脹、硬結(jié)和紅暈等，全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等?！咀⒁馐马?xiàng)】 【注意事項(xiàng)】接種后留觀 30 分鐘；如接種后出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并報(bào)告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產(chǎn)生 100%的保護(hù)效果。以上內(nèi)容可詳見疫苗說明書?！井惓７磻?yīng)補(bǔ)償】 【異常反應(yīng)補(bǔ)償】如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定，結(jié)論為異常反應(yīng)或不能排除，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。請您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀

4、況和是否有接種禁忌等情況 如實(shí)提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場留觀等注意事項(xiàng)，并如實(shí)提供健康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護(hù)人/受種者（簽名）： 日期： 年 月 日監(jiān)護(hù)人與受種者的關(guān)系：○母親 ○父親 ○其他(請注明)_______________醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）： 日期： 年 月 日

5、為了保證安全有效地接種，醫(yī)護(hù)人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議。 為了保證安全有效地接種，醫(yī)護(hù)人員將詢問以下健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議。2發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期 對疫苗或疫苗成分過敏，既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)未控制的癲癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病妊娠期婦女 嚴(yán)重慢性疾病* ○是 ○否○是 ○否○是 ○否○是 ○否○是 ○否* 號(hào)表示本疫苗接種慎用情況醫(yī)學(xué)建

6、議：您此次新型冠狀病毒滅活疫苗接種 醫(yī)學(xué)建議：您此次新型冠狀病毒滅活疫苗接種 ○建議接種 建議接種○推遲接種 推遲接種 ○不宜接 不宜接種醫(yī)護(hù)人員： 日期：______年____月____日聯(lián)系電話： 接種單位(蓋章)：本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學(xué)建議。 本人已接受健康詢問，同意醫(yī)學(xué)建議。受種者/監(jiān)護(hù)人：