安徽省手術(shù)部(室)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(試行)

1、安徽省手術(shù)部（室）醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（試行）（100分）項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法評(píng)分細(xì)則存在問(wèn)題及扣分1.醫(yī)院手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)具備與醫(yī)院等級(jí)、功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)施、儀器設(shè)備；宜臨近重癥醫(yī)學(xué)科、臨床手術(shù)科室、病理科、輸血科（血庫(kù)）、消毒供應(yīng)中心等部門(mén)。3現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合理扣1分。2.手術(shù)間數(shù)量和類(lèi)別應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)科室的床位數(shù)、手術(shù)量和手術(shù)類(lèi)別進(jìn)行設(shè)置，滿足醫(yī)院日常手術(shù)需要。31.現(xiàn)場(chǎng)查看2.查看資料一項(xiàng)不合理扣1分。一、基

2、本要求（10分）3.手術(shù)部（室）人員配置合理，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到與醫(yī)院級(jí)別相應(yīng)的職稱(chēng)；各級(jí)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)崗位培訓(xùn)并參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，掌握本專(zhuān)科相關(guān)知識(shí)和技能。4查看資料一項(xiàng)不符合要求扣1分。1.成立科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組，履行崗位職責(zé)，定期開(kāi)展科內(nèi)醫(yī)院感染防控知識(shí)、技能培訓(xùn)和質(zhì)量自查、考核與分析，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。41.現(xiàn)場(chǎng)查看2.現(xiàn)場(chǎng)考核一項(xiàng)不符合要求扣1分。二、組織制度（10分）2.根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度及操作規(guī)

3、程并落實(shí)，管理制度至少包括：手術(shù)部（室）醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、手衛(wèi)生管理制度（包含外科手衛(wèi)生管理制度），參觀與外來(lái)人員管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、手術(shù)部（室）消毒與隔離制度、手術(shù)室培訓(xùn)制度、手術(shù)室儀器設(shè)備管理制度；外來(lái)器械管理制度、特殊性感染手術(shù)管理制度、手術(shù)室日常清潔管理制度、手術(shù)室環(huán)境消毒效果監(jiān)測(cè)制度、潔凈手術(shù)室的日常維護(hù)管理制度、手術(shù)室無(wú)菌物品管理制度、一次性無(wú)菌物品及消毒藥械管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。61

4、.查看資料2.現(xiàn)場(chǎng)考核1.缺一項(xiàng)制度扣1分。2.制度不完善、缺乏針對(duì)性或更新不及時(shí)一項(xiàng)扣1分；3.制度未落實(shí)一項(xiàng)扣1分。1.普通手術(shù)室或潔凈手術(shù)室符合國(guó)家手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范要求，布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚、功能用房齊全、潔污分開(kāi)。3現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分。三、環(huán)境布局（15分）2.設(shè)普通手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每手術(shù)間設(shè)一張手術(shù)臺(tái)。隔離手術(shù)間應(yīng)靠近限制區(qū)入口處。負(fù)壓手術(shù)間應(yīng)設(shè)在限制區(qū)的一端，自成區(qū)域，并設(shè)緩沖間。3現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不合理

5、扣1分。1.制定醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃并實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理。31.現(xiàn)場(chǎng)查看2.現(xiàn)場(chǎng)考核1.未實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理不得分；2.1人回答不出扣1分。2.嚴(yán)格限制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室。患有急性上呼吸道傳染性疾病、皮膚癤腫、皮膚滲出性損傷等處于感染期的醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入手術(shù)部（室）的限制區(qū)。51.現(xiàn)場(chǎng)查看2.現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要求扣1分。3.工作人員進(jìn)入手術(shù)部（室），應(yīng)更換手術(shù)部（室）提供的專(zhuān)用洗手服、專(zhuān)用鞋、帽子、外科口罩等；參與手術(shù)人員更衣前應(yīng)摘除

6、耳環(huán)、戒指、手鐲等飾物，帽子口罩佩帶符合要求。5現(xiàn)場(chǎng)查看著裝不規(guī)范一人扣1分。4.手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門(mén)共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生低體溫等。51.現(xiàn)場(chǎng)查看2.查看資料患者皮膚準(zhǔn)備、血糖控制水平、使用抗菌藥物時(shí)間、術(shù)中保溫措施落實(shí)一處不符合扣1分。5.手術(shù)人員手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，傳遞無(wú)菌器械時(shí)應(yīng)避開(kāi)術(shù)在無(wú)菌區(qū)內(nèi)傳遞，禁止術(shù)者自

7、行拿取或從背后傳遞。5現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分。6.配備必要的防護(hù)用品，如防護(hù)眼鏡、面罩及全遮蓋式手術(shù)帽、防水手術(shù)衣等。工作人員在手術(shù)中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，并落實(shí)防護(hù)要求。3現(xiàn)場(chǎng)查看1.防護(hù)用品配置不全扣1分2.使用不正確扣1分7.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期體檢并進(jìn)行必要的免疫接種，熟知職業(yè)暴露處理流程，發(fā)生職業(yè)暴露及時(shí)報(bào)告處理并追蹤。2現(xiàn)場(chǎng)考核一項(xiàng)不符合要求扣1分。五、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（30分）8.嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定分類(lèi)、收集

8、和處置醫(yī)療廢物，并做好交接記錄。21.現(xiàn)場(chǎng)考核2.現(xiàn)場(chǎng)查看3.查看資料一項(xiàng)不符合要求扣1分。1.每季度對(duì)消毒劑、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格項(xiàng)及時(shí)查找原因直至監(jiān)測(cè)合格并有記錄。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境或醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)。3查看資料一項(xiàng)不符合要求扣1分。2.普通手術(shù)室每季度進(jìn)行空氣消毒效果微生物監(jiān)測(cè)；潔凈手術(shù)間按照GB503332013要求開(kāi)展監(jiān)測(cè)。3查看資料一項(xiàng)不