傳染性非典型肺炎培訓(xùn)

1、傳染性非典型肺炎,新疆自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸科楊曉紅,SARS Severe Acute Respiratory Syndromes,概 述,肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。,感染性肺炎病因分類,,引起肺炎的病原體較多，因此肺炎病原學(xué)診斷仍然存在不少困難，耗費(fèi)時(shí)間，且所費(fèi)代價(jià)很高。在

2、美國有約半數(shù)以上的臨床肺炎病例查不到病原體。,,細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，約占肺炎熱的80%。由于社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，雖然肺炎的發(fā)病率有一定下降，但其病原構(gòu)成正在發(fā)生變化，肺炎仍然是威脅當(dāng)今社會(huì)人群健康的重要疾病。我國肺炎在各種致死病因中占第5位，WHO統(tǒng)計(jì)全球人口死因，急性呼吸道感染高居第2位。,,典型肺炎（Typical pneumonia）主要為由細(xì)菌引起的大葉性肺炎或支氣管肺炎。 臨

3、床上曾使用“非典型肺炎”泛指細(xì)菌以外病原體所致肺炎，指一組具有類似肺炎臨床表現(xiàn)胸部X線特征和對(duì)抗生素治療有反應(yīng)的肺炎，,,非典型肺炎的病原體主要包括肺炎支原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱衣原體、軍團(tuán)菌和貝氏立克次體（引起Q熱肺炎）、病毒或其他不明原因引起肺炎的病原體。,,本所指的傳染性非典型肺炎（簡(jiǎn)稱為非典型肺炎，AP）是指2002年11月起，我國局部地區(qū)發(fā)生的、至今原因不明的、主要以近距離空氣飛沫和密切接觸傳播為主的呼吸道傳染病，臨床主要表現(xiàn)

4、為肺炎，在家庭和醫(yī)院有顯著的聚集現(xiàn)象。,,該類“非典型肺炎”與已知的由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌及常見的呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同，其傳染性強(qiáng)，病情較重、進(jìn)展快、危害大。目前已在世界近20個(gè)國家的地區(qū)出現(xiàn)類似的非典型肺為（WHO稱為Severe Acute Respiratory Syndromes，SARS，嚴(yán)重急性呼吸道綜合征）病例.,,傳染性非典型肺炎為一種傳染行強(qiáng)的呼吸系統(tǒng)疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為它是一種冠狀病毒

5、亞型變種引起，并將傳染性非典型肺炎稱為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（Severe Acute Respiratory Syndromes）SARS。,,,,SARS概念圖,,,,肺炎,非 典,SARS,,,1. 中國大陸非典型肺炎發(fā)病概況截止到2003年8月16日10時(shí)，我國內(nèi)地累計(jì)報(bào)告非典型肺炎臨床診斷病例5327例，治愈出院4959例，死亡349例（另有19例死于其它疾病，未列入非典病例死亡人數(shù)中）。全球累計(jì) 患病人數(shù)：8403 人

6、,死亡人數(shù)：775 人 .,,SARS,國內(nèi)外流行概況,,表1 中國大陸非典型肺炎報(bào)告發(fā)病死亡概況（2002年11月16日—2003年4月5日）,,截止到2003年4月5日，WHO網(wǎng)站公布：全球共有18個(gè)國家報(bào)告SARS病例2416例，死亡89例（見表2）,,,WHO關(guān)于SARS病例的定義與我國關(guān)于非典型肺炎病例的定義沒有原則性的差別，因此，WHO把中國報(bào)告的非典型肺炎數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在SARS累計(jì)報(bào)告病例數(shù)中。但到目前為止，尚沒有充分的實(shí)

7、驗(yàn)室證據(jù)表明我國的非典型肺炎與其他國家或地區(qū)的SARS是相同的病原體引起的，有可能是不同的病原體引起或者同一病原發(fā)生變異。,,流行病學(xué)三環(huán)節(jié),,傳染源 傳播途徑 易感人群,, 本病來源尚未明確。 (1)非典型肺炎患者 (2)病原攜帶者(隱性感染者) (3)其他傳染源,1.傳染源,,(1)非典型肺炎患者目前已知患者是本病的主要染源。感染非典型肺炎病原后，約經(jīng)過

8、1-12天(約4-5天)的潛伏期，出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，然后出咳嗽，多為干咳、少痰。傳染期：初步分析，咳嗽癥狀明顯期，患者的傳染性較強(qiáng)。 排毒量與排毒時(shí)間一般與病情輕重呈正比關(guān)系，特別是咳嗽癥狀明顯，行氣管插管術(shù)時(shí)噴出飛沫量多者，可能是最危險(xiǎn)的傳播者。,,(2)病原攜帶者(隱性感染者)共同暴露于傳染性非典型肺炎病例后，部分人不發(fā)病。理論上應(yīng)存在隱性感染，但隱性感染的比例尚不清楚。隱性感染者在非典型肺炎傳播中的流行病學(xué)有待進(jìn)一步研究。,,

9、(3)其他傳染源 流行病學(xué)調(diào)查初步顯示：廣東省部分城市的首發(fā)病例為廚師或市場(chǎng)采購人員，以及少數(shù)聚集性病例中的“首例”、一定數(shù)量的散發(fā)病例沒有同類病例密切接觸史，由此推測(cè)本病可能存在其他傳染來源，其中可能為動(dòng)物源性傳染病。但具體不詳。,2.傳播途徑,以近距離飛沫傳播為主，也存在通過接觸呼吸道分泌物傳播的途徑?？杀晃廴镜氖帧⑼婢叩冉?jīng)口鼻而傳播。密切接觸是指：治療或護(hù)理、探視病例；與病例共同生活；直接接觸病例的呼吸道物或體液。,醫(yī)院內(nèi)傳

10、播模式主要有：,①醫(yī)務(wù)人員通過直接醫(yī)療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時(shí)容易感染。② 通過探視、護(hù)理病人被感染。③因與非典型肺炎病人合住同一病房被感染。④個(gè)別醫(yī)護(hù)人員無明確接觸史而發(fā)病。,,傳播范圍與病房環(huán)境、醫(yī)療經(jīng)過、患者病情、暴露時(shí)間、醫(yī)護(hù)或探訪人員個(gè)人防護(hù)等因素關(guān)系密切。病房環(huán)境通風(fēng)不良、患者病情危重、經(jīng)過吸痰或氣管插管槍救、醫(yī)護(hù)或探訪人員個(gè)人防護(hù)不當(dāng)使感染危險(xiǎn)性增加。,3.易感人群,人群普遍易感。 醫(yī)護(hù)

11、人員在治療、護(hù)理非典型肺炎病例時(shí)，不得不近距離接觸，成為本病的高危人群。病例的密切接觸者也是本病的危險(xiǎn)人群。,臨床診治,臨床表現(xiàn),該病的潛伏期一般為2—12天，多數(shù)病人在4天左右發(fā)病。起病急，以發(fā)熱(體溫高于38℃)為首發(fā)癥狀，多為高熱，并持續(xù)1-2周以上，偶有畏寒；呼吸道癥狀體征不明顯，可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰，常無上呼吸道感染的卡他癥狀；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、腹瀉等。嚴(yán)重者了現(xiàn)呼吸加速，氣促，或

12、進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。肺部體征不明顯，部分病人可聞少許干、濕羅音，或有肺實(shí)變體征。,,注意： 有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是近期有手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人。,,廣東省96例非典型肺炎臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,1.外周血象：早期白細(xì)胞總數(shù)不升高，或降低，中性粒細(xì)胞可增多。晚期合并細(xì)菌性感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)可升高。部分病人血小板可減少。多數(shù)重癥病人白細(xì)胞總數(shù)減少，CD4淋巴細(xì)胞減少。,,2.血生化及電解質(zhì)：多數(shù)病人出

13、現(xiàn)肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)升高。少數(shù)病人血清白蛋白降低。腎功能及血清電解質(zhì)大都正常。,,3.血?dú)夥治觯翰糠植∪顺霈F(xiàn)低氧血癥和呼吸性堿中毒改變，重者出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭。4.細(xì)菌培養(yǎng)：繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰及血培養(yǎng)可陽性。5.病原學(xué)和血清學(xué)檢查：采集病人咽拭子及雙份血清送省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)、血清學(xué)檢查。,病理,非典型肺炎死亡病例可見肺實(shí)變、淤血、充血、片狀及灶性出血；支氣管、細(xì)支氣管

14、炎癥改變，氣管上皮損傷、壞死、脫落、管腔內(nèi)可見壞死物、脫落上皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞；彌漫性全小葉性、間質(zhì)性肺炎，透明膜形成，肺泡腔及間隔散在或小灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；間質(zhì)可見單核、多核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。,胸部X線或CT檢查,胸部X線或CT檢查肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢。病人肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1-2天后應(yīng)予復(fù)查。

15、,診斷及鑒別診斷,,根據(jù)病例的流行病學(xué)資料、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進(jìn)行臨床診斷，,1.流行病學(xué)史,1.1與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)儆谑軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或者有明確的傳染給他人的證據(jù)。1.2發(fā)病前2周曾到過或居住于報(bào)告有非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。,2.癥狀與體征,有發(fā)熱(＞38℃)和下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上咳嗽、呼吸加速、氣促、呼吸窘迫綜合征、肺部羅音、肺實(shí)變體征。,3.實(shí)驗(yàn)室檢查,早期血WBC

16、計(jì)數(shù)不升高，或降低。,4.肺部影像學(xué)檢查,肺部不同程度的片狀、班片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變,5.抗菌藥物治療無明顯效果。,,病例分類疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.1＋2＋3或1.2＋2＋4或2+3+4條。臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)：1.1＋2＋4條及以上，或1.2＋2＋4＋5條，1.2+2+3+4條。醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.2+2+3條。確診病例：臨床診斷病例＋病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù),,符合醫(yī)學(xué)觀察標(biāo)準(zhǔn)的病人，如條件允許應(yīng)在指定地點(diǎn)接受隔離觀察；也

17、可允許在家中隔離觀察。在家中隔離觀察時(shí)應(yīng)注意通風(fēng)，避免與家人的密切接觸，并由疾控部門進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，每天測(cè)體溫。觀察中病人病情符合疑似或臨床診斷病例標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要立即由專門的交通工具轉(zhuǎn)往集中收治傳染性非典型肺炎和疑似病人的醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。,,備注：a 密切接觸是指治療護(hù)理或探視非典型肺炎病例，與病例曾居住在一起(包括住院)或直接接觸過病例的呼吸道物和體液。b 非典型肺炎流行區(qū)是指有原發(fā)非典型肺炎病例并造成傳播的地區(qū)，不包括已明確為輸入性病

18、例并由該輸入性病例造成一定傳播的地區(qū)。c 病人可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、全身酸痛、乏力、胸 、腹瀉。,鑒別診斷,在臨床隨訪過程中，注意排除上感、流感、細(xì)菌性或真菌性肺炎、愛滋病合并肺部感染、軍團(tuán)病、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的肺部疾患。,非典型肺炎重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中1條可診斷為非典型肺炎的重癥病例：1.多葉病變且病變范圍超過1/

19、3或X線胸片48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞30次/分；3.低氧血癥，吸氧3-5升/分條件下，經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)＜93%，動(dòng)脈血氧分壓＜70mmHg；或已可診為ALI或ARDS。4.出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合癥(MODS)5.具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或合并其他感染或年齡》50歲。,非典型肺炎推薦的治療方案,監(jiān)測(cè)病情變化。多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期，必須密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體溫、呼吸頻

20、率、SpO2或PO2、血?dú)狻⒀?、胸片（早期?fù)查間隔時(shí)間不超過2-3天），心、肝、腎功能等。,非典型肺炎推薦的治療方案,1.一般性治療：臥床休息，避免用力勞累和劇烈咳嗽。(復(fù)方桔梗片、可待因)2.對(duì)癥治療：為本病重要治療手段。(1)發(fā)熱超過38.5℃者，全身酸痛明顯者可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理溫措施。(2)咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰等。,,(3)有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理，(4)氣促明顯、

21、輕度低氧血癥者應(yīng)及早給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。(5)腹瀉病人注意補(bǔ)液及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。(6)白細(xì)胞減少明顯做相應(yīng)處理。,,3.預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染：根據(jù)臨床情況可使用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類及其他。,,4.抗病毒治療利巴韋林：負(fù)荷量為2g靜脈注射，然后1g每6小時(shí)1次，連續(xù)4 天；再用0.5g每8小時(shí)1次，連續(xù)6天。根據(jù)病人情況亦可采用口服治療。亦可選用干擾素，300萬U，連用5-10天。 還有專家認(rèn)為，利巴韋林對(duì)SARS患者體

22、內(nèi)的冠狀病毒可能需要研究證實(shí)。,,目前認(rèn)為的禁忌證主要有：血紅蛋白病、孕婦及其丈夫、哺乳婦女；利巴韋林過敏者?！?. 其主要副作用：　　a 溶血性貧血（一般發(fā)生在治療的前2周內(nèi)出現(xiàn)）。　　b 可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈性疾病惡化，對(duì)合并冠狀動(dòng)脈疾病患者，使用利巴韋林時(shí)最好請(qǐng)心臟科專家會(huì)診。　　c 肺炎、血清膽紅素、白蛋白、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高?！　 精神失常：包括失眠、抑郁或興奮（有報(bào)導(dǎo)同時(shí)使用利巴韋林和干擾素的患者中

23、，有出現(xiàn)自殺行為者）?！　 皮疹　　f 動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)有致畸和突變作用?！　 霧化吸入利巴韋林會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣和結(jié)膜炎，但停藥后數(shù)小時(shí)通常就消失。,5.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素明確的兩面性，使它在臨床使用中成為一把雙刃劍 .已有病例顯示由于過早使用激素導(dǎo)致肺內(nèi)病灶延遲出現(xiàn)，而延遲出現(xiàn)的病例中又有相當(dāng)數(shù)量的病例表現(xiàn)為重癥；,,最新糖皮質(zhì)激素使用專家意見是：1、對(duì)疑似診斷者不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。2、對(duì)非重癥SARS病例，不建議

24、使用糖皮質(zhì)激素。3、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指征主要為：① 有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱3日不退；② 48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超過50%；③ 急性肺損傷（ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。4、應(yīng)特別注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，如消化道出血、高血糖、高血壓、繼發(fā)性細(xì)菌或真菌感染、結(jié)核感染加重、精神癥狀，等。5、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)間不宜過長(zhǎng)。6、兒童慎用糖皮質(zhì)激素。,,6.免疫治療重癥病人可使用自己康復(fù)非典型肺炎病人的血清進(jìn)行治療；亦

25、可使用免疫增強(qiáng)藥物如胸腺肽和免疫球蛋白治療。7.中藥輔助治療治則為：溫病、衛(wèi)、氣、營(yíng)、血和三焦辨證論治。,,8.密切觀察病情變化(多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期)。定期復(fù)查胸片(早期復(fù)查間隔時(shí)間不超過3天)、心、肝、腎功能等。每天測(cè)SpO2。,,9.重癥病人的處理：(1)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(2)使用無創(chuàng)正壓通氣，模式可用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的方法，常用的壓力水平為4-10cmH2O；或用壓力支持通氣(PSV)＋呼吸末正壓

26、通氣(PEEP)，PEEP一般4-10cmH2O,PS一般10-20cmH2O；應(yīng)持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時(shí)間)，暫停時(shí)間不超過30分鐘，直到病情緩解。,,(3)對(duì)使用無創(chuàng)通氣治療后氧合改善不滿意，PaO2＜60mmHg，或不能耐受無創(chuàng)正壓通氣治療者，應(yīng)該及時(shí)考慮進(jìn)行有創(chuàng)的正壓通氣治療。PEEP一般10-15cmH2O，并采用容許性高碳酸血癥策略。 (4)對(duì)出現(xiàn)體克或MODS，應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)的處理。,預(yù)后,本病預(yù)后較好，絕大多數(shù)病人能治愈，

27、病死率約3.5%左右。,預(yù)防,及早發(fā)現(xiàn)和隔離、治療患者。醫(yī)務(wù)人員尤應(yīng)注重自身治療，檢查病人時(shí)應(yīng)戴12層紗布口罩，穿隔離衣，戴手套。搶救病人時(shí)戴防護(hù)眼鏡。病房注意通風(fēng)，每日用過氧乙酸噴霧消毒，對(duì)病人物要用含氯消毒劑處理。,出院參考標(biāo)準(zhǔn),患者住院治療后，同時(shí)具備下列3個(gè)條件可以考慮出院：1.體溫正常7天以上；2.呼吸系統(tǒng)癥明顯改善；3.胸部X線顯示陰影有明顯吸收。,WHO關(guān)于SARS監(jiān)測(cè)的病例定義(2003年4月1日修訂),1.疑似

28、病例定義,任何人2002年11月1日以來，表現(xiàn)有以下病史：發(fā)熱(＞38℃)和咳嗽或呼吸困難癥狀出現(xiàn)10天前有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)流行病學(xué)暴露史與疑似或可能SARS病例有密切接觸到過有SARS地方性傳播地區(qū)(見表1)旅行史有SARS地方性傳播地區(qū)的居民,有SARS地方性傳播的地區(qū) 國家 地區(qū)加拿大 多倫多 溫哥華 中國 廣東