非典型性心梗

1、2/27/2024,非典型性心梗讓你防不勝防,,2/27/2024,學(xué)習(xí)目的,識(shí)別不典型心肌梗死了解心梗時(shí)心電圖/心肌壞死物的動(dòng)態(tài)演變,2/27/2024,,心肌梗死,定義：由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死,臨床特點(diǎn)：持續(xù)劇烈胸痛血清心肌酶升高心電圖系列演變。常伴有心律失常;心力衰竭;休克甚至猝死,2/27/2024,非典型性心梗,以上所說(shuō)的是心梗的典型表現(xiàn)，實(shí)際是，并非所有的心梗表現(xiàn)都如

2、此典型。臨床上最讓人防不勝防的往往是無(wú)典型臨床表現(xiàn)即非典型性心梗。由于非典型性心梗表現(xiàn)多樣，從而容易造成誤診、漏診，給我們的觀察判斷帶來(lái)一定的影響，所以要引起我們的高度重視。,2/27/2024,非典型性心梗都有哪些表現(xiàn)呢？,2/27/2024,對(duì)于缺乏典型癥狀的心?；颊撸覀兌紤?yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)心電圖改變和血清酶學(xué)檢查來(lái)判斷。,2/27/2024,心電圖是診斷心梗的最簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的手段，然而不能因?yàn)椤耙淮蔚恼Ｐ碾妶D”排除心肌梗死的

3、可能性，有的患者發(fā)病初期心電圖正常，但再過(guò)一段時(shí)間，30分鐘，或者幾個(gè)小時(shí)后，就會(huì)出現(xiàn)典型的心電圖改變，所以我們應(yīng)建議醫(yī)生動(dòng)態(tài)觀察患者的心電圖，引起我們的高度警惕。,2/27/2024,病案分享,病例2，女，80歲，以“上腹部疼痛8h”為主訴入院。8 h前患者不明原因出現(xiàn)上腹部疼痛，無(wú)腹瀉、嘔吐，既往有 冠心病史30余年，間斷復(fù)發(fā)，經(jīng)治療后均有好轉(zhuǎn)；有高血 壓病史10年，間斷服用卡托普利、利血平等藥物治療，血壓控制不理想。查體：T

4、 36．6℃，P 72次／min， R 20次／min，BP 130／60 mm Hg，心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫， 心界向左下擴(kuò)大，心率72次／分，律齊，心音有力， 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：廣泛前壁心肌呈缺血型改變。初步診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)；(2)原發(fā)性高血壓病3級(jí)，高危。人院后給予擴(kuò)管、 抗凝、改善心肌供血、癥支持治療3 d后，患者上腹部疼痛 緩解。,2/27/2024,病例分享,患者

5、 田中英 女 60歲 因在外院門診行輸液后（具體藥物不詳）出現(xiàn)不適，于2012年11月3日13:45以輸液反應(yīng)收入觀察室，入觀察室后行5%GS250ml＋地米10mg靜滴，患者癥狀稍緩解，15:35患者訴心中不適，劍突下疼痛向背部放射痛，面色差BP170/90mmHg P64次/分，行血生化檢查肌鈣蛋白大于2，心電圖檢查示心肌梗死。,2/27/2024,病例分享,病例3，男，65歲，以“持續(xù)性劍突下疼痛4 d余”為主 訴入

6、院。4 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劍突下疼痛，呈持續(xù)性 悶痛，疼痛無(wú)放射，遂來(lái)本院就診，按“胃炎”給予治療4 d， 上腹痛不緩解，為求進(jìn)一步治 門診以“腹痛待查”為診斷 收住人院。人院查體：T 37-7 oC，P 84次／min，R 22次／min， BP 140／90 mm Hg，神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及 少許濕性噦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心率84次／rain，律齊，心 音低頓，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，上腹部及

7、劍 突下輕度壓痛，無(wú)反跳痛。心電圖示：II III avF ST段壓低 0．05 mV，胃鏡示：(1)食管正常；(2)慢性紅斑性胃竇炎伴 膽汁返流。入院診斷：腹痛待查，(1)慢性紅斑性胃竇炎；(2) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；(3)其他。人院后治療上給予抗 凝、擴(kuò)冠對(duì)癥支持治療2 d后，劍突下疼痛完全緩解。,2/27/2024,無(wú)痛,沒(méi)有類似心絞痛癥狀的心肌梗死稱為“無(wú)痛性心肌梗死”多在老年患者中見(jiàn)到。發(fā)病后無(wú)明顯的胸痛表現(xiàn)，僅

8、表現(xiàn)為面色蒼白，神智淡漠，食欲減退或惡心嘔吐血壓下降。,2/27/2024,腹痛經(jīng)治療后無(wú)緩解,也多見(jiàn)于老年人，患者感覺(jué)上腹不適，惡心嘔吐，反酸燒心等，如果這種情況的出現(xiàn)與勞累情緒變化有關(guān)系，而與進(jìn)食沒(méi)有關(guān)系，且平時(shí)沒(méi)有真正的胃病史，這時(shí)我們應(yīng)注意有心梗的可能了。,2/27/2024,肩痛并服用止痛藥無(wú)效,由于肩部，胸骨部及左小指的疼痛都是經(jīng)過(guò)1~5胸椎前的交感神經(jīng)結(jié)和脊髓神經(jīng)傳入大腦的，所以大腦感覺(jué)中樞有時(shí)候分不清疼痛到底來(lái)自心臟或別

9、的地方，一般心梗病人除肩痛外還會(huì)伴有心前區(qū)的不適，另外，冠心病發(fā)作時(shí)疼痛的時(shí)間不長(zhǎng)，在休息或者服用硝酸甘油后緩解，也沒(méi)有活動(dòng)受限，而肩周炎歷時(shí)比較長(zhǎng)，活動(dòng)受限。,2/27/2024,頭痛,腦組織對(duì)缺血缺氧及為敏感，當(dāng)患者發(fā)生心梗時(shí)腦組織嚴(yán)重缺血缺氧導(dǎo)致頭痛，在臨床上并不少見(jiàn)，所以當(dāng)患者特別是中老年出現(xiàn)頭痛時(shí)，且與勞累有關(guān)時(shí)，我們都應(yīng)想到心梗。,2/27/2024,氣短咳嗽,如果平時(shí)有高血壓心臟病的患者突然出現(xiàn)心慌胸悶氣短，咳嗽咳痰，不能

10、平臥的情況，我們也應(yīng)考慮到心梗的可能。,2/27/2024,腦血管病,患者也可以表現(xiàn)我突發(fā)頭暈，四肢抽搐，口吐白沫，神志不清等類似腦血管病的癥狀，也可能是心梗的不典型表現(xiàn)。,2/27/2024,其他病癥的表現(xiàn),患者也可能自訴有“咽喉痛”“鼻痛”“牙痛”“頸痛”等等癥狀時(shí)，而且在疼痛部位找不到病灶時(shí)，都應(yīng)想到是否與心臟有關(guān)。,2/27/2024,心肌梗塞心電圖的識(shí)別,特征性改變：在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。在面向壞死區(qū)周

11、圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型。在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波倒置。心內(nèi)膜下心肌梗塞無(wú)病理性Q波。,2/27/2024,心肌梗塞心電圖的識(shí)別,動(dòng)態(tài)性改變：超急性期：發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波。急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。,2/27/2024,心肌梗塞心電圖的識(shí)別,動(dòng)態(tài)

12、性改變：亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩；謴?fù)期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對(duì)稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。,2/27/2024,急性前壁心肌梗死心電圖（超急性期),,2/27/2024,急性下壁心肌梗死心電圖演變 （ST：Ⅱ.Ⅲ.avF升高，異常Q波）,,2/27/2024,急性下壁心肌梗死,,2/27/2024,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查：24-48小時(shí)后常見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)

13、增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或者消失，c反應(yīng)蛋白增高可持續(xù)1-3周。血心肌壞死標(biāo)記物增高：a 肌紅蛋白在起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常。b 肌鈣蛋白I或者T在起病3-4小時(shí)后升高，I11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天恢復(fù)正常。上述指標(biāo)是心肌梗死診斷的最具敏感性和特異性的生化指標(biāo)。c 肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確反映心肌梗

14、死的范圍。血清心肌酶測(cè)定：其中血清肌酸（CK）可在起病后6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-12小時(shí)內(nèi)升高，24-48達(dá)高峰，3-6天恢復(fù)正常；乳酸脫氫酶（LDH）起病8-10小時(shí)后升高，2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。,2/27/2024,突然發(fā)生劇烈疼痛，不管在任何部位，我們都應(yīng)考慮是否與心臟有關(guān)。疼痛部位沒(méi)有病灶時(shí)，我們也應(yīng)考慮是否與心臟有關(guān)。伴胸悶，心慌，氣促，惡心，嘔