冠狀動(dòng)脈和其他血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病的二級預(yù)防

1、冠狀動(dòng)脈和其他血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病的二級預(yù)防,袁祖貽西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,冠心病的一級預(yù)防和二級預(yù)防,一級預(yù)防：對于尚未發(fā)生冠心病的人群，采取防治性措施以預(yù)防冠心病的發(fā)生。目的在于降低冠心病的患病率。,二級預(yù)防：通過藥物或非藥物措施以預(yù)防病情復(fù)發(fā)或加重，防止急性冠脈事件發(fā)生，延長存活時(shí)間，減少并發(fā)癥，降低死亡率。,規(guī)范的預(yù)防行為是患者充分獲益的基本前提,ACC/AHA 二級預(yù)防相關(guān)指南的演變,Circulation. 

2、;2011 Nov 29;124(22):2458-73,,2011冠狀動(dòng)脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病二級預(yù)防指南,二級預(yù)防,傳統(tǒng)項(xiàng)目,新增項(xiàng)目,吸煙血壓控制血脂管理體力活動(dòng)體重控制2型糖尿病管理抗血小板/抗凝藥物RAAS系統(tǒng)阻斷劑β受體阻滯劑流感疫苗,抑郁心臟康復(fù),Circulation. 2011 Nov 29;124(22):2458-73,吸 煙,目標(biāo)：完全戒煙，不暴露于吸

3、煙環(huán)境,1、每次門診隨訪都應(yīng)詢問患者的吸煙狀況。 2、每個(gè)吸煙者在隨訪時(shí)都應(yīng)被建議戒煙。 3、每次隨訪時(shí)都應(yīng)評估吸煙者的戒煙意愿。 4、應(yīng)給予患者咨詢輔導(dǎo)并幫助制定包括藥物治療和（或）安排參加戒煙項(xiàng)目的戒煙計(jì)劃。 5、安排定期隨訪。 6、所有患者在每次門診時(shí)都應(yīng)被建議避免暴露于工作場所、家庭和公共環(huán)境的吸煙環(huán)境。,建 議,血 壓 控 制,目標(biāo)：＜140/90 mmHg,JNC8指南更新！,1、建議患者改善生

4、活方式：控制體重、增加體力活動(dòng)、適量飲酒、限鹽，并強(qiáng)調(diào)增加新鮮水果、蔬菜和低脂奶制品的攝入?！?、血壓≥140/90 mmHg的患者應(yīng)在耐受的情況下接受降壓藥物治療，以β受體阻滯劑和（或）ACEI作為起始藥物，為達(dá)到血壓控制目標(biāo)可在需要時(shí)加用其他藥物。,建 議,附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）,JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.,附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）-

5、1,JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.,附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）-2,JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.,附：2014年美國成人高血壓指南（JNC8）-3,JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.,血 脂 管 理,目標(biāo)：使用他汀藥物治療，達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜100mg/dl；極高?；颊?LDL

6、-C＜70mg/dl；若甘油三酯≥200mg/dl，非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C?）應(yīng)<130mg/dl；極高?；颊?lt;100 mg/dl,1、所有患者均應(yīng)化驗(yàn)血脂?！?、所有患者調(diào)整生活方式包括日常體力活動(dòng)和體重控制?！?、針對患者的飲食治療應(yīng)包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入?！?、除了改善治療性生活方式，應(yīng)在沒有禁忌證或無報(bào)告不良反應(yīng)時(shí)給予他汀藥物治療?！?、應(yīng)使用足量他汀藥物將LDL-C降

7、至＜100mg/dl，并且LDL-C至少降低30％。(高?；颊?18/50)　6、甘油三酯>500mg/dl的患者應(yīng)在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合貝特類藥物以預(yù)防急性胰腺炎。,建 議,附：治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南,爭議！,J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.,附：治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南,J

8、 Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.,體 力 活 動(dòng),目標(biāo)：每周7天（最少5天），每次至少30分鐘,1、對于所有患者，醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行30～60分鐘的中等強(qiáng)度有氧鍛煉，如每周至少5天、最好7天的快走，輔以日常生活活動(dòng)（如工作休息期間的散步、園藝、家務(wù)），以改善心肺適應(yīng)性并使患者避免成為最不健康、不活躍的高危人群（底層的20％人群）?！?、對于所有患者，進(jìn)行體力活動(dòng)史和（或

9、）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評估以指導(dǎo)診斷和用藥?！?、醫(yī)生應(yīng)建議患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀的報(bào)告及評估。,建 議,體 重 控 制,目標(biāo)： 體質(zhì)指數(shù)(BMI)：18.5~24.9 kg/ m2；　　 腰圍：女性＜35 英寸（＜89 cm）， 男性＜40 英寸（＜102 cm）,1、應(yīng)當(dāng)在每次隨訪時(shí)測量體質(zhì)指數(shù)和（或）腰圍， 醫(yī)生應(yīng)該一直鼓勵(lì)患者通過

10、均衡恰當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、規(guī)律鍛煉、能量攝入和正規(guī)的行為計(jì)劃來控制或減輕體重，從而保持或達(dá)到18.5～24.9kg/m2的體質(zhì)指數(shù)?！?、如果女性腰圍（髂嵴水平測量）≥35英寸（≥89cm）、男性≥40 英寸（≥102cm），治療性生活方式干預(yù)應(yīng)當(dāng)予以強(qiáng)化并著重于體重管理。　3、減重治療的初始目標(biāo)是將體重減輕基線的5％～10％。如果成功并且指征允許的話可以進(jìn)行進(jìn)一步減重嘗試。,建 議,2 型 糖 尿 病 管 理,目標(biāo)：根據(jù)患者發(fā)

11、生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)確定個(gè)體化的干預(yù)強(qiáng)度，把二甲雙胍作為無禁忌證患者的一線藥物,1、糖尿病護(hù)理應(yīng)當(dāng)與患者的初級保健醫(yī)生和（或）內(nèi)分泌醫(yī)生協(xié)調(diào)?！?、所有糖尿病患者都推薦生活方式的改善，包括日常體力活動(dòng)、體重管理、血壓控制和血脂管理。,建 議,附：ADA/EASD 2012 糖尿病指南,Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,附：ADA/EASD 2012 糖尿病指南,Diabetes Care. 201

12、2 Jun;35(6):1364-79.,藥 物,抗血小板/抗凝藥：阿司匹林/氯吡格雷/血小板P2Y12受體拮抗劑/華法令等,1、如無禁忌證，所有冠狀動(dòng)脈疾病患者均應(yīng)推薦使用阿司匹林75~162 mg/d。不能耐受或?qū)Π⑺酒チ诌^敏的患者可以使用氯吡格雷75 mg/d作為替代選擇　2、ACS或PCI植入支架的患者是阿司匹林合用血小板P2Y12受體拮抗劑的適應(yīng)證?！?、對于行冠脈旁路移植術(shù)的患者，應(yīng)在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開始阿司匹林治

13、療以減少隱靜脈移植物閉合幾率?！?、有顱外頸動(dòng)脈或脊椎動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)開始并堅(jiān)持使用阿司匹林單藥、氯吡格雷單藥或阿司匹林加緩釋雙嘧達(dá)莫治療?！?、對于有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化性下肢外周動(dòng)脈疾病患者，應(yīng)開始并堅(jiān)持使用阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板治療?！?、推薦動(dòng)脈粥樣硬化患者抗血小板治療優(yōu)先于華法林或其他維生素K拮抗劑抗凝治療?！∪绻袕?qiáng)制性抗凝治療適應(yīng)證，如房顫、心臟瓣膜置換術(shù)后、左心室血栓或伴發(fā)靜脈血栓栓塞

14、性疾病，應(yīng)在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用華法林?！∪A法林聯(lián)用阿司匹林和（或）氯吡格雷與升高的出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，應(yīng)密切監(jiān)測。,建 議,藥 物,RAAS系統(tǒng)拮抗劑： ACEI/ARB/醛固酮拮抗劑,1、對于所有左室射血分?jǐn)?shù)≤40％且伴有高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者，如無禁忌證，應(yīng)當(dāng)開始并無限期的堅(jiān)持使用ACEI藥物治療?！?、心力衰竭患者或左室射血分?jǐn)?shù)≤40％的心肌梗死患者且不能耐受ACEI的患者推薦使用ARB。 3、對于已經(jīng)接受治療

15、劑量的ACEI和β受體阻滯劑患者，左室射血分?jǐn)?shù)≤40％，并伴發(fā)糖尿病或心力衰竭，發(fā)生心肌梗死后無顯著腎功能不全或高鉀血癥者推薦使用醛固酮拮抗劑。,建 議,藥 物,β受體阻滯劑：卡維地洛/美托洛爾/比索洛爾,1、所有左室收縮功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)≤40％）伴心力衰竭或既往心肌梗死患者，如無禁忌證，均應(yīng)使用β受體阻滯劑（限于卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽或比索洛爾，均已被證實(shí)可降低死亡率）。   2、發(fā)生過心肌梗

16、死或ACS但左室功能正常的患者，應(yīng)開始并堅(jiān)持使用β受體阻滯劑治療至少3年。,建 議,流 感 疫 苗,建議心血管疾病患者每年接種流感疫苗,抑 郁,近期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或發(fā)生心肌梗死的患者，應(yīng)篩查是否存在抑郁,1. 所有符合條件的ACS患者或剛行CABG或PCI的患者應(yīng)在門診或出院前接受綜合的心臟康復(fù)項(xiàng)目；2、在過去一年確診為ACS、接受CABG 或PCI、慢性心絞痛和（或）外周動(dòng)脈疾病患者應(yīng)接受綜合的門診心臟康復(fù)項(xiàng)目。3、對于穩(wěn)定

17、的心力衰竭患者，選擇以鍛煉為基礎(chǔ)的綜合心臟康復(fù)項(xiàng)目是安全有效的。,心 臟 康 復(fù),A：阿司匹林(Aspirin)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)B：β-受體阻滯劑(Betablocker)和控制血壓(Blood Pressure)；C：降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(Cigarettes)；D：控制飲食(Diet)和治療糖尿病(Diabetes)；E．教育(Education)和體育鍛煉(Exercise)。,