雙絨毛膜雙胎一個胎盤

1、復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院,李桂英,多胎妊娠(multiple pregnancy),定義,一次妊娠宮腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上胎兒時稱為多胎妊娠(multiple pregnancy)，其中以雙胎妊娠最多見 。,分類及發(fā)生率,（一）單卵雙胎 monozygotic twins 由一個受精卵分裂形成的雙胎。 約占雙胎妊娠的30％。 遺傳基因相同：性別、血型及其他表型完全相同。 發(fā)生率在全世界各地相仿，約為每250次

2、分娩中發(fā)生1例。 形成原因不明。,,受精后3d內(nèi)雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎,單卵雙胎的類型,受精后4-8d雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎,受精后9-13d單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎,受精13d后聯(lián)體雙胎,（二）雙卵雙胎 dizygotic twins 　由兩個卵子分別受精形成的雙胎。　約占雙胎妊娠的70％。,雙卵雙胎的胎盤胎膜示意圖,雙卵雙胎特點：遺傳基因不完全相同：性別、血型相同或不同，其他表型不同。發(fā)生率受下列因素影

3、響： 種族,表1 幾個國家的雙胎妊娠發(fā)生率（‰）,遺傳：　　　母親為雙卵雙胎者，其子代雙卵雙胎 發(fā)生率1/58,　　　父親為雙卵雙胎者，其子代雙卵雙胎 發(fā)生率1/116。,,年齡與產(chǎn)次：　　　小于20歲的初孕婦雙胎發(fā)生率為35～40歲有四個以上孩子的經(jīng)產(chǎn)婦的1/3?！　　〉谝淮稳焉镫p胎發(fā)生率1.3% ,第四次妊娠為2.7%，≥6次妊娠者雙胎發(fā)生率6.6％.,,營養(yǎng)：　　　身材高大者比矮小者雙胎發(fā)生率高25％～3

4、0％；　　　第二次世界大戰(zhàn)期間，歐洲廣泛的營養(yǎng)不良，雙卵雙胎的發(fā)生率顯著下降?！　　?994年有學(xué)者報道圍孕期補充葉酸者多胎發(fā)生率增加。輔助生育技術(shù),雙胎的鑒別,單卵雙胎的并發(fā)癥明顯高于雙卵雙胎，鑒別雙胎的類型，有利于孕期及分娩期提高對并發(fā)癥的警惕，便于早期診斷。從遠(yuǎn)期考慮，有利于必要時單卵雙胎之間器官移植。,B超診斷雙胎妊娠絨毛膜性的步驟（孕16周前）孕7～8周：兩個孕囊內(nèi)各有一胚芽——雙絨毛膜雙胎孕8周以上：兩個胎盤—

5、—雙絨毛膜雙胎 一個胎盤——異性為雙絨毛膜雙胎 ——同性別 羊膜囊間隔厚度＜2 mm，雙羊膜單絨毛膜雙胎 羊膜囊間隔厚度＞2 mm，雙羊膜雙絨毛膜雙胎 雙胎峰:兩個胎盤融合處形成的三角形（人字形）結(jié)構(gòu)——雙羊膜雙絨毛膜雙胎,孕期鑒別雙胎類型,產(chǎn)后鑒別雙胎類型,性別不同——雙卵雙胎單羊膜囊雙胎或羊膜囊間隔僅為兩層羊膜無絨毛膜——單卵雙胎羊膜囊間隔有羊膜及絨毛膜，性別相同者——

6、不能區(qū)分雙胎類型，需要新生兒及以后查血型、指紋、基因等,診斷,病史臨床表現(xiàn)產(chǎn)科檢查輔助檢查,1病史及臨床表現(xiàn) 家族史，孕前用促排卵藥，輔 助生育技術(shù)。 早孕反應(yīng)較重， 中期妊娠后腹部增大快，體重增加過多，胎動頻繁。,,2．  產(chǎn)科檢查 　　子宮比孕周大；但胎頭較小，與子宮大小不成比例；　　孕中晚期腹部觸及多個小肢體，或三個以上胎極　　在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心

7、音，同時計數(shù)1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無音區(qū).,3．  輔助檢查 B超檢查： 孕6-7周:兩個妊娠囊 孕9周:兩個原始心管搏動 孕13周后:兩個胎頭光環(huán)及各自擁有的脊柱，軀干，肢體等?！?B超鑒別雙胎類型,,并發(fā)癥,孕婦并發(fā)癥圍生兒并發(fā)癥,雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome）,概念：TTTS 是單絨毛膜雙胎妊娠的并發(fā)癥。通過胎盤間的動－靜脈吻

8、合支，血液從動脈向靜脈單向分流，使一個胎兒成為供血兒，發(fā)生貧血、生長遲緩；另一個胎兒成為受血兒，發(fā)生生長過快，心力衰竭。最終2個胎兒均可死亡。,TTTS產(chǎn)前診斷,性別相同單絨毛膜胎盤有血管吻合支體重相差≥20％大胎兒羊水過多；小胎兒羊水過少，或固定胎（stuck twin）血色素相差＞5g/dLBruner and Rosemond, 1993,TTTS的分級I 羊水過多/羊水過少，供血胎膀胱可見，II 供血胎膀胱

9、不可見，III 供血胎膀胱不可見，且任何一個胎兒出現(xiàn)異常多普勒血流（臍動脈舒張末期峰缺如或逆向，靜脈導(dǎo)管逆流或臍靜脈搏動）IV 出現(xiàn)胎兒水腫V 胎兒死亡（一個或兩個）,TTTS產(chǎn)后診斷 產(chǎn)后檢查胎盤及羊膜囊間隔確定為單絨毛膜妊娠雙胎體重相差≥20％血色素相差＞5g/dL雙胎之小胎兒貧血,TTTS處理,中期妊娠:治療 TTTS 最常用的 3 種治療方法是:羊膜腔穿刺放羊水,減少羊水; 胎兒鏡下激光凝固吻合血

10、管法;羊膜中隔穿孔術(shù)。晚期妊娠：終止妊娠。,,,臍帶纏繞,,,,無心畸形,聯(lián)體雙胎（conjoined twins） 兩個胎兒局部聯(lián)接 若聯(lián)胎一大一小，小者為寄生胎。,胸腹聯(lián)胎,臀聯(lián)胎,頭聯(lián)胎,寄生胎,雙胎胎頭交鎖,雙胎胎頭碰撞 兩個胎兒均為頭先露，同時入盆。,處理,妊娠期處理：增加營養(yǎng)：注意休息：增加每日臥床休息時間，減少活動量，以減少早產(chǎn)和妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。定期產(chǎn)前檢查：及早發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥如貧血、妊娠期

11、高血壓疾病和ICP等，及時治療。監(jiān)護(hù)胎兒生長發(fā)育情況和胎兒宮內(nèi)安危。,終止妊娠指征合并急性羊水過多，有壓迫癥狀胎兒畸形孕婦患嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥預(yù)產(chǎn)期已到未臨產(chǎn)，胎盤功能減退者,分娩期處理：1.分娩前確定胎位，如第一胎為頭位，且只 有一胎胎頭入盆，則可經(jīng)陰道分娩。如第 一胎為臀位或橫位，或雙胎胎頭碰撞則剖宮產(chǎn)終止妊娠。2.注意宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，如出現(xiàn)宮縮乏力，及時處理。3 .嚴(yán)密觀察胎心變化。,4.第

12、一胎娩出后，立即鉗夾臍帶，防止第二胎失血，助手在腹部固定第二胎為縱產(chǎn)式，陰道檢查了解胎先露及排除臍帶脫垂，密切觀察胎心、宮縮、陰道出血，及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。,如無異常，等待自然分娩。第一胎娩出后15分鐘仍無宮縮，則行人工破膜術(shù)，靜滴縮宮素加強宮縮，使第二胎盡快娩出。如出現(xiàn)臍帶脫垂、胎盤早剝或胎兒窘迫，可用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引術(shù)。,5.預(yù)防產(chǎn)后出血：臨產(chǎn)時備血，第一胎娩出前建立靜脈通路，第二胎前肩娩出后立即予以縮宮素，同時注意

13、子宮收縮和陰道流血情況。,6.仔細(xì)檢查胎盤是否完整，并判斷是雙卵雙胎還是單卵雙胎。如為單卵雙胎，及時檢查新生兒是否有雙胎輸血綜合征的可能。,第一胎兒為臀位或橫位；宮縮乏力致產(chǎn)程延長，經(jīng)保守治療效果不佳者；胎兒窘迫，短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；,剖宮產(chǎn)指征,聯(lián)體雙胎，孕周＞26周；嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，需盡快終止妊娠者，如妊高征，胎盤早剝；三胎或三胎以上妊娠。,有關(guān)英語單詞：,雙胎multiple pregnancy單卵雙胎 mon

14、ozygotic twins雙卵雙胎 dizygotic twins雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome TTTS）聯(lián)體雙胎conjoined twins,復(fù)習(xí)思考題：,論述雙胎的類型及產(chǎn)前產(chǎn)后的鑒別方法雙胎處理原則 TTTS概念、診斷及分級,,巨大胎兒fetal macrosomia,定義,胎兒體重≥4000g,高危因素,糖尿病肥胖、孕期營養(yǎng)過剩體重增加過多遺傳環(huán)境因素：

15、產(chǎn)次：過期妊娠而胎盤功能正常,對母兒影響,對胎兒的影響對母體的影響,對胎兒的影響,手術(shù)助產(chǎn)增加產(chǎn)傷增加：臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血肩難產(chǎn)窒息等,對母體的影響,產(chǎn)程延長軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血　感染子宮脫垂等,診　斷,病史及臨床表現(xiàn)腹部檢查：宮高＋腹圍≥140cmＢ型超聲檢查： BPD＞10cm FL≥8 cm AC＞33cm,處　理,糖尿病篩查及對癥處理定期產(chǎn)前檢查及營養(yǎng)