雙胎妊娠臨床處理

1、雙胎妊娠臨床處理指南（第一部分）：雙胎妊娠的孕期監(jiān)護及處理,歐陽吁,目前，我國尚無確切的關(guān)于雙胎妊娠的流行病學(xué)資料，且缺乏基于循證醫(yī)學(xué)并結(jié)合我國國情的診治指南,指南的依據(jù)：主要通過對國外有關(guān)雙胎妊娠的重要文獻進行綜述，結(jié)合我國臨床實踐現(xiàn)狀，參考2011年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（Royal College of Obstetricians andGynaecologists，RCOG）2011年法國婦產(chǎn)科學(xué)會2014年美國

2、婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會2006年香港婦產(chǎn)科學(xué)院的雙胎妊娠診治指南編撰而成,第一部分主要內(nèi)容為雙胎妊娠的妊娠期產(chǎn)前檢查規(guī)范、妊娠期監(jiān)護、早產(chǎn)預(yù)防及分娩方式的選擇；第二部分主要內(nèi)容為雙胎妊娠特殊問題的處理；第三部分主要內(nèi)容是針對診治尚存爭議的復(fù)雜性多胎妊娠問題的一系列專家共識。,一、雙胎絨毛膜性質(zhì)判定,（1）妊娠早、中期（妊娠6~14周）超聲檢查發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時，應(yīng)該進行絨毛膜性的判斷，保存相關(guān)的超聲圖像（推薦等級B）（2）如果判斷絨毛膜性

3、有困難時，需要及時轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級E）。,雙胎絨毛膜性質(zhì)判定,絕大多數(shù)雙卵雙胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；單卵雙胎則根據(jù)發(fā)生分裂時間的不同，分別演變成為 ＊雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎 ＊單絨毛膜雙羊膜囊雙胎 ＊若分裂發(fā)生的更晚，則形成單絨毛膜單羊膜囊雙胎、甚至聯(lián)體雙胎,雙胎絨毛膜性質(zhì)判定,單絨毛膜雙胎可能會發(fā)生一系列并發(fā)癥： ＊雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，

4、TTTS）、 ＊雙胎動脈反向灌注序列征 ＊雙胎選擇性生長不一致等胎盤存在血管交通吻合支的特點，如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)，可能對存活胎兒存在發(fā)生腦損傷的風(fēng)險診斷絨毛膜性對雙胎的評估及妊娠期管理至關(guān)重要。,雙胎絨毛膜性質(zhì)判定,在妊娠6~9周，可通過孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性妊娠10~14周，可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態(tài)判斷絨毛膜性。單絨毛膜雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征，而雙絨毛膜雙胎胎膜融合處夾有胎盤組織，所以胎盤融合處表現(xiàn)為

5、“雙胎峰”（或“λ”征）如絨毛膜性診斷不清，建議按單絨毛膜雙胎處理（證據(jù)等級Ⅱa或Ⅱb）,雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷,（1）妊娠11~13周+6超聲篩查可以通過檢測胎兒頸部透明層厚度（nuchal translucency，NT）評估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險，并可早期發(fā)現(xiàn)部分嚴重的胎兒畸形（推薦等級B）。（2）不建議單獨使用妊娠中期生化血清學(xué)方法對雙胎妊娠進行唐氏綜合征的篩查（推薦等級E）。（3）建議在妊娠18~24周進行超聲雙

6、胎結(jié)構(gòu)篩查。雙胎容易因胎兒體位的關(guān)系影響結(jié)構(gòu)篩查質(zhì)量，有條件的醫(yī)院可根據(jù)孕周分次進行包括胎兒心臟在內(nèi)的結(jié)構(gòu)篩查（推薦等級C）。,如何對雙胎進行細胞遺傳學(xué)診斷,（1）對于有指征進行細胞遺傳學(xué)檢查的孕婦，要及時給予產(chǎn)前診斷咨詢（推薦等級E）。（2）雙胎妊娠有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高于單胎妊娠。建議轉(zhuǎn)診至有能力進行宮內(nèi)干預(yù)的產(chǎn)前診斷中心進行（推薦等級B）。（3）對于雙絨毛膜雙胎，應(yīng)對兩個胎兒進行取樣。對于單絨毛膜雙胎，通常只需

7、對其中任一胎兒取樣；但如出現(xiàn)1胎結(jié)構(gòu)異常或雙胎大小發(fā)育嚴重不一致，則應(yīng)對兩個胎兒分別取樣（推薦等級B）。,雙胎的妊娠期監(jiān)護,雙絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護:雙絨毛膜雙胎較單胎需要進行更多次的產(chǎn)前檢查和超聲監(jiān)測，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師對此種高危妊娠進行妊娠期管理（推薦等級B）,雙胎的妊娠期監(jiān)護,雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進行管理妊娠中期每月至少進行1次產(chǎn)前檢查。妊娠晚期適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)至少每月進行1次胎兒生長發(fā)育的超聲評估和臍血流多普勒檢測妊

8、娠晚期酌情增加對胎兒的超聲評估次數(shù)，便于進一步發(fā)現(xiàn)雙胎生長發(fā)育可能存在的差異雙胎妊娠的妊娠期熱量、蛋白質(zhì)、微量元素和維生素的需求量增加，缺鐵性貧血較為常見（證據(jù)等級Ⅱb）。,單絨毛膜雙胎的妊娠期監(jiān)護,（1）單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的妊娠期監(jiān)護需要產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作。發(fā)現(xiàn)異常時，建議及早轉(zhuǎn)診至有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心（推薦等級B）。（2）在充分知情告知的基礎(chǔ)上，妊娠晚期加強對單絨毛膜單羊膜囊雙胎的監(jiān)護，酌情適時終止妊娠

9、（推薦等級C）。,雙胎的妊娠期監(jiān)護,建議自妊娠16周開始，至少每2周進行1次超聲檢查由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行檢查，評估內(nèi)容包括雙胎的生長發(fā)育、羊水分布和胎兒臍動脈血流等，并酌情檢測胎兒大腦中動脈血流和靜脈導(dǎo)管血流,雙胎的妊娠期監(jiān)護,單絨毛膜單羊膜囊雙胎在妊娠早、中期即可能存在雙胎間的臍帶纏繞，導(dǎo)致胎兒死亡率較高。檢查需要充分告知孕婦存在發(fā)生不可預(yù)測的胎兒死亡風(fēng)險。建議定期進行超聲檢查，評估胎兒的生長發(fā)育和多普勒血流，在適當(dāng)?shù)脑兄芤部?/p>

10、以通過胎心電子監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的早期征象。對這一類型的雙胎，建議在具備一定早產(chǎn)兒診治能力的醫(yī)療中心分娩。剖宮產(chǎn)為推薦的分娩方式。妊娠32~34周酌情終止妊娠，以盡可能降低繼續(xù)妊娠過程中胎兒面臨的風(fēng)險，終止妊娠前進行促胎肺成熟治療。,單絨毛膜雙胎的特殊性，部分嚴重的單絨毛膜雙胎并發(fā)癥，如TTTS、選擇性胎兒生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）和雙胎之一畸形等均可能

11、產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。建議在有經(jīng)驗的胎兒醫(yī)學(xué)中心綜合評估母體及胎兒的風(fēng)險，結(jié)合患者的意愿、文化背景及經(jīng)濟條件制定個體化診療方案[17]（證據(jù)等級Ⅱb）。,四、雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療,既往早產(chǎn)史與雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)（推薦等級B）。子宮頸長度測量能否預(yù)測早產(chǎn)經(jīng)陰道子宮頸長度測量及經(jīng)陰道檢測胎兒纖連蛋白可用于預(yù)測雙胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生，但目前沒有證據(jù)表明哪種方法更具優(yōu)勢（推薦等級B）。,雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療,多數(shù)學(xué)者認

12、為，妊娠18~24周雙胎妊娠子宮頸長度＜25 mm是預(yù)測早產(chǎn)的最理想指標(biāo)也有學(xué)者提出，對于無癥狀的雙胎孕婦，不建議常規(guī)通過經(jīng)陰道超聲監(jiān)測子宮頸長度、檢測胎兒纖連蛋白及監(jiān)測宮縮等方式評估發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險[3]。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張在妊娠18~24周行超聲結(jié)構(gòu)篩查的同時測量子宮頸長度。,雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療,【專家觀點或推薦】 沒有證據(jù)表明臥床休息和住院觀察可以改善雙胎妊娠的結(jié)局（推薦等級A）。沒有證據(jù)表明子宮頸環(huán)扎術(shù)能避免雙胎妊

13、娠早產(chǎn)的發(fā)生（推薦等級B）。孕激素制劑無論陰道給藥或者肌內(nèi)注射均不能改變早產(chǎn)結(jié)局（推薦等級B）。對早產(chǎn)風(fēng)險較高的雙胎妊娠，可按照單胎妊娠的處理方式進行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（推薦等級C）,宮縮抑制劑與預(yù)防雙胎妊娠早產(chǎn)的關(guān)系,單胎妊娠類似，雙胎妊娠中宮縮抑制劑的應(yīng)用可以在較短時期內(nèi)延長孕周，以爭取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運的時機（推薦等級B）。,五、雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周,【專家觀點或推薦】 （1）雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性

14、、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況等綜合判斷，制訂個體化的指導(dǎo)方案，目前沒有足夠證據(jù)支持剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩（推薦等級C）。（2）鑒于國內(nèi)各級醫(yī)院醫(yī)療條件存在差異，醫(yī)師應(yīng)與患者及家屬充分溝通交流，使其了解雙胎陰道分娩過程中可能發(fā)生的風(fēng)險及處理方案、剖宮產(chǎn)的近期及遠期的風(fēng)險，權(quán)衡利弊，個體化分析，共同決定分娩方式（推薦等級E）,雙胎妊娠的分娩方式和分娩孕周,無合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎及雙絨毛膜雙羊膜囊雙

15、胎可以選擇陰道試產(chǎn)。單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠（推薦等級B）。,雙胎妊娠最佳分娩孕周,（1）建議對于無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎可期待至孕38周時再考慮分娩（推薦等級B）。（2）無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴密監(jiān)測下至妊娠37周分娩（推薦等級B）。（3）建議單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32~34周，也可根據(jù)母胎情況適當(dāng)延遲分娩孕周（推薦等級C）。（4）復(fù)雜性雙胎（如TTTS、sIUGR及雙胎貧血

16、-多血序列征等）需要結(jié)合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案（推薦等級C）。,雙胎的胎方位與分娩方式選擇,【專家觀點或推薦】 雙絨毛膜雙胎、第一胎兒為頭先露的孕婦，在充分知情同意的基礎(chǔ)上可以考慮陰道分娩（推薦等級B）。在雙胎計劃陰道分娩時，第二胎兒的胎方位不作為分娩方式選擇的主要依據(jù)（證據(jù)等級Ⅱa）。,雙胎妊娠陰道分娩中注意事項,【專家觀點或推薦】 雙胎妊娠的陰道分娩應(yīng)在二級或三級醫(yī)院實施，并且由有豐富經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士共

17、同觀察產(chǎn)程。分娩時需新生兒科醫(yī)師在場處理新生兒。產(chǎn)時應(yīng)有能夠同時監(jiān)測雙胎胎心的電子監(jiān)護儀，嚴密觀察胎心率的變化。另外，產(chǎn)房應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，臨產(chǎn)后用超聲檢查對每個胎兒的胎產(chǎn)式和先露做進一步評估。分娩過程中需作好急診剖宮產(chǎn)及處理嚴重產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作（證據(jù)等級Ⅲ）。,雙胎延遲分娩的處理,【專家觀點或推薦】雙胎延遲分娩是指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后（妊娠24~30周早產(chǎn)），將第二胎兒保留在子宮內(nèi)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后再分娩，以增加尚未