急救護理學課程創(chuàng)傷

1、印度踩踏事件 300多人死亡2005.1.25,印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟 20萬人舉行大型宗教集會 商店電線短路著火引起恐慌，導致踩踏事故發(fā)生,雞西礦務局特大瓦斯爆炸,我想，我肯定完了,2002.6.20死115人,廣東增城7乘客睡夢中身亡,2005.2.8春節(jié)新年鐘聲敲響7人夢中身亡,中國版“生死時速” 轎車撞巴士兩男子身亡,,2005.3.17江西客車爆炸30人死亡,一輛貨車和一輛客車追尾相撞爆炸(車上裝有炸

2、藥)，兩輛車上司乘人員無人生返，車上人員肢體散落50米遠。 60余戶村民房屋受損。,,,2008年中國的警鐘,據公安部網站消息2008年,全國共發(fā)生道路交通事故265204起，造成73484人死亡,304919人受傷,直接財產 損失10.1億元.全國平均每天201.3多人死于交通事故201.3÷24＝8.4(每7分鐘死1人),廣義：指機體受到外界某些物理性、化學性 或生物性致傷因素作用后引起的組織

3、 結構的破壞狹義：是指機械性致傷因素作用于機體造成 的組織結構完整性破壞或功能障礙,概 念,按傷口是否開放：開放性、閉合性按受傷部位：顱腦、頜面、胸腹、骨盆、 脊柱、四肢按致傷因子：火器、燒傷、凍傷、沖擊傷、 化學放射按受傷器官數目：單發(fā)傷、多發(fā)傷按傷情：輕、重傷、危重傷,創(chuàng)傷分類,創(chuàng)傷分類,按傷情分類： ①危重傷：創(chuàng)傷嚴重，

4、有生命危險，需緊 急救命處理 ②重 傷：生命體征尚穩(wěn)定，需嚴密觀察 傷后12小時內手術急救 ③輕 傷：傷員意識清楚，無生命危險， 手術可傷后12小時處理,SBP＜60mmHg;P＞120次/分R＞30次/分或＜12次/分,重要部位穿透傷,連枷胸,意識不清或喪失,兩處或以上長骨骨折,腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢3米高空墜落傷,創(chuàng)傷后的病理生理變化,● 創(chuàng)傷直接

5、造成的組織破壞和功能障礙 ●創(chuàng)傷性炎癥反應 ●創(chuàng)傷后全身反應,創(chuàng)傷后的病理生理變化,創(chuàng)傷性炎癥反應 臨床癥狀多在48～72h達到高峰,包括組織變質、滲出和增生,局部腫脹疼痛創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復 ● WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌 ● 巨噬細胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒 創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的不利作用 ●大量血漿滲出→血容量縮減 ●閉合性創(chuàng)傷的嚴重炎癥組織內壓↑局部血運↓ ●大量組織細胞

6、的裂解產物→損壞其他器官,創(chuàng)傷后的病理生理變化,創(chuàng)傷后全身反應應激反應—導致神經內分泌系統(tǒng)功能增強代謝改變—基礎代謝↑、糖原分解加快、脂 肪動員、蛋白質分解加速合成減 少,負氮平衡免疫功能改變—免疫過度抑制或過度的炎癥 反應損害,重度創(chuàng)傷時PMN↓， Mφ功能↓,創(chuàng)傷后的

7、病理生理變化,,創(chuàng)傷評分,創(chuàng)傷評分是對病人的傷情分析、評估和后送的主要依據。通過定量評分估計損傷嚴重程度，決定后送單位、進行合理治療、預測結局、評價療效對不同救治單位的治療水平進行比較等。分為院前評分、院內評分、ＩＣＵ評分,創(chuàng)傷評分—院前評分,是指從受傷現(xiàn)場到醫(yī)院確定性診斷前這段時間醫(yī)務人員對病人進行傷情嚴重度定量的判斷 ● 創(chuàng)傷指數 ● 創(chuàng)傷記分 ● 修正的創(chuàng)傷

8、計分 ● 院前指數 ● ＣＲＡＭＳ評分,創(chuàng)傷指數（TI）,,,,,,,≤9分為輕度傷或中度傷,10-16分為重度傷,≥17分為極重傷,判斷方便，不精確,現(xiàn)場,院前指數（PHI）,0-3分輕傷,4-20分重傷 胸腹部穿通傷加4分,靈敏度高,CRAMS評分法,9-10分為輕傷,8-7分為重傷,≤6分為極重傷,創(chuàng)傷記分（TS=A＋B＋C＋D＋E）,1-3分死亡率高達96%;4-13分易死,搶

9、救價值大14-16分存活率高達96%,靈敏度相對較低,修訂創(chuàng)傷記分(RTS),,,,,,,＞11分診斷為輕傷, ＜11分診斷為重傷＜12分應送到創(chuàng)傷中心,創(chuàng)傷評分—院內評分,指病人到達醫(yī)院后，根據損傷類型及嚴重程度對傷情進行定量評估的方法，可用于預測預后。 ●簡明創(chuàng)傷分級法（AIS） ●損傷嚴重度評分（ISS）,簡明創(chuàng)傷分級法（AIS）1971年美國醫(yī)學會提出A

10、IS編碼以解剖為基礎，用數字表示。AIS-90版，由診斷編碼和損傷評分兩部分組成,記為小數形式:XXXXXX.X。小數點前的6位數為損傷的診斷編碼，小數點后的1位數為傷情評分(有效值1～6分)。即對每一種損傷用7個數字表示，適用于單發(fā)傷,AIS-90,身體區(qū)域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,,,,,,,.,,AIS-90的數字編碼,AIS-90AIS-90的數字編碼首起左位數表示身體區(qū)

11、域:1～9代表第二位代表解剖類型:用1～6分別代表第三四位數:具體受傷器官代碼第五六位數:表示具體的損傷類型、性質或程度小數點后1位數:多發(fā)傷傷員傷情嚴重性代碼， 用1-6代表,AIS-90的評分原則,損傷嚴重度記分(ISS)于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作，適用多發(fā)傷。ISS為身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS分值 的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25

12、嚴重傷,損傷嚴重度記分(ISS),ISS評分舉例,ISS評分優(yōu)缺點,優(yōu)點：簡便易行,為一較好的創(chuàng)傷計量方法 缺點： 1.不能反映出分值相同,傷情不同的實際差異2.顱腦傷的評分偏低,不能準確反映其嚴重度 3.只取人體同一區(qū)域器官損傷中最高的計算,因而對一個區(qū)域內的多器官傷嚴重度評價過低 4.不能反映傷后病理生理變化 5.不能反映年齡及原有身體狀況對預后的影響 6.只取三個解剖部位,不能反映更多部位的傷情,創(chuàng)傷評分—ICU評分

13、,APACHE評分：急性生理學及既往健康評分， 是目前常用的ICU危重病人的定量病情的評 估方法，也是對病人嚴重程度和預測預后 較為科學的評估體系 ● 1981年——APACHEⅠ ● 1985年——APACHEⅡ ● 1991年——APACHEⅢ,創(chuàng)傷評分—ICU評分,APACHEⅡ總分組成：A＋B＋CA 入ICU后第1個24h內最差的12項生理參數評分B 年齡分C 慢

14、性疾病分 最大分值為71分，分值越大，傷情越重 20分為重癥點,T℃、MAP、HR、R、A-aDO2、PaO2 Na+ 、K+ 、Cr 、HCT、 WBC、GCS,,,,,多發(fā)傷,定義：同一致傷因素，使兩個或兩個以上解剖 部位或臟器受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一是 致命的或合并休克 T多處傷：指同一臟器或部位有兩處以上的損傷復合傷：兩種以上的致傷因素同時或相繼作用 于人體所造成的損傷，多有

15、復合效應胸腹聯(lián)合傷：胸部傷+膈肌破裂+腹部傷,多發(fā)傷,臨床特點較單一損傷嚴重、復雜傷情變化快、死亡率高休克、低氧血癥、感染、并發(fā)癥發(fā)生率高容易漏診、誤診在搶救時各部位傷的治療方法相互矛盾,多發(fā)傷,危及生命的傷情評估主要評估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞1小時黃金時間：搶救→診斷→治療評估血壓：觸及橈A80、股A70、頸A60mmHgBP120,R>30或<10,無意識立即搶救,多發(fā)傷,全身傷情評估據CRASHP

16、LAN評估程序:● C=cardiac(心臟) ● R=respiratory(呼吸) ● A=abdomen(腹部) ● S=spina(脊髓) ● H=head(頭顱) ● P=pelvis(骨盆) ● L=limb(四肢) ● A=arteries(動脈)● N=nerves(神經) 在離開急診室前,再按上述順序,復查一次，,多發(fā)傷,五步檢診程序一問：問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后 表

17、現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送二看：看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況三測：測血壓四摸：摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓 痛及反跳痛、四肢有無異常活動五穿刺：診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。,多發(fā)傷,確立多發(fā)傷—具備以下兩條者①顱腦外傷 ②頸部損傷③胸部損傷 ④腹部損傷⑤脊柱骨折伴有神經損傷 ⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢長骨干、肩胛骨骨折 ⑧

18、下肢長骨干骨折⑨四肢廣泛撕脫傷 ⑩泌尿生殖損傷,多發(fā)傷,先搶救生命,后保護功能 先重后輕,先急后緩 1.脫離危險環(huán)境 5.保存離斷肢體 2.解除呼吸道梗阻 6.傷口處理 3.處理活動性出血 7.抗休克 4.處理創(chuàng)傷性氣胸 8.現(xiàn)場觀察、記錄,現(xiàn)場救護原則,腹部火器傷急救包扎法,多發(fā)傷,轉運途中的救護

19、 1.運送條件 2.傷員體位 3.搬運方法 4.注意事項 5.觀察病情,多發(fā)傷,保持呼吸道通暢抗休克控制出血處理胸部、顱腦、腹腔內臟損傷,院內急診室的處理,多發(fā)傷,院內急救護理措施 一給氧 ● 二通道 ● 三配血

20、 ● 四置管 ● 五皮試 ● 六包扎,復合傷,特點:常以一傷為主 傷情可被掩蓋 多有復合效應 ●分類:放射復合傷

21、 燒傷復合傷 化學復合傷,復合傷,放射復合傷：人體同時遭受放射損傷和一種以上的非放射損傷（如燒傷、沖擊傷等）臨床特點：①病情取決于輻射量 ②病程經過具有放射病特征, ③使整體損傷、休克、感染加重 ④重要臟器的復合效應 ⑤傷口創(chuàng)面延遲愈合,復合傷,放射復合傷的救治與護理①現(xiàn)場救護：去除致傷因素、就地處理、轉送②防治休

22、克③早期抗輻射處理：據污染途徑進行處理④防治感染，增強抵抗力⑤防治出血，促進造血⑥創(chuàng)面、傷口處理：把握手術時機、使沾染創(chuàng)傷轉為清潔傷口、合理選擇麻醉、嚴格無菌操作,復合傷,燒傷復合傷：體同時或相繼受到熱能和其他創(chuàng)傷所致的復合損傷,常合并沖擊傷臨床特點：①整體傷情加重 ②心肺損傷 ③肝腎損傷 ④造血功能的損害 ⑤聽器、顱腦、腹腔臟器損傷,肺損傷是現(xiàn)場死亡的主要原因,復合傷,

23、燒傷復合傷的救治與護理 ①防治肺損傷：保持呼吸道通暢，嚴防肺 出血、肺水腫。 ②補液抗休克 ③抗感染 ④保護心、腦、肺、腎功能 ⑤創(chuàng)面的處理,復合傷,化學復合傷：一種或多種化學致傷因素與其他致傷因素同時或相繼作用于機體引起的損傷臨床特點：具毒劑而定 神經性毒劑：沙林、梭曼 糜爛性毒劑：硫芥、路易氣 全身中毒劑：氫氰酸、氯化氰 窒息性毒劑：光

24、氣、雙光氣 刺激性毒劑：西埃斯、苯氯乙酮、亞當劑 失能性毒劑：如畢茲,復合傷,化學復合傷救治與護理 原則:①先處理危及生命的創(chuàng)傷,再處理毒物中毒 ②特效抗毒與綜合療法相結合 ③局部處理與全身治療相結合措施：①消除毒物 ②及時實施抗毒療法 ③糾正重要器官功能紊亂 ④預防并發(fā)癥,病例,男,30歲,瓦斯爆炸傷,傷后3h

25、來院,昏迷,血壓零,瞳孔左>右,顱腦外傷,左前臂畸形,腹腔穿刺(－),X線診斷顱骨骨折,左肱骨骨折,抗休克后血壓恢復90/60mmHg,急診入院開顱探查,術中出現(xiàn)呼吸困難,血壓降至零,經胸腔穿刺及胸部X線檢查診斷左側氣血胸,作胸腔閉式引流余血1200ml,搶救無效死亡。,外科醫(yī)生未注意分析瓦斯爆炸超高壓對內臟損傷的特殊性,肺是沖擊波致傷的靶器官,主要是肺出血,肺水腫, 可引起氣血胸及呼吸困難。,顱腦創(chuàng)傷,分類—按損傷部位

26、 頭皮損傷：頭皮挫裂傷、頭皮下血腫、 頭皮大面積撕脫 T 顱骨骨折：顱頂骨折、顱底骨折 腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷及腦干損傷、 顱內血腫,顱腦創(chuàng)傷,分類—按傷情 輕型:單純性腦震蕩，原發(fā)性昏迷在半小時內 GCS 13-15分 中型:骨折及輕度腦挫裂傷，原發(fā)性昏迷在12 小時內，GCS 9-12分 重型:嚴重骨折，重度腦挫裂傷，昏迷

27、時間超 過12小時， GCS 5-8分 特重型:腦干損傷，持續(xù)深昏迷， GCS 3-4分,顱腦創(chuàng)傷,GCS評分表,顱腦創(chuàng)傷,傷情評估受傷史：致傷原因、暴力性質、著力點及范圍臨床表現(xiàn)：意識障礙、頭痛嘔吐、眼球變化、　　　　　　肢體偏癱、生命體征、腦疝輔助檢查：ＣＴ（首選）、Ｘ線,中腦-不等大,位置歪斜橋腦-極度小,光反射無小腦幕切跡疝-一側先小后大,對側正常至大腦干-眼球分離,斜視,顱腦創(chuàng)傷,救治原則—緊急

28、處理①正確判斷傷情②保持呼吸道通暢與充分給氧③控制出血于糾正休克④優(yōu)先處理危及生命的合并傷,做好術前準備,顱腦創(chuàng)傷,救治原則—手術治療①開放性顱腦損傷爭取在傷后6h內進行， 最遲不超過72h②閉合性顱腦損傷有手術指征者應在30 分鐘至1h內手術減壓,顱腦創(chuàng)傷,救治原則—非手術治療 ①注意頭位與體位 ②積極抗腦水腫治療 ③適時激素治療 ④對抗高熱 ⑤過度換氣,減少腦血流量 ⑥加強支持治療,顱腦創(chuàng)

29、傷,護理措施①氣道管理：保持呼吸道通暢，做好氣切護理②生命體征的觀察：特別是“兩慢一高征”③腦室引流液的觀察：顏色、量、速度④ICP的監(jiān)測：是最基本的監(jiān)護指標⑤重癥監(jiān)護：GCS＜8分者⑥加強基礎護理⑦營養(yǎng)支持,胸部創(chuàng)傷,分類 根據暴力性質： 鈍性傷：減速、擠壓、撞擊、沖擊等 穿透傷：銳器、火器等 T 根據體腔受損情況： 開放性傷：胸膜腔與外界相通 閉和性傷：胸膜腔未與外界相通

30、,胸部創(chuàng)傷,傷情評估：受傷史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查臨床表現(xiàn)①胸痛 ②呼吸困難 ③咳嗽、咯血 ④休克 ⑤體征:連枷胸、反常呼吸、縱隔擺動、鼓音, 皮下氣腫輔助檢查：X線最常用、診斷性穿刺,胸部創(chuàng)傷,救治原則①開放性氣胸:②張力性氣胸:③血氣胸:據出血量處理④連枷胸:⑤心臟大血管損傷:清除積血、抗休克、補血管,立即閉合傷口,立即排氣,固定骨折糾正反常呼吸,胸部創(chuàng)傷,護理措施①保持呼吸道通暢:及時清

31、除異物,鼓勵咳嗽②觀察病情:生命體征,尿,末梢③吸氧:連枷胸者盡早輔助呼吸④胸腔閉式引流的護理⑤鎮(zhèn)靜止痛 ⑥保持輸液通暢⑦取合理體位 ⑧飲食,腹部創(chuàng)傷,分類 開放性損傷:腹膜破裂，腹腔與外界相通 多為銳器或火器所致 閉合性損傷:腹腔未與外界相通 撞擊,擠壓,墜落,鈍性打擊,腹部創(chuàng)傷,特點:多臟器,多休克,易漏誤診

32、,死亡率20-30%傷情評估:受傷史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查 臨床表現(xiàn)：腹痛:空腔臟器的主要表現(xiàn) 惡心、嘔吐:腹壁傷無此癥狀 腹脹:血腹、氣腹 內出血:實質性臟器破裂的主要表現(xiàn) 輔助檢查：診斷性腹穿準確性達90%以上 腹腔灌洗、B超,腹部創(chuàng)傷,緊急處理 ①迅速判斷病情 T ②保持呼吸道通暢 ③建立靜脈通道,快速輸液,輸血 ④監(jiān)測生命體征,每30分

33、鐘檢查腹部體征一次 ⑤診斷明確以前實行“四禁” ⑥放置導尿管及胃管,記錄24小時出入水量 ⑦盡快完成術前準備,腹部創(chuàng)傷,剖腹探查 ①適用于腹痛和腹膜刺激征進行性加重、凝內出血或穿孔、腹穿或灌洗陽性，積極治療病無好轉， ②原則是先查出血,后探穿孔，先止血后修補,先重后輕。 ● 術后護理：同普通腹部術后,骨關節(jié)創(chuàng)傷,分類骨折端與外界通否:開放性,閉合性骨折　解剖部位:骨干,干骺端,經關節(jié)骨折骨折形狀與走向:線性,粉碎,不全

34、嵌插 壓縮青枝骨折或骨骺分離骨折的原因:外傷性,病理性,應力性骨折錯位程度:不全,完全骨折,骨關節(jié)創(chuàng)傷,傷情評估:受傷史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：疼痛,壓痛,腫脹,瘀斑,功能障礙特殊表現(xiàn)：畸形,反?；顒?骨擦音或骨擦感彈性固定,骨端移位關節(jié)空虛,患肢長度異常輔助檢查: X線、CT、MRI,骨關節(jié)創(chuàng)傷,現(xiàn)場救護搶救生命:脫離現(xiàn)場、心肺復蘇、處理威脅 生命的合并傷

35、、搶救休克創(chuàng)口處理:包扎、止血、開放骨折骨端外露 應包蓋傷口醫(yī)院清創(chuàng)復位妥善固定:臨時固定是急救重要措施。傷員的轉送:注意脊柱骨折正確的搬運,骨關節(jié)創(chuàng)傷,骨折復位骨折固定持續(xù)牽引骨折固定及牽引的護理,功能鍛煉,,,,手法復位手術復位,夾板固定石膏固定骨外支架固定內固定,皮膚牽引骨骼牽引特殊牽引,創(chuàng)傷急救易犯的錯誤,多發(fā)傷心肺復蘇技術掌握不夠。只集中注意胸外按壓而忽略：A 氣道控制(

36、airway control)B 呼吸支持(Breathing support) C 循環(huán)支持(circulation support)D 靜脈給藥及各種液體(durgs and fluids)E 心電監(jiān)測(electro-cardiography,ECG)F 除顫(fibrillation treatment),病例,女，40歲。汽車撞傷，傷后10min 入院，昏迷，面色蒼白，血壓測不到，診斷腹腔內出血、骨盆骨折、陰道出

37、血；呼吸慢，心跳微弱，繼之，呼吸心搏驟停。立即進行胸外心臟按壓，氣管插管及機械呼吸，在1h的CPR中僅輸平衡鹽液1000ml，雖同時給予了多巴胺、地塞米松等治療，但終因無效死亡。,對休克早期認識不足,口渴、心慌、煩燥不安，面色蒼白、四肢冷、脈快、血壓下降等。男，54歲，汽車撞傷，傷后30min入院，神志清醒，血壓140/80mmHg。診斷骨盆骨折。左股骨骨折。因醫(yī)院無床，準備轉院治療，30分鐘后傷員煩燥不安，血壓下降到80/4

38、0mmHg，經積極抗休克后，住院治療，痊愈出院。,休克早期輸液量不足,女，26歲。汽車撞傷，傷后3h由外院轉來，昏迷，血壓為零。診斷顱骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。來診第一小時輸右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血 200ml，BP70/40mmHg；第二小時僅輸液700ml，BP又降至零，繼之呼吸心跳停止，搶救無效死亡,對顱腦外傷掩蓋合并傷認識不足,女40歲。汽車撞傷，傷后30min入院?；杳?，

39、瞳孔右>左，BP130/40mmHg。經初步診斷為顱內血腫、右側多發(fā)性肋骨折、骨盆骨折、右側肱骨骨折。急診科未作任何處理，即推放射科照像，經搬動取攝影體位，BP60/40mmHg，雖經大量輸液輸血，血壓不見回升，最后死亡,男,25歲,摩托車撞傷,傷后10min入院,血壓110/70mmHg,昏迷,瞳孔右>左,X線片見右顳骨頂部骨折,腹部檢查,除左側腹肌稍緊張外余無異常，從而排除外了腹部外傷,遂急診行顱內血腫清

40、除術，術中輸血1000ml,但血壓不斷下降,最低達40/20mmＨg,腹腔穿刺抽出不凝固血液，緊急進行剖腹探查,發(fā)現(xiàn)脾破裂,行脾切除術，但因休克加重,術后2h死亡。,對張力性氣胸危險認識不足,病例 男，69歲。汽車撞傷，傷后20min來診。頭皮撕裂傷，神志清醒，胸痛、憋氣、極度呼吸困難，血壓160/100mmHg，診斷左側多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、顱骨骨折。傷員來急診科后未做任何處理，即送放射科照像，1h回急診科時，血壓下

41、降到50/30mmHg，經大量輸液后，血壓恢復到110/80mmHg；左側張力性氣胸未給予處理，再次去放射科照像，第二次返回急診科時血壓降至零，繼之呼吸心跳停止，搶救無效死亡。,對心包填塞認識不足,病例 男，17歲。左側胸部刀刺傷3處，傷后3h來院。神志清醒，血壓90/70mmHg。輸液，胸穿及閉式引流全血1100ml，血壓降至零，加速輸血輸液，血壓又恢復70/50mmHg，45min胸腔引流管又出血1000ml。?？漆t(yī)生對緊急

42、開胸有顧慮，50min后呼吸心跳停止，搶救無效死亡。尸解:右心室前壁及左心室后壁有縱形刀傷兩處，左肺上、下葉有刀傷各一處。,,,,GOOD BYE,放射病的特點,1.初期    表現(xiàn)為植物神經功能紊亂如乏力,頭昏,惡心,嘔吐,還可能出現(xiàn)心悸,出汗,口渴 2.假愈期    開始于照射后2～4天,初期癥狀基本消 失或明顯減輕,造血損