肺曲霉菌病

1、肺部真菌感染肺部真菌感染肺部真菌感染是由真菌感染引起的支氣管肺部疾病。肺部真菌感染可以通過臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)、免疫學(xué)檢測來輔助診斷。其中免疫學(xué)檢測血清中細(xì)胞壁成分（13）βD葡聚糖抗原檢測（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗(yàn)）陽性有重要的輔助診斷價(jià)值。診斷診斷：1.肺念珠菌病肺念珠菌病見于粒細(xì)胞缺乏、中心靜脈留置導(dǎo)管、腹部大手術(shù)、激素和抗生素治療、糖尿病、腎功能不全、器官移植等高危人群。臨床癥狀有不能解釋的持續(xù)發(fā)熱、呼吸道癥狀，但

2、體征輕微?？人?，甚至劇咳，咳少量白色黏液痰或濃痰。血型播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的循環(huán)和呼吸衰竭。X線呈支氣管肺炎改變或片狀浸潤或融合，可有空洞形成。下呼吸道分泌物、肺組織、胸水、血直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌即可確診。痰液直接涂片或培養(yǎng)出念珠菌并不能診斷為真菌病，因有10%～20%的正常人痰中可找到白色念珠菌，若3%雙氧水含漱3次從深部咳出的痰（合格痰）連續(xù)≥2次培養(yǎng)出同一菌種的念珠菌則有診斷參考價(jià)值。血培養(yǎng)念珠菌陽性是念珠菌菌血癥可靠的診斷證據(jù)

3、。部分患者G試驗(yàn)陽性（需除外假陽性），可為臨床診斷提供重要參考。2.肺曲霉病肺曲霉病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常見3種類型：過敏性支氣管肺曲霉病（多見過敏體質(zhì)）、曲霉球（最常見癥狀是咯血）和侵襲性肺曲霉病（為粒細(xì)胞缺乏或接受廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑治療過程中出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱、干咳、胸痛，咯血等）。過敏性支氣管肺曲霉病診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）反復(fù)哮喘樣發(fā)作；（2）外周血嗜酸粒細(xì)胞增高≥1X109L；（3）X線一過性或游走性肺部浸潤；（4）血清總Ig

4、E濃度≥1000mgml；（5）曲霉抗原皮試陽性；（6）血清沉淀素抗體陽性；（7）特異性抗曲霉IgE和IgG滴度升高；（8）中央囊狀支氣管擴(kuò)張。肺曲霉球根據(jù)影像學(xué)特征可作出臨床診斷，但需與其他真菌球、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺癌、棘球蚴囊腫、肺膿腫相鑒別。確診需病原學(xué)和組織病理學(xué)。肺曲霉球CT特征為肺空洞或胸膜腔內(nèi)圓形致密陰影，其邊緣有透光暈影。若空腔較大，尚可見球形陰影有蒂與洞壁相連，形如鐘擺，球形陰影可隨體位變化而改變形態(tài)。如果空洞較小，球形病灶填

5、充了大部分空腔，其暈影很小，僅呈一狹長的半月形透亮帶。侵襲性肺曲霉病CT特征：早期為炎癥陰影，周圍呈現(xiàn)薄霧狀滲出（“暈輪征”），隨后炎癥病灶出現(xiàn)氣腔實(shí)變，可見支氣管充氣征，（3）繼發(fā)性念珠菌肺炎（包括原發(fā)性肺念珠菌病合并播散））繼發(fā)性念珠菌肺炎（包括原發(fā)性肺念珠菌病合并播散）有深靜脈導(dǎo)管者應(yīng)拔除導(dǎo)管，按病情處理：①病情穩(wěn)定者給予氟康唑靜脈滴注，曾接受較多三唑類（氟康唑、伊曲康唑）預(yù)防性用藥者可選擇卡泊芬凈或米卡芬凈靜脈滴注或兩性霉素或含

6、脂兩性霉素B；②對(duì)于病情不穩(wěn)定者，一種方法是給予兩性霉素B（或相當(dāng)劑量的含脂質(zhì)制劑），或聯(lián)合5氟胞嘧啶口服或靜脈給藥；在血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性、癥狀體征改善或消失、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常水平后改為氟康唑口服14天；另一種方法是給予氟康唑兩性霉素B（或相當(dāng)劑量的含脂制劑）56天后，改為氟康唑口服；第3種方法是給予伏立康唑或棘白菌素類。（4）念珠菌球或局限性肺部病變）念珠菌球或局限性肺部病變藥物治療效果不佳，但全身狀況能耐受手術(shù)者，可考慮手術(shù)治療。過敏型

7、給予對(duì)癥治療，可試用激素，抗真菌藥物治療價(jià)值尚不確定。2.肺曲霉病肺曲霉?。?）寄生型）寄生型肺曲霉球頻繁或大量咯血時(shí)推薦手術(shù)切除，不能耐受手術(shù)者可采用支氣管動(dòng)脈栓塞止血；抗曲霉藥物全身應(yīng)用療效不肯定，口服伊曲康唑可能有益；（2）過敏型）過敏型首選激素治療，療程3個(gè)月；其后1年內(nèi)必須密切隨訪，若出現(xiàn)血清總IgE升高或X線胸片出現(xiàn)浸潤，即使沒有癥狀，也需按急性期方案給予再次治療；慢性激素依賴性哮喘期和肺纖維化期患者需要長期應(yīng)用激素，提倡隔

8、日服藥以減少藥物不良反應(yīng)，近年傾向于激素聯(lián)合伊曲康唑，減少激素用量。吸人用激素制劑可以改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤的吸收。（3）侵襲型）侵襲型可選用：伏立康唑，伊曲康唑，卡泊芬凈或米卡芬凈，含脂質(zhì)兩性霉素B?，F(xiàn)在一般認(rèn)為輕、中癥肺曲霉病或作為經(jīng)驗(yàn)性用藥可選擇伊曲康唑，病情較重者則應(yīng)當(dāng)選擇伏立康唑，當(dāng)患者不能耐受其他藥物或其他藥物無效時(shí)應(yīng)改用棘白菌素類，極危重患者搶救可考慮聯(lián)合用藥。3.肺隱球菌病肺隱球菌?。?）免疫功能正常者的肺隱球菌

9、?。┟庖吖δ苷Ｕ叩姆坞[球菌?、贌o癥狀者：醫(yī)學(xué)觀察或口服氟康唑，療程3～6個(gè)月；②輕、中癥狀患者：口服氟康唑或伊曲康唑，療程6～12個(gè)月；不能口服者應(yīng)用兩性霉素B。③重癥患者：兩性毒素B（或相當(dāng)劑量含脂制劑）5氟胞嘧啶，退熱或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰（約6周）后，改用氟康唑口服持續(xù)24個(gè)月；④合并隱球菌腦膜炎患者：首選兩性霉素B5氟胞嘧啶連續(xù)2周，然后改用氟康唑維持治療至少10周；也可采用兩性霉素B5氟胞嘧啶連續(xù)治療6～10周。（2）HIVAIDS或其

10、他免疫抑制者的肺隱球菌病或其他免疫抑制者的肺隱球菌?、佥p中癥患者：氟康唑或伊曲康唑，劑量同免疫功能健全者，終生使用；②重癥患者：誘導(dǎo)期兩性霉素B聯(lián)合5氟胞嘧啶使用2周，鞏固期氟康唑連用10周，以后加強(qiáng)期氟康唑終生應(yīng)用；③合并隱球菌腦膜炎患者：強(qiáng)化期治療首選兩性霉素B十5氟胞嘧啶連續(xù)2周，然后改用氟康唑至少10周。強(qiáng)化期治療結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)終生維持治療，維持治療可選的藥物為氟康唑、伊曲康唑。（3）肺隱球菌病的手術(shù)治療指征）肺隱球菌病的手術(shù)治療