談中醫(yī)診法技巧經(jīng)研國粹

1、周仲瑛談中醫(yī)診法技巧周仲瑛談中醫(yī)診法技巧經(jīng)研國粹經(jīng)研國粹《中國中醫(yī)藥報》編者按：今年6月，南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛教授被確定為我國世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目——中醫(yī)藥項目中中醫(yī)診法的代表性傳承人，該校于11月8日對周仲瑛教授在中醫(yī)診法方面的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗進行了專題研討。南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所所長郭立中教授作為周仲瑛教授學(xué)術(shù)思想傳承人，多年來跟師周仲瑛教授，系統(tǒng)整理了周仲瑛教授的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗。本報從近日起，分期刊登郭立中教授

2、在這次專題研討會上的發(fā)言內(nèi)容——《周仲瑛談中醫(yī)診法技巧》，以饗讀者。1.新手上路，重問輕望新手上路，重問輕望周老曾說一般中醫(yī)剛出道時都很重視問診，生怕問有不周，遺漏重要線索，以至辨證有誤而失治誤治。這是由于初出茅廬，對脈診“在心了了，指下難明”，對望、聞二診也缺乏經(jīng)驗積累，總感到所望、所聞多大致相同，似乎“老虎吃天，無處下爪”，只有依靠詳細(xì)問診、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而為之，正是中醫(yī)新手上路之通病。從目前使用的新世紀(jì)全國高等

3、中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》來看，也將問診列為該書開篇第一章，置于四診之首，似乎問診地位的抬升已漸成為目前中醫(yī)界的共識。殊不知同一疾病，病人體質(zhì)及耐受性不同，病人的感受各異，同一癥狀的敘述自然也難免有所差別；另外，病人的職業(yè)、受教程度及語言表達(dá)能力不一，同一病苦的表述也不盡相同；更何況病人提供的臨床資料是否完全可靠，是否摻有“水分”，也不好盡知。所以，在中醫(yī)診法中能否將問診做為四診之首，實有進一步探討的必要。根據(jù)周老個人的體會，隨著

4、臨證經(jīng)驗的不斷積累，當(dāng)功夫達(dá)到一定程度時，才能逐漸發(fā)覺望診地重要性，這正是中醫(yī)診法中難以示人的重要技巧之一。從重問輕望，到先望后問，甚至于最后完全有把握望而不問，是中醫(yī)臨證功夫日臻成熟、爐火純青的重要標(biāo)志之一。周老曾講，病人病情的輕重，病證的寒熱虛實，病位的表里上下，有經(jīng)驗的中醫(yī)一眼望過去往往就八九不離十。病人的言語未必句句皆真，而病人的神色形態(tài)卻往往難以造假。所以周老強調(diào)：“古人‘望而知之謂之神，’并將望診置于四診之首實寓有深意?！爆F(xiàn)

5、代科學(xué)也證實，人類獲得的信息，90%是依靠視覺獲取的，故望診在收集患者辨證信息方面的重要性不言而喻。追溯先賢扁鵲望齊侯之色、仲景斷仲宣四十而眉落，讓人不能不驚嘆中醫(yī)望診的神奇。《內(nèi)經(jīng)》有“面如漆柴者，心先死”，屬絕癥；《四診抉微》曾說：“十指如杵，肺有病”；歷代還有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中風(fēng)，瘦人多勞嗽”等，皆為一望便知，問題是為醫(yī)者能否處處留心，若熟視無睹，甚至視而不見，何能有裨于中醫(yī)臨證水平的提高？中醫(yī)如是，西醫(yī)也同樣如此

6、。如尿毒癥病人面色蒼白，心衰、缺氧病人口唇紫紺，風(fēng)心病二尖瓣狹窄兩顴紫紅，肝硬化病人出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、顏面黧黑，以及甲亢、黏液性水腫、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者等都有特殊的病容，也是一望便知。2.“以神會神以神會神”，直透深心，直透深心醫(yī)生與患者之間的信息交流，除了語言外，還需要心靈溝通，故望診之中首重望神。望診雖有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指紋等內(nèi)容，但能否一望便知，關(guān)鍵是醫(yī)生要有犀利的目光，“以神會神”，善于捕捉病人的眼神，直

7、透身心，抓取第一印象。特別是對身心疾病、功能性疾病及亞健康狀態(tài)的患者?！耙陨駮瘛边@種提法見于清代石壽棠《醫(yī)原望神須察神氣論》，其曰：“望而知之謂之神，既稱之曰神，必能以我之神，會彼之神。夫人之神氣，棲于兩目，而歷乎百體，尤必統(tǒng)百體察之……人之神氣，在有意無意之間流露最真，醫(yī)者清心凝神，一會即覺，不宜過泥，泥則私意一起，醫(yī)者與病者神氣相混，反覺疑似，難以捉摸。此又以神會神之妙理也?！闭f明醫(yī)者在望診時，要在剛一接觸病人的瞬間，病人還未注意

8、(有意無意之間)時，靜心凝神，（1）圍繞辨證）圍繞辨證辨證是中醫(yī)論治的前提，故問有重點，首先應(yīng)圍繞辨證有目的地去問。如考慮病人是熱證，就要問口渴嗎？尿黃與否？大便干結(jié)嗎？以求進一步確證。同時還要進一步問清是哪一臟的火熱，如病人心煩易怒多為肝火偏旺，夜寐難眠多為心火上憂，易饑多食多為胃火熾盛等。（2）緊扣主癥）緊扣主癥主癥是病人就診時的主要病苦，也是我們臨證時首先要解決的主要矛盾，故問有重點，當(dāng)緊扣主癥，不能“脫題”、“跑題”。如外感高熱

9、病人就要問惡寒不惡寒，有無汗出，發(fā)熱的時間及特點等。若惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)，提示邪熱在表；寒熱往來，提示熱郁衛(wèi)氣表里之間；壯熱、潮熱，但熱不寒，為邪熱在里，氣分熱盛；身熱午后較高，遷延難解，身熱不揚者，多屬濕熱郁蒸；發(fā)熱晝減夜甚，提示邪熱深伏營分。除此之外，還應(yīng)進一步審查發(fā)熱的伴隨癥狀，如但熱無汗，系風(fēng)寒襲表，或里熱兼感外寒；雖出汗，但汗出不暢，熱隨汗而減者，屬濕熱遏表；汗出蒸蒸，熱不隨汗而減者，為里熱鴟張；汗隨戰(zhàn)栗而出，為邪熱欲解或正氣

10、欲脫；渴欲引飲者多屬里熱熾盛；口渴咽干便燥者，提示熱邪傷津；渴不欲飲多屬濕熱郁蒸；腹?jié)M脹痛，大便秘結(jié)或溏垢，提示燥熱內(nèi)結(jié)；伴神志或體表九竅出血，為營血熱盛；兼見盜汗、顴紅、手足心熱等，表示熱傷真陰。如是圍繞主癥，問有重點，才能區(qū)別不同的發(fā)熱，從而直接為辨證用藥提供依據(jù)。（3）先發(fā)制人）先發(fā)制人根據(jù)病機發(fā)展、演變規(guī)律，推測該病可能出現(xiàn)那些兼夾證候，再進一步有目的地深入探問，如是可以掌握主動，先發(fā)制人，這是周老在多年臨床實踐中摸索出來的重要

11、問診技巧之一。如遇到兩脅脹滿、胸悶腹脹、喜太息的肝郁病人，要想到氣有余便是火，氣郁隨時可以化火，應(yīng)進一步問清病人是否兼有心煩易怒、口干口苦、溲黃便秘等火熱表現(xiàn)；還應(yīng)進一步想到肝火還極易引動肝風(fēng)，肝風(fēng)既可以上冒巔頂，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，還可以旁走四肢，出現(xiàn)肢體麻木、拘攣等，所以有進一步了解病人是否有頭目、肢體方面癥狀的必要。與此同時，還要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土，出現(xiàn)納差食少、脘腹脹滿；還有一方面可能傷耗腎陰，甚至肝陽化風(fēng)，出現(xiàn)頭

12、暈?zāi)垦?，甚或中風(fēng)等。如是則問有向?qū)?，洞微燭幽，分辨蛛絲馬跡，則自有先見之明。正如喻嘉言所言：“大指一指獨麻者，三年內(nèi)定中風(fēng)”，可見臨證善問兼夾，甚至還可以預(yù)測疾病的發(fā)生。5.脈不能輕，也不可玄脈不能輕，也不可玄周老認(rèn)為，診脈既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些人認(rèn)為就是一根橈動脈而已。西醫(yī)認(rèn)為甲亢、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血的病人可出現(xiàn)水沖脈，心包積液或心包炎時可出現(xiàn)奇脈，即吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。說明西醫(yī)不但有診脈的內(nèi)容，而且也可以用來診斷

13、疾病。中醫(yī)診脈的內(nèi)容相當(dāng)豐富，歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，已成為一門相對獨立的學(xué)科，至今仍能有效地指導(dǎo)臨床實踐，更應(yīng)引起我們的高度重視。臨床上，凡是病人脈弦滑有力而數(shù)，一般為痰火偏旺，多見于高血壓、高血脂的病人。凡是結(jié)代脈，病人肯定就有心律不齊，正如《傷寒論》所說的“心動悸，脈結(jié)代”。濡脈在發(fā)熱病人中出現(xiàn)，西醫(yī)叫做相對緩脈，是診斷傷寒病的依據(jù)之一，中醫(yī)認(rèn)為濕熱為患，多纏綿難愈。由于脈搏是受植物神經(jīng)支配，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，所以它是人體內(nèi)客觀情況的