分診技巧

1、分診的技巧,急診科 陳 靜,1,,,,,1,專業(yè)的價值觀,專業(yè)的素質(zhì),溝通協(xié)調(diào)能力,2,3,4,分診的技巧,建立并遵循分診程序,2,分診的技巧,分診的定義、目的分診的作用分診的程序成批傷的分診急診分診存在的問題急診分診的方法常見急癥的分診要點,3,分診的定義、目的,定義：預檢護士根據(jù)病人的病情、臨床表現(xiàn)、初步檢查和化驗對病人進行的就診指導。目的：為了對每一位病人做出

2、簡單快速的評估，了解病人的醫(yī)療需求，決定病人就診的緊急程度，使病人在恰當?shù)臅r機、恰當?shù)闹委焻^(qū)進行恰當?shù)闹委熍c護理。,4,5,分診的程序,應用護理程序進行分診S（subjective date)評估主觀信息、收集資料O（oubjective date)評估客觀信息A（analysis)整理分析，據(jù)病情決定優(yōu)先等級P（planning)&I(implementation)計劃與實施必要的檢查與護理措施E(evalu

3、ation)為分診準確性的評價,6,,分析、判斷病情嚴重程度,計劃與實施,評價,記錄,,分診的程序,護理評估,7,,,,即刻需要實施的護理措施,護理評估：是收集病人主觀與客觀信息的過程，對以下事宜做出判斷,3,4,病情急危重程度,恰當?shù)闹委焻^(qū),,病人就診的順序,8,,,,護理評估,2,3,需要開始的診斷性檢查項目,可選擇的其他醫(yī)療服務部門,,合適的治療者,9,護理評估,初步評估（ABCs程序)A.氣道情況（airway)B.呼

4、吸情況（breathing)C.循環(huán)情況(circulation)發(fā)現(xiàn)任何ABCs問題，病情危急，立即送入搶救區(qū),10,護理評估,D:神經(jīng)系統(tǒng)狀況-意識水平（disability)可以用Glasgow評分意識水平 E:暴露和環(huán)境控制（environment control)皮膚黏膜色澤，創(chuàng)傷的部位及程度，中毒后是否迅速脫離原環(huán)境等。,11,護理評估,進行初步評估，暫無危及生命情況存在，需要進一步評估： 一、

5、創(chuàng)傷評估順序 詢問病史和損傷機制——頭面部評估——頸部評估——胸部評估——腹部評估——骨盆評估——四肢評估,12,護理評估,非創(chuàng)傷性評估：接診——護理體檢 即用護理觀察的方法(看、問、聞、觸）來分析主訴、現(xiàn)病史、癥狀體征，了解疼痛及不適的性質(zhì)、部位、程度、病程、持續(xù)時間等。以上評估1-2分鐘,13,分析、判斷病情嚴重程度,根據(jù)病人病情的嚴重程度一般分為四級： Ⅰ級 急危癥：生命體征

6、不穩(wěn)定，如不及時搶救，危及生命。 Ⅱ級 急重癥：有潛在生命危險，病情隨時可 能發(fā)生變化，需要緊急處理及嚴密觀察。,14,分析、判斷病情嚴重程度,Ⅲ  級 急癥病人 ： 病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴重致殘的征象，應在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。 Ⅳ 級 非急癥病人： 是指病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源的病人。,15,分析、判斷病情嚴

7、重程度,16,計劃與實施：根據(jù)病情嚴重程度、按照急診科分診預案，計劃并實施必要的檢查與護理措施，選擇、護送到合適的治療區(qū)，選擇并通知合適的醫(yī)生為病人治療。評價：一、對已就診的病人評價并判斷分診的準確性；二、等待就診病人病情即時的評價，隨時判斷病情變化，更改就診次序。記錄：分診所獲得的信息、實施里措施的等。,17,成批傷的分診,定義：同一致傷因素導致3人或3人以上同時受傷或中毒稱為成批傷。1、檢傷 包括初步評估氣道、呼吸、循環(huán)、

8、出血情況。進一步評估意識、頸椎損傷、有無開放性傷口、骨折、燒傷等；2、給予簡便而迅速的措施穩(wěn)定病情；3、病情嚴重程度分級；,18,成批傷的分診,4、分配治療區(qū)：急診科內(nèi)區(qū)域相對分區(qū)，院內(nèi)可分流至手術(shù)室、ICU、各?？撇》?；5、對無法識別身份的、如無名氏、昏迷 者，編號標識并及時聯(lián)系家屬；6、通知有關(guān)部門或領導；7、 醫(yī)生護士互相交流、協(xié)調(diào)搶救；8、向家屬告知傷員救治情況。,19,病人就診,,,120送至,自行就診,,,與12

9、0人員交接、急救、初級評估,對病情評估、 分級,,Ⅰ級急危癥,,,,Ⅱ級急重癥,Ⅲ級普通急診,,送入搶救區(qū),,通知搶救區(qū)域醫(yī)護人員進入搶救程序,,補充登記,,,送入重癥治療區(qū),,補充 登記,,,登記,,進入非重癥治療區(qū),,通知醫(yī)生護士安排就診，巡視、動態(tài)評估,,檢查、會診、診斷、處置,,入院,,入ICU,,急診留觀,,,轉(zhuǎn)院,出院,通知醫(yī)生護士處置,,,分診流程圖,20,急診分診存在的問題,21,MEWS評分在急危重病人篩選中的應

10、用,,22,定義,早期預警評分（modified early warningscore, MEWS）是一種簡易的病情及預后評估系統(tǒng)，其依據(jù)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行綜合評分，將病情危重度分值化，具有快速、簡捷、科學及對病死危險性進行預測等優(yōu)點。,23,應用領域,,3、ICU病房,24,危重病人快速篩選法,病人的一般狀況+ABCD 一般狀況 能走動／不能走動

11、 意識水平 皮膚情況（水分／顏色） 體位 、步伐、氣味、與他人的互動／環(huán)境 面部／眼睛的表達 疼痛、害怕、憤怒、迷惑、焦慮,25,A B C D ?

12、?,發(fā)聲、舌梗阻、牙齒松動§異物、出血、嘔吐物及其它分泌物、水腫、流養(yǎng),胸廓起伏、皮膚顏色、呼吸頻率深度、軟組織及胸骨壁的完整度、雙側(cè)呼吸音、頸動脈及氣管位置,脈搏：強弱節(jié)律、規(guī)律皮膚：顏色濕度、溫度外出血、毛細血管充盈情況,意識水平：GCS瞳孔大小、反應心理狀態(tài)：心情§行為、認知及記憶,26,MEWS 表,備注： MEWS評分5分是鑒別患者病情嚴重程度的最佳臨界點，當患者MEWS ＜5

13、分時，多不需要住院治療，當患者MEWS ＞5分時病情惡化的可能性較大，多需留觀或住院治療，當患者的MEWS ＞9分時，死亡的危險性明顯增加。,27,應用的意義,,1、減少危重 病人的等 候時間,2、提高病人潛在風險預測準確性,3、降低病人候診過程中意外發(fā)生率,4、提高危重病人的搶救成功率,意義,28,,,,望,神色、瞳孔、皮膚、口唇、分泌物等,,聞,,聞,聽聲音、嗅氣味,,問,,,,,切,病人病史

14、、自覺癥狀、既往健康狀況和家族史,急診分診的方法,分脈診和按診,29,急診分診的方法,30,急診分診的方法,總分13-15分為輕度顱腦損傷9-12分為中型3-8為重型。記分越低，預后越差。,31,常見危重病情判斷,生命體征意識障礙及精神癥狀休克 四肢冷、虛汗、呼吸急促、心率快、少尿、血壓下降、脈壓差縮小抽搐 常見有腦血管病、癲癇、肺心病、顱內(nèi)感染、中暑、肝性腦病、低血糖等腹脹 腸麻痹、胰腺炎、腹膜炎、宮外孕等,32

15、,常見危重病情判斷,腦干征兆 表現(xiàn)為眩暈，多數(shù)為老年人，腦干或小腦梗死可引起呼吸驟停。煩躁不安與呻吟不息呼吸異常1、喉頭水腫 吸氣性呼吸困難、三凹征2、端坐呼吸 急性左心衰、哮喘、氣胸3、深大呼吸 常見于酸中毒,33,常見危重病情判斷,4、呼吸機麻痹所致呼吸困難：可無呼吸急促，而是主訴氣憋?？梢娂m-巴雷綜合征。5、易引起急性肺損傷及ARDS的幾種疾病1）肺炎2）急性胰腺炎3）嚴重的腹腔感染,34,常見急癥的分診

16、要點,胸痛的分診要點1、危急指征：凡患者表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常；2、起病急驟，持續(xù)性胸痛提示：胸腔臟器破裂如主動脈夾層、氣胸、縱膈氣腫、食管破裂等；3、胸痛伴有血流動力學改變則提示致命性胸痛，如心臟填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈破裂等；,35,常見急癥的分診要點,4、胸痛伴腰背部疼痛，見于腹腔臟器及主動脈夾層動脈瘤；5、胸痛伴吞咽困難，考慮食管、縱膈及心包疾病；6、首次發(fā)病，應考慮急性心梗、主動脈

17、夾層、肺栓塞、氣胸、食管破裂。,36,常見急癥的分診要點,腹痛的分診要點1、突發(fā)劇痛伴病情惡化，提示空腔臟器穿孔、破裂和血管意外；2、突發(fā)劇痛，如膽絞痛、腎絞痛；3、痛逐漸加劇，如腹腔感染、腹膜炎、闌尾炎等；4、突發(fā)持續(xù)痛，多為腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器炎癥、膿腫破裂等；,37,常見急癥的分診要點,5、陣發(fā)性疼痛為空腔臟器痙攣導致，如腸絞痛；6、持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常見于急性胰腺炎7、鉆頂樣痛陣發(fā)性發(fā)作，輾轉(zhuǎn)不安見于膽道蛔蟲癥；8

18、、間歇性痙攣性疼痛或突發(fā)加重，如胃腸炎,38,根據(jù)腹痛的位置分診,右上腹痛，常見于肝膽疾病，也見于右膈胸膜炎、右肋神經(jīng)痛、急性心梗、急性右心衰。中上腹及臍部痛，常見于胃、十二指腸的各種病變，急性胰腺炎，急性出血性壞死性腸炎、主動脈夾層，也可見于急性心梗。,39,根據(jù)腹痛的位置分診,左上腹痛，可見于脾臟各種病變（脾破裂、脾梗死）、左肋間神經(jīng)痛；腰部（側(cè)腹部）痛，腎、輸尿管的各種病變；右下腹痛，常見于急性盆腔炎、急性局限性腸炎、右側(cè)嵌

19、頓性腹股溝疝或股疝，右側(cè)卵巢、輸卵管病變；下腹，常見于盆腔炎、異位妊娠、痛經(jīng)等,40,幾種常見急腹癥的臨床特點,一、胃、十二指腸穿孔：板狀腹、X線可見膈下游離氣體；二、急性膽囊炎、膽石癥：飽餐油膩食物誘發(fā)，伴有惡心、嘔吐發(fā)熱等、莫非征陽性；三、急性胰腺炎：酗酒或暴飲暴食后誘發(fā)，淀粉酶增高；四、急性闌尾炎，右下腹麥氏點壓痛,41,幾種常見急腹癥的臨床特點,五、急性機械性腸梗阻：X線腸管內(nèi)積氣和液平；六、腹部閉合性損傷：有外傷史，

20、腹穿可抽出鮮血；七、宮外孕破裂：育齡婦女、有停經(jīng)史；八、腎、輸尿管結(jié)石：腰痛、血尿；九、少量心梗可表現(xiàn)為腹痛，對于老年人、高血壓患者警惕。,42,常見急癥的分診要點,顱底骨折與一般五官外傷 很多顱底骨折病人意識清楚、常見眼瞼青紫，鼻腔、耳道出血易被認為是五官出血，五官出血在著力點邊上出血，而顱底骨折多為腦脊液，溢血斑。,43,常見急癥的分診要點,小兒破傷風與高熱驚厥也需注意鑒別。,44,,可能威脅生命的疾病,疼痛,出血,意識