肩關(guān)節(jié)解剖、查體及鏡下基礎(chǔ)技術(shù)

1、朱 梁,肩關(guān)節(jié)解剖、查體及鏡下基礎(chǔ)技術(shù),徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科,朱 梁 2018.12.11,肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)最靈活的關(guān)節(jié)。容易受傷，肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的50%,,可以完成復(fù)雜的大范圍的動(dòng)作， 如吊環(huán)、單杠、仰泳、蝶泳及投擲,肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度參考值如下：屈曲90度，后伸40度，外展180度，內(nèi)收40度，內(nèi)旋90度，外旋70度,肩關(guān)節(jié)解剖,肩關(guān)節(jié)查體,影像學(xué)檢查,01,02,03,04,肩關(guān)節(jié)鏡鏡下觀察,目錄,肩 關(guān)

2、節(jié) 的 解 剖,骨性結(jié)構(gòu),,肩峰,,喙突,,肱骨,,鎖骨,,肱骨頭,,關(guān)節(jié)盂,,解剖頸,肩關(guān)節(jié)韌帶,,喙肩韌帶,,喙鎖韌帶,,肩鎖韌帶,,12,3,6,9,2,10,8,4,關(guān)節(jié)盂,,,關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)盂,鐘面,關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶 喙肱韌帶支持肱骨頭，防止過(guò)度外旋 盂肱上韌帶 盂肱中韌帶 盂肱下韌帶 限制外旋,角度不同,,,,,,小而平的肩胛盂和大而圓的肱骨頭組成，就像高爾夫球放在球托上,關(guān)節(jié)囊較松弛,象袖子腋部,盂肱關(guān)節(jié),囊內(nèi)肌腱,,

3、關(guān)節(jié)鏡下檢查的重要標(biāo)識(shí),,,,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱,盂肱上韌帶,盂肱中韌帶,盂肱下韌帶,肩峰下間隙,肱骨頭與喙肩弓之間肩峰前部、喙肩韌帶、 喙突—喙肩弓，是肩 峰下關(guān)節(jié)的頂棚，是 撞擊綜合癥的撞擊部位 內(nèi)容物：肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，肱骨的上端位于其下。,岡上肌,胸小肌,喙突,肩胛下肌,肩胛上橫韌帶,喙突肩峰韌帶,肩峰,岡下肌,喙肱韌帶,大結(jié)節(jié),肩 峰,三型：I型：水平狀肩峰（17%）II型

4、：曲線形 （43%）III型：鉤狀肩峰（40%）,二、肩部肌肉一、上肢帶肌配布于肩關(guān)節(jié)周圍，均起自上肢帶骨，止于肱骨，能運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。1．三角肌deltoid 2．岡上肌supraspinatus 3．岡下肌infraspinatus4．小圓肌teres minor5．大圓肌teres major 6．肩胛下肌subscapularis二、臂肌肱二頭肌biceps brachii,

5、三、胸上肢肌1．胸大肌pectoralis major2．胸小肌pectoralis minor3．前鋸肌serratus anterior四、 背肌 位于軀干后面的肌群，可分為淺、深兩層。淺層有斜方肌、背闊肌，斜方肌深面有肩胛提肌和菱形肌。1．斜方肌trapezius2．背闊肌latissimus dorsi 3．肩胛提肌levator scapulae 4．菱形肌rhomboideus,1．肱二頭肌

6、 呈梭形，起端有兩個(gè)頭，長(zhǎng)頭以長(zhǎng)腱起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，通過(guò)肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝下降；短頭在內(nèi)側(cè)，起自肩胛骨喙突。兩頭在臂的下部合并成一個(gè)肌腹，并以一個(gè)腱止于橈骨粗隆。 作用：屈肘關(guān)節(jié)；當(dāng)前臂處于旋前位時(shí)，能使其旋后。此外，還能協(xié)助屈上臂。,,,肩袖,肩袖由四條肌肉構(gòu)成，分別為小圓肌，岡下肌，岡上肌，肩胛下肌,,均起于肩胛骨內(nèi)側(cè)，向外側(cè)走行，越過(guò)肱骨頭，止于肱骨大，小結(jié)節(jié)上,分別使得肩關(guān)節(jié)前屈，外展，

7、外旋，內(nèi)旋等,,,肩峰下滑囊,肩峰下－三角肌下滑囊是人體最大的滑囊，其作用相當(dāng)于肩袖與其上方的肩峰和三角肌之間的一個(gè)關(guān)節(jié)，滑囊內(nèi)的少量積液可起潤(rùn)滑作用，以減輕肩袖與肩峰和三角肌之間的摩擦。 95％的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。滑囊和關(guān)節(jié)之間隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可導(dǎo)致滑囊與關(guān)節(jié)之間相通。 正?；液穸刃∮?mm，內(nèi)含有一薄層積液?；覂?nèi)的積液多積聚在以下三個(gè)部位之一：1．緊鄰岡上肌腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)

8、。須仔細(xì)檢查滑囊的遠(yuǎn)端，即三角肌止點(diǎn)水平，因重力作用積液可積聚在此部位。2．上臂外旋時(shí)肩胛下肌腱的前方。3．肱骨結(jié)節(jié)間溝的前方。,,,肩關(guān)節(jié)查體,肩關(guān)節(jié)檢查內(nèi)容： 視、觸、動(dòng)、量及特殊檢查 肩關(guān)節(jié)檢查原則： 充分暴露 雙側(cè)對(duì)比 定位清楚

9、 綜合判斷,一 視診,1、坐姿，如何放置患肢，怎樣活動(dòng)上肢2、站立位，姿勢(shì)，雙肩的高度，位置3、行走時(shí)，是否擺動(dòng)上臂4、患者活動(dòng)時(shí)，觀察患者是否使用患肢及活動(dòng)協(xié)調(diào)性。,5、從前面觀察鎖骨，肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)是否同一高度。后面看肩胛骨，與脊柱距離，有無(wú)畸形。6、觀察盂肱關(guān)節(jié)有無(wú)脫位，三角肌外形，肌肉有無(wú)萎縮。,二 觸診,胸鎖關(guān)節(jié)→鎖骨→肩鎖關(guān)節(jié)→肩峰前外側(cè)角→喙突→小結(jié)節(jié)（肩胛下肌）→二頭肌腱→大結(jié)節(jié)（岡

10、上肌腱）,→岡下肌腱及小圓肌腱→肩胛岡→岡上肌→岡下肌→小圓肌肌腹,三 活動(dòng)度檢查,注意：活動(dòng)度檢查分主動(dòng)活動(dòng)度與被動(dòng)活動(dòng)度,四 量診,為了與頸椎病等疾病鑒別，需要檢查患側(cè)手部的感覺(jué)、肌力等。另外需要重點(diǎn)檢查肩袖的肌力、撞擊試驗(yàn)、盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。有時(shí)還需要測(cè)量上肢長(zhǎng)度等檢查。,（一）肩袖損傷 肩袖：岡上肌 -- 肩外展 岡下肌小圓肌--肩外旋 肩胛下肌

11、 -- 肩內(nèi)旋肩袖作用：保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，參與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。損傷原因：常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運(yùn)動(dòng)）。,五 特殊檢查,1.岡上肌檢查 Jobe 試驗(yàn)：臂部外展90°前屈30°拇指向下，檢查者用力向下按壓上肢，患者抵抗，與對(duì)側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。,0度外展抗阻試驗(yàn) 患者雙上肢垂于體側(cè)外展0-

12、15度時(shí)作外展抗阻試驗(yàn)，檢查岡上肌情況。 無(wú)需過(guò)多抬肩，排除了肩峰下撞擊引起的疼痛,2.岡下肌小圓肌檢查0度外展外旋抗阻,吹號(hào)征 正常做吹號(hào)動(dòng)作時(shí)需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動(dòng)外旋肌力喪失，需要外展肩關(guān)節(jié)以代償，即為陽(yáng)性表現(xiàn)(岡下肌、小圓肌損傷表現(xiàn))。,3.肩胛下肌檢查0度外展位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)；,推背試驗(yàn) 將患者的手放在背后且向后離開(kāi)身體，撤去外力后無(wú)法維持此位置而貼住軀干，提

13、示肩胛下肌損傷。,（二）肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome SAIS）的特殊檢查 肩峰下撞擊綜合征是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當(dāng)肩峰上舉或外旋時(shí),肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀。肩峰下撞擊綜合征是肩部常見(jiàn)疾患之一。比通常所謂的“肩周炎”要常見(jiàn)的多，很多情況下被誤診為“肩周炎” 。,,1.Neer試驗(yàn)

14、 肩極度內(nèi)旋，肩胛骨平面前屈上舉，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，將肩外旋繼續(xù)上抬，疼痛減輕或消失為陽(yáng)性。意義：撞擊綜合癥、肩袖斷裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變。,2.Hawkins Test（霍金斯 試驗(yàn)）：檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽(yáng)性。 該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌

15、帶形成的“喙肩弓”。 內(nèi)旋使二頭肌腱到達(dá)喙肩弓內(nèi)側(cè)，該檢查基本可以排除二頭肌腱與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾。,3.疼痛弧 肩外展60度～120度時(shí)出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0度～120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。,4.封閉試驗(yàn) 外展抗阻疼 1%利多卡因10ml，肩峰下滑囊封閉。 封閉后外展抗阻疼明顯減輕或消失。,（三）盂唇損傷的特殊檢查 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂小而淺

16、，關(guān)節(jié)頭大，關(guān)節(jié)盂周圍有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇，使之略為加深，仍僅能容納關(guān)節(jié)頭的1/4～1/3。,SLAP損傷：是指肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著處 。 臨床表現(xiàn)無(wú)特異癥狀，主要表現(xiàn)為肩部疼痛，尤其肩部處于外展外旋位時(shí)明顯。還可以出現(xiàn)肩部卡別感，絞鎖，彈響，活動(dòng)受限，無(wú)力等癥狀。,動(dòng)態(tài)擠壓試驗(yàn) O’Brien test 肩關(guān)節(jié)前屈90度，極度內(nèi)收內(nèi)旋，抗阻上抬出現(xiàn)疼痛，然后極度外旋肩關(guān)節(jié)

17、抗阻上抬疼痛消失或減輕為陽(yáng)性,查體 Take Home Message,肩關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn),影像學(xué)檢查,MRI具有很高的診斷率（95%以上），首選檢查！,,,,,,,（一）肩袖損傷的MRI表現(xiàn),肩袖的慢性改變的病理過(guò)程分為3期： I 期：肩袖的水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。 II期：是炎性過(guò)程向纖維化過(guò)程轉(zhuǎn)化。 III期：肩袖的撕裂。,肩袖損傷的MRI分級(jí) 0級(jí) 正常，表現(xiàn)為均勻一致的低信號(hào)1級(jí) T1WI上

18、見(jiàn)有線形的或散在性 的信號(hào)增高但形態(tài)正常2級(jí) T1WI或PDWI上見(jiàn)有信號(hào)增高并見(jiàn)肩 袖的變細(xì)或不規(guī)則3級(jí) T2WI上信號(hào)增高涉及整個(gè)肌腱， 腱連續(xù)性中斷,,部分撕裂,完全撕裂,（二）肩峰下滑囊積液,（三）三角肌下滑囊積液,（四）喙突下滑囊積液,（五）肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液,（六）SLAP損傷,SLAP損傷,Steve Snyder(L.A)最早定義SLAP損傷（1990）SLAP損傷

19、通常出現(xiàn)在兩組主要人群中1）病人無(wú)征兆性肩關(guān)節(jié)癥狀，但是有牽拉-對(duì)抗?fàn)坷慕?jīng)歷，包括哪些肱二頭肌異常收縮（如從梯子上落下時(shí)抓樓梯）、前臂外展的情況下摔倒或者手握方向盤時(shí)汽車被追尾的病人。2）經(jīng)常需要揮臂過(guò)頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)員（投擲運(yùn)動(dòng)員）,SLAP損傷定義了四種類型,Ⅰ型：是指上盂唇的磨損或退變Ⅱ型：上盂唇和肱二頭肌肌腱附著部從肩胛盂解離Ⅲ型:上盂唇桶柄樣撕裂，但余下的上盂唇組織和肱二頭肌肌腱附著于上肩胛盂。Ⅳ型：上盂唇的桶柄樣撕裂、延

20、伸至肱二頭肌長(zhǎng)肌腱。,,SLAP損傷的影像學(xué)表現(xiàn),SLAP損傷,（七）Bankart傷的影像學(xué)損表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)：常規(guī)X片往往沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。CT可以鑒別有無(wú)關(guān)節(jié)盂或肱骨頭的骨性缺損。核磁共振或核磁共振造影可以比較清楚的顯示Bankart損傷。,Bankart傷的影像學(xué)損表現(xiàn),骨性Bankart,Bankart損傷,Bankart損傷的影像學(xué)表現(xiàn),,,0,,岡上肌鈣化灶,手臂劇痛抬不起了,（八）鈣化性岡上肌腱炎,,肩關(guān)節(jié)鏡的入路,,4

21、,常用,7,肩峰下外側(cè)入路,1,5,6,外傷附加入路,初始后入路,前內(nèi)入路,前下入路,Bi：二頭肌建（1）SGHL：孟肱上韌帶MGHL：孟肱中韌帶（2）IGHL：孟肱下韌帶（3、4）G：關(guān)節(jié)盂L：盂唇,Bi：二頭肌建Ss：肩胛下肌MGHL：孟肱中韌帶）IGHL：孟肱下韌帶G：關(guān)節(jié)盂L：盂唇,,Post labrum：后方關(guān)節(jié)囊Glenold：關(guān)節(jié)窩H：肱骨頭,,RC：肩袖A：肩縫前下,,感謝您的觀看,THANK