顱高壓及顱外傷

1、,顱　高　壓,,Increased Intracranial Pressure,一、顱內(nèi)壓,顱腔內(nèi)容物有三種：腦組織、腦脊液、血液?！和B縫閉合后或成人，顱腔容積固定不變，約1400~1500ml。　上述三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定壓力，稱顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP）,按流體力學(xué)原理，可以CSF的靜水壓代表顱內(nèi)壓，正常值：,成人　70~200mmH2O,兒童 50~100mmH2O,,各種原

2、因使顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上，從而引起相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。,二、顱內(nèi)壓增高的原因：,,1、顱腔內(nèi)容物體積增大,2、顱內(nèi)空間相對變小,3、顱腔容積變小,三、影響顱內(nèi)壓增高的因素：,1. 年齡,2. 病變擴張速度,3. 病變部位,4. 伴發(fā)腦水腫的程度,5. 全身系統(tǒng)性疾病,Langlitt在1965年做了一個著名的實驗,得出了體積壓力反應(yīng)（Volume-pressure response

3、VPR）,四、顱高壓的后果：,1、腦血流量降低、腦缺血甚至腦死亡: ? 腦血流量（CBF）＝腦灌注壓（CPP）/腦血管阻力（CVR）,?腦灌注壓（CPP）= 平均動脈壓 （MAP）－顱內(nèi)壓（ICP）?腦灌注壓正常值： 9.3 ~ 12Kpa?腦 血 管 阻 力： 0.16 ~ 0.33Kpa,2、腦移位和腦疝,3、腦水腫,? 細胞中毒性腦水腫,? 血管源性腦水腫,4、庫欣

4、（Cushing）反應(yīng) 顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓↑，心跳和脈博緩慢，呼吸節(jié)律紊亂，體溫升高等生命體征變化，稱庫欣反應(yīng)。,5、胃腸功能紊亂及消化道出血,6、神經(jīng)源性肺水腫,? ? ? ? ? ? ? ?,,五、顱高壓的臨床表現(xiàn)：（三主征） ? 頭痛 ? 嘔吐 ? 視神經(jīng)乳頭水腫 ? 意識障礙及生命體征變化 ? 其他癥狀和體征,? 一般處理　 ? 病因治療　 ? 降

5、低顱內(nèi)壓 七、治 療 　 ? 激素　 ? 冬眠低溫療法 或亞低溫療法 ? 腦脊液體外引流　　　　　　　　　　 ? 巴比妥療法　七、治 療　　　 ? 過度換氣療法　　　　　　　　　　 ? 控制或預(yù)防感染　　　　　　　　　　 ? 對癥治療,八、腦

6、 疝（一）定義： 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。,幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切跡被擠向幕下，稱為小腦幕切跡疝（顳葉疝）。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。,（二）引起腦疝的常見病變:,?1? 損傷引起的各種顱內(nèi)血腫,?2? 顱內(nèi)腫瘤特別是一側(cè)大腦 半球的

7、腫瘤和顱后窩腫瘤,?3? 顱內(nèi)膿腫,?4? 顱內(nèi)寄生蟲病及其他各類慢 性肉芽腫,（三）小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：,?1? 顱內(nèi)壓增高癥狀,?2? 瞳孔改變,?3? 運動障礙,?4? 意識改變,?5? 生命體征紊亂,（四）枕骨大孔疝 劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項強直、強迫頭位，生命體征紊亂出現(xiàn)較早、意識障礙出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔改變而較早發(fā)生呼吸驟停。,（五）處 理 1、緊急處理 ? 必要的病史詢

8、問與體格檢查 ? 降顱壓 ? 必要的診斷性檢查以明確病變的性質(zhì)和部位 ? 去病因治療,2、姑息性手術(shù),腦室外引流減壓術(shù)腦脊液分流術(shù)內(nèi)減壓,顱 腦 損 傷 分 類: 頭皮損傷 顱骨損傷 腦損傷,第一節(jié)　頭皮損傷 一、頭皮血腫,1、頭皮分層： 皮層 皮下層 帽狀腱膜層 帽狀腱膜下層 骨膜,2、頭皮血腫分類： 頭

9、皮血腫多因鈍器傷所致按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。,? 皮下血腫：位于皮下層,受纖維隔限制而表現(xiàn)為體積小、張力高、疼痛明顯，捫診中心軟，周邊隆起較硬，易誤認為凹陷性骨折。顱骨X線攝片可鑒別。 ?處 理:早期冷敷以減少出血和疼痛， 24~48小時后改熱敷以促進吸收。,? 帽狀腱膜下血腫 位于帽狀腱膜下層，該層組織疏松，血腫范圍寬廣，可蔓延至全頭部，血腫張力低，波動明顯，疼痛較輕，易引

10、起休克或貧血。,? 處 理：a. 早期冷敷、加壓包扎,24 ~ 48小時后改熱敷b. 血腫巨大可分次穿刺抽吸并加壓包扎c. 給予抗生素，預(yù)防感染d. 必要時需補充血容量,? 骨膜下血腫,位于骨膜與顱骨之間，血腫以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍之內(nèi)。,? 處 理：a. 先冷敷后熱敷，適度加壓包扎，忌用強力加壓包扎，因為骨膜下血腫常伴有顱骨骨折，過度加壓易使血液經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬膜外血腫b. 較大血腫可穿刺抽吸c

11、. 預(yù)防感染,二、頭皮裂傷,1. 可由銳器或鈍器傷所致2. 頭皮血管豐富，出血多，可致休克3. 處理原則：? 著重檢查有無顱骨及腦損傷；? 壓迫止血，盡早施行清創(chuàng)縫合術(shù) 。清創(chuàng)縫合時限可放寬至24小時；? 預(yù)防感染；? 肌注TAT。,三、頭皮撕脫傷 多因發(fā)瓣受機械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫，易導(dǎo)致休克（失血性或疼痛性）,? 處 理：? 壓迫止血，鎮(zhèn)痛 ? 防治休克

12、 ? 抗感染，肌注TAT ? 清創(chuàng),? 植皮 a. 頭皮瓣復(fù)位再植 b. 清創(chuàng)后自體植皮 c. 晚期創(chuàng)面植皮,頭皮撕脫傷,頭皮撕脫傷,第二節(jié)　顱骨損傷 ? 顱骨骨折 暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。,? 分 類 按部位: 顱蓋骨折 顱底骨折 按形態(tài)： 線形骨折 凹陷性骨折 按骨折與外界是否相通: 開放

13、性骨折 閉合性骨折,顱骨側(cè)面示意圖,一、顱 蓋 骨 折（一）顱蓋線形骨折： 顱蓋部線形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線片確診，CT可了解有無腦損傷和顱內(nèi)血腫。,?處 理： ? 嚴密觀察，警惕是否合并腦損傷或顱內(nèi)血腫，必要時行頭部CT檢查（骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇所在部位，要警惕硬膜外血腫） ? 骨折線通過氣竇者可致顱內(nèi)積氣，需應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。,（二）顱蓋凹陷性骨折 好發(fā)于額骨及頂骨

14、（多呈全層，少數(shù)僅為內(nèi)板），成人多為粉碎性骨折，嬰幼兒多為“乒乓球凹陷性骨折”。,?診 斷：? 臨床表現(xiàn)? 骨折部位的切線位X線片：顯示骨折及其陷入顱內(nèi)的深度? CT：了解骨折及陷入深度，有無合并腦損傷。,?手術(shù)指征：? 大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高者（特別是CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者）? 骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙者，如偏癱、癲癇　　　 ? 凹陷性骨折深度超過1cm者? 開放性骨折（開

15、放性骨折的碎骨片須全部取出）,? 注意事項：? 位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，不宜手術(shù)；必須手術(shù)時，應(yīng)做好處理大出血的準備。? 開放性骨折盡早行清創(chuàng)術(shù)，清除異物及碎骨片，并修補破裂的硬腦膜。,二、顱底骨折 主要為線性骨折，原因： ①顱蓋骨折延伸到顱底 ②間接暴力所致，按部位分類： 顱前窩骨折 顱中窩骨

16、折 顱后窩骨折,顱骨底示意圖,（一）顱前窩骨折?1? 明確的頭部外傷史?2? 熊貓眼征、鼻出血?3? CSF鼻漏?4? 嗅N、視N損傷,（二）顱中窩骨折?1? 明確的頭部外傷史；?2? CSF鼻漏（累及蝶骨）或耳漏（累及顳骨巖部）或CSF經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部?3? 常合并第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷，還可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)損傷；?4? 頸內(nèi)A海綿竇瘺；?5? 破

17、裂孔或頸內(nèi)A管處的破裂，可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。,（三）顱后窩骨折?1? 明確的頭部外傷史?2? Battle征、枕下部腫脹及瘀血斑?3? 可合并后組顱神經(jīng)（Ⅸ~Ⅻ）損傷,（四）顱底骨折診斷依據(jù) 診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，X線僅有30%~50%能顯示骨折線 1、明確的頭部外傷史 2、遲發(fā)性非受力部位軟組織出血斑 3、CSF漏 4、顱N損傷,,（

18、五）治 療 ? 預(yù)防顱內(nèi)感染（尤其合并CSF漏時）; ? 處理合并癥； ? CSF漏起過一個月仍未停止者， 可行手術(shù)修補硬腦膜。 ? 禁 忌：腰椎穿刺、堵塞或沖洗耳、鼻腔。,? 注 意：? 頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏 和擤涕。? 給予抗生素。絕大多數(shù)漏口會在傷后1~2 周內(nèi)自行愈合。如超過一個月未停止漏液, 可考慮行手術(shù)修補

19、硬膜，以封閉瘺口。? 外傷后，視力減退疑為碎骨片或血腫壓 迫視N者，應(yīng)爭取12小時內(nèi)行視N探查。,第三節(jié) 腦 損 傷,一、分 類1、按傷后腦組織與外界是否相通分為： ? 開放性腦損傷 ? 閉合性腦損傷2、按損傷性質(zhì)分為： ? 原發(fā)性腦損傷 ? 繼發(fā)性腦損傷,二、閉合性腦損傷的機制（見圖）很復(fù)雜，可簡化為兩種作用力所致

20、 1、接觸力 2、慣性力受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷;受力對側(cè)的腦損傷稱對沖傷。,閉合性腦損傷機制,三、原發(fā)性腦損傷 （一）腦震蕩 表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，肉眼下無病理改變，顯微鏡下見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。 ? 臨床表現(xiàn)與診斷 ? 1、明確的頭部外傷史 2、傷后立即發(fā)生短暫的意識障礙和逆行性遺忘 3、NS、CSF及CT

21、檢查均正常,,（二）腦挫裂傷 主要發(fā)生于大腦皮層，有肉眼可見的器質(zhì)性損傷。,? 臨床表現(xiàn)與診斷 ?? 明確的頭部外傷史。傷后立即發(fā)生意識障礙時間較長（絕大多數(shù)在半小時以上）? 傷后立即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征? 傷后有腦膜刺激征，腰椎穿刺有血性CSF,? CT檢查示低密度腦水腫區(qū)中出現(xiàn)多發(fā)散在點、片狀高密度出血灶影。,,（三）彌散性軸索損傷?主要表現(xiàn)：①意識障礙?、谀X干受累?、跜T掃描示皮質(zhì)白質(zhì)交界處胼胝體腦干內(nèi)囊區(qū)或

22、三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。,,,（四）原發(fā)性腦干損傷 ?主要表現(xiàn)： ? 意識障礙 ? 瞳孔改變 ? 去大腦強直 ? 生命體征紊亂 ? 中樞性癱瘓,（五）下丘腦損傷 ?主要表現(xiàn)? ? 受傷早期意識或睡眠障礙； ? 高熱或低溫； ? 尿崩癥、水電質(zhì)紊亂； ? 消化

23、道出血穿孔； ? 急性肺水腫等。,四、繼發(fā)性腦損傷 (一) 顱內(nèi)血腫 分 類 按血腫的來源和部位分: ◆ 硬膜外血腫 ◆ 硬膜下血腫 ◆ 腦內(nèi)血腫 ◆ 腦室內(nèi)血腫,,⑴硬腦膜外血腫⑵硬腦膜下血腫⑶腦內(nèi)血腫,按血腫引起癥狀的時間分： ◆ 急性型：（72h以內(nèi)）（≤72h） ◆

24、亞急性型：（3日~3周）(3<~≤3周) ◆ 慢性型：（＞3周）,,（二）硬膜外血腫：1、機制: 多見于顱蓋部，與顱骨損傷有密切關(guān)系；出血來源：腦膜中動脈最常見，少數(shù)由于靜脈竇或板障出血，血液積聚于顱骨與硬腦膜之間。,2、? 臨床表現(xiàn)與診斷 ? ? 外傷史； ? 意識障礙： 典型者在原發(fā)性腦損傷引起的原發(fā)昏迷與血腫引起腦疝所致的繼發(fā)昏迷之間有“中間清醒期”，一般為數(shù)小時，超過24小

25、時者甚少。,? 非典型病例?? 原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，患者未及清醒卻又加重，表現(xiàn)為“意識好轉(zhuǎn)期”或意識障礙持續(xù)加重? 原發(fā)性腦損傷很輕或無，早期無意識障礙，可有頭痛、嘔吐等。隨著血腫形成引起腦疝、出現(xiàn)意識障礙。（遲發(fā)性昏迷）,? 瞳孔改變：腦疝引起? 錐體束征：若無腦挫裂傷,錐體束征應(yīng)在受傷后稍晚出現(xiàn)? 生命體征變化：庫欣反應(yīng),? CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間有梭形高

26、 密度影。,,,（三）硬膜下血腫,? 急性型 ? 出血來源：a.腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂出血b.腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬膜下腔c.橋V損傷出血,? CT檢查： 顱骨內(nèi)板與腦表面之間有新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影,,? 慢性型? 好發(fā)于50歲以上老人? 可無頭部外傷史? 血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè),大多覆蓋于額頂部大腦表面,介于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間,有完整包膜。,? 臨床表現(xiàn)? 慢性顱內(nèi)壓增

27、高癥狀、體征(三主征)? 血腫所致局灶癥狀和體征? 腦萎縮、腦供血不全癥狀,? CT檢查: 顱骨內(nèi)板下與腦表面之間有新月形或半月形低密度影,少數(shù)為高密度、等密度或混雜密度影.,,（四）腦內(nèi)血腫,,? 臨床表現(xiàn) ? 表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主, 與急性硬膜下血腫相似。,? CT ?：皮層或白質(zhì)內(nèi)有圓形或不規(guī)則高密度影，周圍有水腫區(qū)。,,五、開放性腦損傷 1、特點：有創(chuàng)口，可存在失血性休克易引起顱內(nèi)感染，須清

28、創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷. 2、分類：非火器傷與火器傷.,開放性腦損傷火器傷,六、腦損傷的處理 （一）病情觀察的內(nèi)容 意識狀態(tài)、瞳孔、NS體征、生命體征、其他（頭痛、嘔吐、煩躁不安、遺尿等）,（二）特殊監(jiān)測?1? CT檢查?目 的?? 早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷及其進展情況 以便及時處理;? 判斷療效及后期有無腦積水，腦萎縮 等改變發(fā)生.,?2? 顱內(nèi)壓監(jiān)測： ? 顱

29、內(nèi)壓＜530mmH2O時,壓力高低與治療效果無明顯相關(guān)性;顱內(nèi)壓≥530mmH2O時死亡率升高。 ? 顱內(nèi)壓進行性升高,提示有顱內(nèi)血腫可能;顱內(nèi)壓穩(wěn)定在270mmH2O以下,提示無需手術(shù) 。,? 經(jīng)各種積極治療，顱內(nèi)壓仍≥530mmH2O，提示預(yù)后極差。?3? 腦誘發(fā)電位：反映腦干、皮質(zhì)下及皮質(zhì)的功能情況。,（三）Glasgow昏迷評分法及腦損傷的分級 1、GCS昏迷評分法,,,,2、 腦損傷分級? 輕 度：昏

30、迷時間在20分鐘內(nèi),GCS在 13 ~ 15分? 中 度：昏迷時間在6小時內(nèi),GCS在　　　　 9 ~ 12分? 重 度：昏迷時間在6小時以上,GCS　　　　 在3 ~ 8分,（四）腦外傷昏迷病人的護理與治療 ? 呼吸道 ? 頭位與體位 ? 營養(yǎng) ? 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 ? 促蘇醒及應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物 ? 預(yù)防和治療并發(fā)癥,（五

31、）腦水腫的治療,（六）手術(shù)治療 ? 開放性腦損傷 ? ? 原則： 盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應(yīng)爭取在傷后6小時內(nèi)進行，在應(yīng)用抗生素的前提下可延長至72小時。,?? 閉合性腦損傷 ?? ? 顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征:? 意識障礙程度逐漸加深? 顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力＞270mmH2O,并 進行性升高? 有局灶性腦損害體征,,? CT示血腫較大或中線結(jié)構(gòu)明顯移位,腦室或腦池明顯

32、受壓; ? 非手術(shù)治療過程中病情惡化者.? 注 意：? 顳葉血腫易導(dǎo)致小腦幕切跡疝,手術(shù) 指征應(yīng)放寬.? 硬膜外血腫不易吸收,手術(shù)指征應(yīng)放寬,? 腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征：? 意識障礙進行性加重或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔 散大的腦疝表現(xiàn);　? CT示中線結(jié)構(gòu)明顯移位，腦室明顯受 壓;? 脫水治療過程中的病情惡化者.,,? 注 意： 出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)者,應(yīng)力爭在30分鐘、最遲1小

33、時內(nèi)手術(shù),超過3小時將產(chǎn)生嚴重后果.,? 常用手術(shù)方式 ? 開顱血腫清除術(shù)? 去骨瓣減壓術(shù)? 鉆孔探查術(shù)? 腦室引流術(shù)? 鉆孔引流術(shù),（七）對癥治療及并發(fā)癥處理 1、高 熱：? 原因：腦干或下丘腦損傷,呼吸道、 泌尿系或顱內(nèi)感染；? 處理：積極降溫措施－物理、藥物.,2、躁 動 ? 原因： 疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留 體位或環(huán)境不適； ? 處理： 必須先

34、尋找原因作相應(yīng)處理 然后才給予鎮(zhèn)靜劑。,3、蛛網(wǎng)膜下腔出血 早期給予鎮(zhèn)痛劑，病情穩(wěn)定后腰穿放出血性腦脊液。,4、外傷性癲癇 ? 原 因： ?早期（傷后1月以內(nèi)）：凹陷骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷. ?晚期（傷后1月以上）：腦瘢痕、腦萎縮、腦內(nèi)囊腫、蛛網(wǎng)膜炎、感染及異物。,? 處 理：? 預(yù)防：苯妥因鈉0.1g三次/日;發(fā)作時,安定10mg ~ 20mg靜脈緩慢注射，癲

35、癇完全控制后，應(yīng)繼續(xù)服藥1 ~ 2年，不能突然停藥.,5、消化道出血 ? 處 理 ? ? 輸血，補充血容量 ? 停用激素 ? 洛賽克（Losec）,6、 尿 崩? 尿 崩 ? 尿量＞4000ml/日，尿比重＜1.005? 處 理 ? ① 記錄24小時出入水量，監(jiān)測血 電解質(zhì) ②

36、 垂體后葉素; ③ 補充水、電解質(zhì).,7、急性神經(jīng)源性肺水腫? 主要表現(xiàn) ? 呼吸困難、血性泡沬痰、肺部滿布水泡音；血氣分析示PaO2降低及PaCO2升高。,? 處 理 ?? 頭胸稍高位,雙下肢下垂,以減少回心 血量;? 氣管切開,保持呼吸道通暢;? 吸入經(jīng)過95%乙醇濕化40%~60%濃度氧 氣;? 最好使用呼吸機輔助呼吸,呼氣末正 壓換氣;? 強心、利尿

37、。,,一           思考題1、一外傷患者，傷后神志清楚，24小時后昏迷，如何解釋，還需要做什么檢查。2、一退伍老兵，三十年前在戰(zhàn)爭中受過輕傷，近一月來感頭昏，并出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力。試從神經(jīng)外科角度分析其病因及為明確病因、可做哪些體查和檢查? 如何治療？,書山有路勤為徑學(xué)海無涯苦作舟,?,結(jié) 束 語,課件制作人 劉浩,