顱內高壓梁偉民

1、顱內高壓及其圍術期的處理,復旦大學醫(yī)學院華山醫(yī)院梁偉民 教授,顱 內 壓,正常值：<10 mmHg顱腔內容物 1、腦實質 2、腦血液 3、腦脊液和細胞外液,顱內壓的監(jiān)測方法,腦室測壓 顱內壓監(jiān)測的金標準優(yōu)點：可引流CSF進行減壓、采樣缺點：腦室定位、腦組織損傷、顱內感 染（第5天）,腦室測壓的監(jiān)測方法,,顱內壓的監(jiān)測方法,硬腦膜下測壓1、螺栓法：適合非顱腦手術病人2、導管

2、法：顱腦手術病人優(yōu)點：無需定位缺點：不能引流CSF、堵塞、感染,硬腦膜下測壓的監(jiān)測方法,,顱內壓的監(jiān)測方法,纖維光導監(jiān)測系統(tǒng),纖維光導監(jiān)測系統(tǒng),最新技術：準確、可靠多位點：硬膜下、腦實質內、腦室內并發(fā)癥少,顱內壓的監(jiān)測方法,腰部腦脊液測壓 腰穿：L3 ~ S1 置管連接測壓裝置 誘發(fā)腦疝 誤差,顱內壓監(jiān)測的波形,正常的顱內壓波形,異常的顱內壓波形,A波,異常的顱內壓波形,B波,異常的顱內壓波形,C波,腦

3、 血 流 (CBF),占心輸出量的 15%影響因素 1. CO2 2. BP,CO2 對 CBF 的 影 響,CO2升高，血管擴張，CBF增加CO2降低，血管收縮，CBF減少 CO2的作用是暫時的，6~8小時恢復正常,BP 對 CBF 的 影 響,自身調節(jié) MAP：50~150 mmHg 影響因素： 創(chuàng)傷、低氧、某些麻醉藥,BP 對 CBF 的 影 響,,腦 脊

4、液 CSF,容量：100 ~ 150 ml生成、吸收：0.3 ~ 0.4 ml，3 ~4 次/天,顱 內 高 壓,顱內壓升高的原因 1. CSF容量增加：CSF的循環(huán)或吸收受阻 2. 血容量增加：血管擴張或血腫 3. 腦組織容量增加：腫瘤或水腫,顱 內 高 壓,,顱 內 高 壓,顱內高壓對機體的損害： 1. ICP > MAP時, 腦血流降低, 腦缺血 2. 腦疝,麻醉藥對

5、顱內壓的影響,CBF CMRO2 Direct Cerebral VasodilationEnflurane↑↑ ↓ YESIsoflurane↑ ↓↓YESSevoflurane↑ ↓↓YESN2O ↑ ↑ － Thiopental↓↓↓ ↓

6、↓↓ NOEtomidate↓↓↓ ↓↓↓ NOPropofol↓↓ ↓↓NOMidazolam↓↓ ↓↓NOFentanyl↓/ 0 ↓/ 0 NO,顱 內 壓 的 監(jiān) 測,適應癥： 腦外傷、大的顱內腫瘤、破裂的顱內動脈瘤、腦血管閉塞性疾病、腦水腫術中監(jiān)測的意義： 指導誘導和維持時的麻醉用

7、藥、避免放置體位時的靜脈腫脹、觀察和治療關顱和傷口包扎時顱內高壓、復合傷病人非神經外科手術,顱 內 高 壓 的 控 制,利尿劑：滲透性、襻皮質激素過度通氣控制血壓限制液體調整體位麻醉藥低溫,利 尿 劑,甘露醇 劑量：0.25 ~1 g/kg 時間：10 ~ 15 min 作用：2 h 增大劑量僅延長作用時間,利 尿 劑,呋塞咪 劑量：單用 0. 5 ~1

8、 mg/kg 與甘露醇合用 0. 15 ~0.3 mg/kg 合用比單用甘露醇效果更明顯,皮 質 激 素,降低腫瘤周圍的腦水腫數小時后起作用,過 度 通 氣,PaCO2：25 ~30 mmHgPaCO2每改變 1 mmHg， CBF改變 1~2 ml / 100 g / min4 ~ 6 h血管反映的完整性 缺血、創(chuàng)傷、腫瘤、感染PaCO2：不低于 25 mmHg,控

9、 制 血 壓,維持 CPP血壓過低：腦缺血 補充容量、升壓藥血壓過高：腦水腫、顱內出血、腦疝 Labetalol, Hydralazine,限 制 液 體,傳統(tǒng)的顱內減壓方法作用有限不利因素： 低血容量、低血壓、腎灌注不足、電 解質和酸堿失平衡、低氧、CBF降低,限 制 液 體,誘導前需補充血容量無糖液體生理需要量和尿量的補充失血量的補充：

10、 1:3 體積的晶體液（Hct 25~30%）,調 整 體 位,背上 15~30o，有利于靜脈回流,麻 醉 藥 物,增加腦血管阻力，降低 ICP Thiopental, Propofol, Etomidate,低 溫,降低了腦代謝、CBF、腦血容量、CSF的生成較少應用,麻 醉 誘 導,Thiopental 3~5mg/kg, Fentanyl 2~5 mcg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kgLido

11、caine 1.5 mg/kgEsmolol 0.5mg/kg,麻 醉 維 持,吸入：N2O、異氟烷靜脈：鎮(zhèn)痛、肌松PaCO2：25~30 mmHg,麻 醉 蘇 醒,力求平穩(wěn)肌松拮抗時機：敷料固定后Lidocaine：1.5 mg / kg，90秒前維持血壓平穩(wěn),手 術 部 位 的 特 殊 性,幕上：控制顱內壓幕下： 1.特點：近生命中樞 神經系統(tǒng)受累癥狀：腦干、顱神經 2.體位：多種,謝