顱內高壓與脫水治療的新認識

1、顱高壓與脫水治療的新認識,茂名市人民醫(yī)院神經重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師廣東省醫(yī)學會神經分會危重癥學組委員,女性，19歲，車禍傷,男性，49歲，腦挫裂傷（術前）,去骨瓣術后的CT,缺血缺氧性腦病,顱內高壓和腦水腫：是一個概念嗎？,腦水腫：腦實質細胞內或（和）細胞外液體含量異常增多顱高壓：顱內壓力異常增高,顱內壓的構成,,,腦脊液10％,,,,腦血流2－11％,腦組織80－85％,2011年12月,1400--1500ml,,,201

2、1年12月,,,,顱內壓的調節(jié),Morno-Kellie原理,允許增加5%大于8-10%嚴重顱高壓,血腦屏障（Blood Brain Barrier）,19世紀末，德國細菌學家Paul Ehrich發(fā)現(xiàn)，人體注入的染料可以將全身所有器官染色，唯獨不能將大腦染色。Goldman繼續(xù)試驗，發(fā)現(xiàn)將染料注入腦脊液中，只有大腦被染色，而其他器官不被染色，由此正式提出了血腦屏障（Blood Brain Barrier)的概念。,血腦屏障,是血液與

3、腦組織間的一種特殊屏障，它主要由腦毛細血管內皮細胞及其間的緊密連接,毛細血管基底膜及嵌入其中的周細胞和星形膠質細胞等形成的膠質膜。,,血腦屏障模型圖,血腦屏障電鏡圖,,,主要結構--緊密連接,主要組成1.跨膜蛋白2.胞質附著蛋白(緊密連接支持結構的基礎)3.細胞骨架蛋白(維持緊密連接的穩(wěn)定),,,主要結構--內皮細胞,腦血管內皮細胞與其他組織內皮細胞的主要區(qū)別在于前者具有復雜的緊密連接和豐富的線粒體,但缺少跨膜轉運的

4、質膜小泡(plasma vesicle) 以及缺乏細胞孔。另外, 腦血管細胞內皮細胞的胞膜上含有一些特殊蛋白: 堿性磷酸酶、r - 谷氨酸轉肽酶、糖轉蛋白、轉鐵蛋白受體等。以上結構是腦血管內皮細胞特有的, 它們對維持腦血管內皮緊密連接功能具有重要作用。,,,星形膠質細胞,脊椎動物中樞神經系統(tǒng)中呈星形的神經膠質細胞，支持腦血屏障 腦血管的超微結構研究表明星形膠質細胞環(huán)腦血管現(xiàn)象，是腦血管的一個獨有的特點。大量事實表明:

5、星形膠質細胞對EC 有極大的影響, 對BBB 的維持有著重要的作用。,基膜,,基膜主要組成IV 型膠原 層連蛋白內肌動蛋白 纖維連接蛋白一些糖蛋白等 研究發(fā)現(xiàn) IV 型膠原可以直接與層連蛋白, 也可以通過內肌動蛋白與層連蛋白連接, 形成聚合體網同時, 纖維連接蛋白可將基膜與周圍組織以及細胞外間 質相連,基膜對BBB 的屏障作用維持起著重要作用。另外,基膜對周圍細胞的生長分化也起著調節(jié)作用, 腦血 管內

6、皮細胞生長和分化就是星形膠質細胞通過基膜來完成的。,BBB的功能,1.阻止某些物質（多半是有害的）由血液進入腦組織的結構2.減少受甚至不受循環(huán)血液中有害物質的損害3.保持腦組織內環(huán)境的基本穩(wěn)定4.維持中樞神經系統(tǒng)正常生理狀態(tài),血腦屏障通透性,物質通過血腦屏障的兩方面影響因素：物質本身的性質和狀態(tài)血腦屏障的結構和功能。,腦水腫的分類,細胞毒性水腫血管源性水腫滲透性水腫間質性水腫流體靜壓性水腫,細胞毒性水腫的機制,機制：腦

7、缺氧、缺血→ATP產生↓→依賴ATP供能的鈉泵活動障礙→ Na+不能向細胞外主動轉運→水分進入維持平衡→腦細胞水腫,細胞毒性水腫的特點,水腫液體成分：細胞內水鈉聚集水腫部位：灰質和白質細胞外水含量：減少無血管損傷血腦屏障相對完整；水腫在細胞內細胞外間隙不擴大；水腫液不含蛋白質有血漿超濾液的特點。,細胞毒性水腫的病因,常見病因：腦缺血、缺氧，中毒，重度 低溫、心跳驟停等。,影像學表現(xiàn),CT腦掃描顯示：彌漫性占位效應

8、合并雙側腦室受壓和兩半球彌漫性低密度區(qū)；增強前后掃描無變化一般而言大腦白質和灰質同時受累且伴腦室變小腦溝腦池消失則為細胞毒性腦水腫，常見于腦缺血腦缺氧和中毒性腦病。,大面積腦梗塞,血管源性腦水腫,機制：血腦屏障（BBB， blood brain barrier)受損→內皮細胞通透性↑→滲出→腦水腫特點：水分積聚在細胞外間隙白質更明顯，灰質可受累細胞外水腫、水腫液中蛋白質增多，細胞間質增寬。常見病因：見于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、腦缺血

9、晚期等,血管源性腦水腫CT表現(xiàn),水腫區(qū)密度值低；水腫主要位于白質；可有占位效應并伴腦室及腦中線結構的移位；水腫常呈指狀伸向正常大腦灰質；增強后再掃描水腫更清晰此類水腫常見于腦腫瘤（尤其是腦轉移瘤惡性膠質瘤）、腦膿腫、腦血管意外、腦外傷等病，在腦受壓癥狀方面腦水腫所起作用比原來的占位病變更大,腦轉移瘤,滲透性水腫,機制：正常情況下，腦組織中CSF和ECF（細胞外液）滲透壓＜血漿滲透壓；若血漿稀釋（如：水分攝入過多，SIADH），組

10、織中CSF和ECF（細胞外液）滲透壓＞血漿滲透壓→水分滲入腦組織→腦水腫特點：血腦屏障完整 細胞內和細胞外同時受累常見病因： 急性水中毒，低鈉血癥等,間質性腦水腫,機制：不同原因引起梗阻性腦積水→腦室內CSF壓力增高→CSF經室管膜向腦室周圍白質滲透→腦水腫特點：主要位于腦室周圍白質內血腦屏障完整常見病因：梗阻性腦積水,腦積水,流體靜壓性水腫,任何因素引起腦毛細血管動力—靜脈段的靜力壓增高，都會導致壓力平衡紊亂，引起流體

11、靜力壓性腦水腫，如高血壓腦病時的腦水腫。,顱高壓的處理流程,概念：顱高壓和腦疝是神經科急危重癥，稱“Brain code” 顱高壓：持續(xù)（>5min）顱內壓（ICP）>20mmhg Emergency Neurological Life Surport :Intracranial Hypertension and Herniation.NeurocritCare(2012)17:s

12、60-s65,顱高壓的臨床表現(xiàn),ICP升高：頭痛、高血壓、心動過緩、呼吸節(jié)律不規(guī)則或呼吸暫停（Cushing’s三聯(lián)征）。ICP的監(jiān)測,Emergency Neurological Life Support(ENLS),Intracranial Hypertension or Herniation,,Tier 0:Standard Measure,,,,,Tier1:PaCO2，Mannitol,Thiopental,CSF

13、 DrainageC,Consider Additional Monitoring,,,Tier 2:NaCl,Propofol,Thiopental,Tier 3:Pentobarbital,hypothemia,,Revise ICP/MAP Goals,Head CT,Decompression,,,,,Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist

14、2009;15:193-197,,Tier 0:Standard Measure,保證循環(huán)、開放氣道、通氣支持頭抬高30度或以上，利于顱內靜脈回流盡量減少諸如吸痰、冰敷等刺激，會升高ICP只能使用等滲或高滲液體，如有低鈉，應首先糾正腫瘤、膿腫或非感染性炎癥性疾病導致的血管源性水腫首先使用大劑量激素在安全的情況下盡早完善頭顱CT檢查 Management of Acute Intracranial H

15、ypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,Tier1,如影像學證實急性梗阻性腦積水，急行腦室外引流（EVD）如存在腦室分流或EVD裝置，引流5-10ml腦脊液0.5-1g/kg的負荷量甘露醇靜脈推注，監(jiān)測血漿滲透壓的情況下可4-6h重復使用，血漿滲透壓>320m0sm/kg的時候，療效不確切短期（<2h）的過度通氣（PaCO2將至30-35mmhg）可作為臨時手段如ICP

16、未控制和或腦疝跡象未緩解，應考慮外科減壓手術，如手術不適合，進入Tier 2如ICP仍未控制，在安全的前提下，復查頭顱CT。 Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,Tier 2:高滲鹽（詳見脫水藥的選擇）,Tier 2:丙泊酚,降低CMRO2(腦氧代謝)和CBF，從而降低ICP1-3mg/kg負荷量續(xù)以

17、最大200ug/kg/min的維持量控制循環(huán)，需要補液和或血管活性藥物維持CPP注意輸注綜合癥如Tier 2無效，考慮挽救性外科減壓此時如仍未完善CT檢查，必須盡早完善明確腦疝和顱高壓的原因Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,Tier 3：戊巴比妥,最激進的處理，副作用風險最高，缺乏嚴格的前瞻性隨機試驗，建

18、議來源于專家共識戊巴比妥10mg/kg負荷量30min推注，然后5mg/kg/h維持3h,續(xù)以1-4mg/kg/h滴定至ICP達標或EEG爆發(fā)抑制達5-20s戊巴比妥維持24-96h，直至ICP升高的病因得到解決可導致呼吸抑制、循環(huán)不穩(wěn)定、免疫抑制、麻痹性腸梗阻Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,Tier 3

19、：亞低溫治療（容后詳述）,,Tier 3：過度通氣,其他治療均失敗的患者可考慮通過過度通氣達到中度的低碳酸血癥（PaCO2:25-35mmhg）需要和腦氧監(jiān)測聯(lián)合使用，盡可能降低腦組織缺血的風險過度通氣>6h，無獲益且可能引起缺血缺氧性腦病Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurologist 2009;15:193-197,外科手術,內科治療無效包括：

20、放置室內引流管、清除軸外病變（硬膜內外血腫）、切除顱內病變（腦葉岀血）、移除腦實質占位、單側或雙側去骨瓣減壓術等由于局部占位病變導致的神經功能急劇惡化的換則可從外科減壓術獲益，包括：腦腫瘤、腦膿腫、實質岀血尤其是腦葉或小腦腦外傷引起的彌漫性腫脹、伴嚴重腦水腫的卒中、腦膜腦炎或非感染性炎癥疾?。ˋDEM）也可考慮手術減壓Management of Acute Intracranial Hypertension:The Neurol

21、ogist 2009;15:193-197,滲透性治療的藥物選擇,滲透性治療早在1919年就有記載。1927年尿素應用于臨床，1962年甘露醇的應用引起重視，1980年高滲鹽開始在臨床應用。高滲性治療的目的是短期內提高血漿滲透壓形成血管內和腦組織的滲透梯度，促進腦組織中的水移入血管內。腦組織的含水量為80%，當腦順應性不好的時候，腦水含量降低1.6%相當于增加90ml的空間。滲透性治療的先決條件是BBB的完整，對其治療的意義有爭議

22、，目前無能改善預后的證據。,直接滲透性脫水作用,,Rosenberg GA. Am J Physiol 1986; 251: 485–489.,組織細胞,血液,組織間液,,,高滲鹽,,,甘露醇,,,組織間液,,理想的滲透性治療藥物,不通過細胞膜——將細胞內水脫出細胞外不損害血腦屏障——將間質內的水帶入血管內迅速透過腎臟排出，體內無殘留對血流動力學和臟器功能影響小脫水作用持久無停藥“反跳”現(xiàn)象,滲透性藥物其作用的條件：δ,δ為反

23、射系數(shù)，是指某種物質能通過血腦屏障的能力。δ=0，表示完全能透過BBB，例如水。δ=1，表示完全不能透過BBB。故δ越大，脫水效果越好，反跳作用越弱，反之越小，脫水效果越差，反跳作用越強。,常用的滲透性藥物,尿素：1956年用于臨床， δ=0.59，因可以緩慢通過BBB，反跳作用明顯，已不再使用。甘油果糖：：1964年開始在臨床使用，δ=0.48，在腦組織中可以代謝為二氧化碳和水，在歐洲和亞洲的使用多于美國。,甘露醇,分子量：1

24、82道爾頓， δ=0.9，原型從腎排出，甘露醇在血的半衰期：39-103分鐘。即刻作用，降低血液粘滯度、改善微循環(huán)、改善腦氧飽和度和CPP致腦血容量減少。后繼作用：15-30分鐘起效，持續(xù)4-6小時。其他作用：清除氧自由基、抑制凋亡、減少CSF生成。,高滲鹽,δ=1，近年來越來越受到重視。提高滲透壓、促進CSF快速吸收、提高心輸出量、擴張血容量、升高CPP、減少炎癥反應、抑制谷氨酸的重吸收。,HTS和甘露醇那個更優(yōu)？,12項研究

25、中有9項提示HTS降ICP效果優(yōu)于甘露醇8項前瞻性隨機對照研究，顯示HTS治療顱高壓的失敗率（16%）低于甘露醇（35%）Hypertronic saline for treating raisde intracranial pressure:literature review with meta-analysis J Neurosurg 116:210-221.2012,HTS與

26、甘露醇,動物實驗表明：HTS在降低腦水含量上優(yōu)于甘露醇臨床試驗：Meta分析HTS優(yōu)于甘露醇甘露醇治療無效的患者HTS治療仍有效HTS不會引起低血容量性低血壓高滲鹽具有神經體液和免疫調節(jié)作用，可抑制炎癥反應高滲鹽可以連續(xù)輸注不同濃度的HTS均顯示有效，血鈉水平是主要的決定因素Hyperosmolar Therapy for Intracranial Hypertension:Time to Dispel Antique

27、ted MythsAm J Respir Crit Care Med Vol 185,155.5,pp 467-468,mar 1,2012,滲透性脫水：神經重癥醫(yī)師調查,2010年，在美國295名Neurointensivists89.9%的顱高壓情況下選擇：首選HTS 54.9%；甘露醇45.1%首選HTS的理由：反彈少；作用時間更長；副作用少首選甘露醇的理由：更有經驗；不需要中心靜脈給藥血鈉：150-160mEq/L

28、,滲透壓：320-340moSm終止使用：顱壓正常87.7%,,COMMENTARY: Hypertonic saline ,not mannitol,should be considered gold-standard medical therapy for intracranial hypertension,高滲鹽的應用,連續(xù)注射，3%的濃度優(yōu)先考慮，一次性團注優(yōu)先考慮23.4%的濃度腦疝發(fā)生時使用23.4%

29、的高滲鹽30-60ml作用最快、效果最好連續(xù)注射時建議予3%的高滲鹽250-500ml團注，后予3%高滲鹽50-100ml泵注（0.1-2.0ml/kg/h）,使第1小時的血鈉升高5mEq/L，血鈉維持在145-155mEq/L之間,周圍靜脈注射HTS是否引起靜脈炎、血管壞死和溶血？,原來的觀念來自腸外營養(yǎng)動物實驗證實周圍靜脈靜注HTS不會引起血管壞死臨床未發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥,高滲鹽=中央核髓溶解（CPM）？,CPM常見于患有慢性酒精中

30、毒，營養(yǎng)不良，肝病，低血糖和SIADH患者僅有22%CPM患者發(fā)現(xiàn)與補鈉有關。且均見于低鈉血癥患者在無低鈉血癥患者和不伴有上述疾病的患者中輸注HTS未見CPM的報道在糾正低鈉血癥前禁止使用HTS脫水。避免用于有CPM風險的患者（如慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良）,高滲鹽的不良作用,高氯性酸中毒腎功能障礙：但明顯低于甘露醇溶血心力衰竭、心率失常、肺水腫、脫水血鈉>160mEq/L,不建議使用HTS。但對于頑固性、嚴重性顱高壓，

31、血鈉在180mEq/L以下仍有較好的耐受性輸注高滲鹽時，因鈉鉀交換易產生低血鉀，故每升3%的NaCl需要補充鉀20-40mg,白蛋白,白蛋白的δ=1,脫水效果理想降顱壓的機制：可提高膠體滲透壓，促進血腫吸收。半衰期為20天左右，降顱壓作用持久而穩(wěn)定。用法：50~100ml靜滴，每日一次。使用越早越好。價格昂貴一般用于低蛋白血癥者，或作為輔助用藥與其他脫水劑合用。,白蛋白用于血管性卒中的優(yōu)越性,不易通過血腦屏障，停藥后無反跳現(xiàn)象

32、進入血腦屏障后被神經細胞吸收的白蛋白，可對神經元起保護作用。另外可促進膠質細胞的有絲分裂，形成膠質斑塊，修復血腦屏障進入腦組織的白蛋白能提高神經元的丙酮酸代謝，維持病理狀態(tài)下的神經元代謝白蛋白可使SOD變得更穩(wěn)定，SOD是人體自由基的重要清除劑。結合體內毒性物質，改善機體內環(huán)境清除血管內粘附的物質，增加毛細血管和小動脈的流速，改善血腫周圍損傷區(qū)局部血液循環(huán)減輕細胞毒性的腦水腫、維持內皮細胞的功能、動員全身脂肪酸等,顱內高壓的監(jiān)測

33、,無創(chuàng)：TDF、LDF、TCD、NRSD等，尚在研究階段有創(chuàng)：腰穿（危險度高，基本不應用）、持續(xù)有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測頭顱影像學：不能連續(xù)監(jiān)測，不能及時發(fā)現(xiàn)變化，與顱內壓不完全一致持續(xù)有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測：有創(chuàng)、連續(xù)、及時、準確,持續(xù)有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測,歷史回顧,1866年由德國人Leydene首先提出1951年Guillaume等提出持續(xù)腦室壓力監(jiān)測1960年以后Lundberg等開始大量應用于臨床1972年第一次國際顱內壓專題會議后開始實

34、驗和臨床應用硬膜外法Jann 1976年第一個把監(jiān)測用于腦出血,適應癥,,,神經外科外傷性腦損傷指南神經內科腦出血呢？,Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma.2000;17:451–553,適應癥,缺乏顱內壓監(jiān)測的Ⅰ級推薦ICP監(jiān)測指征：所有可挽救的嚴重顱腦外傷（復蘇后GCS評分3-8分）合并頭顱CT掃描有異常

35、的患者。CT掃描異常：血腫、挫傷、腫脹、腦疝形成、腳間池受壓（Ⅱ級推薦）嚴重顱腦外傷但是頭顱CT掃描正常的患者若在入院時符合下述條件中的2項及以上也應進行ICP監(jiān)測：年齡40歲以上、單側或雙側運動強直狀態(tài)，收縮壓低于90mmhg（Ⅲ級推薦）Guidelines for the management of severe traumatic brain injury2007.BRAIN TRAUMA FOUNDATION,ICP監(jiān)

36、測的目的,早期發(fā)現(xiàn)病情變化避免應用不必要的治療方案Mannitol、過度通氣等監(jiān)測腦灌注壓（CPP）為外科手術提供決策腦脊液引流疾病預后預測,2007AHA-ICH指南看ICP監(jiān)測的意義,,,,,CPP=MAP-ICP,顱內壓監(jiān)測降低死亡率,,Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 5,ICP監(jiān)測和死亡率下降相關,,,CJS, Vol. 43, No. 6, December 2000,Pros an

37、d Cons,缺乏隨機對照試驗數(shù)據來證實顱內壓監(jiān)測在急性昏迷中的作用即便是顱腦外傷患者，亦無隨機對照試驗數(shù)據證實ICP監(jiān)測的作用,Pros and Cons,南美324位13歲以上的嚴重顱腦外傷患者的多中心隨機對照研究基于顱內壓監(jiān)測的治療VS基于影像學和臨床的質量，隨訪3個月和6個月的神經功能情況無顯著差異結論：對于嚴重TBI患者，致力于維持顱內壓監(jiān)測在20mmhg以下的處理并不優(yōu)于基于影像學和臨床檢查的處理A Trial

38、of Intracranial-Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury.N Engl J Med.2012 December 27;367(26):247-2481.,Pros and Cons,利用紐約州網絡數(shù)據庫進行的前瞻性研究，2134位嚴重的TBI，GCS評分<9分比較2周內的死亡率任何年齡組患者使用ICP監(jiān)測均比未使用者有更低的死亡率（P=0.02）結論：嚴重T

39、BI治療顱高壓時，ICP監(jiān)測可以顯著降低死亡率Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring.J Neurosurg 117.29-732.2012,Pros and Cons,1426嚴重TBI降ICP治療有效（P=0.03）、年齡輕（P<

40、0.0001）、ICP升高的時間短（P<0.0001）以及發(fā)病第一天沒有出現(xiàn)低血壓均預示死亡風險較低對其他獨立的死亡預測因子調控后，控制ICP治療有效的患者的2W死亡率比無效的低64%Response to Intracranial Hypertension treatment as a predictor of death in patients with severe traumatic brain injury. J

41、 Neurosurg 114.1471-1478.2011,有創(chuàng)ICP監(jiān)測現(xiàn)狀(國內調查),,實際情況可能更少,Table 1. Survey of North American neurosurgeons regarding their treatment of patients with severe traumatic brain injury (Glasgow Coma Scale score, <=8).,,Crit C

42、are Med, Volume 28(1).January 2000.16-18,顱內壓監(jiān)測嗎？,當我們治療高血壓的時候，需要進行血壓測量那么當我們降低顱內壓治療的時候，為什么很多臨床醫(yī)生不進行顱內壓監(jiān)測呢？神經外科醫(yī)生的問題？監(jiān)測不準確或者危險性大？其他的檢查比如CT、神經系統(tǒng)查體代替ICP監(jiān)測？監(jiān)測并不能改善患者預后？,國內神經內科調查,擔心感染不容易控制擔心意義不大神經外科醫(yī)生難請沒有技術,操作者-神經外科醫(yī)生？,

43、,,J Trauma. 1998 Nov;45(5):884-6,監(jiān)測部位選擇,,√,√,穿刺方法的選擇（以喜愛為序）,,,intraventricular catheters(腦室)parenchymal catheter tip transducers（腦實質）subdural devices（硬膜下）subarachnoid fluid coupled devices（蛛網膜下腔）Epidural（硬膜外）,J Neuro

44、trauma 2000;17:497–506,腦室壓測定,,,簡便、測壓準確，是監(jiān)護ICP最準確的方法，被稱為ICP的“金標準”此方法還可以兼做腦室外持續(xù)引流而達到減壓治療的效果，還可進行腦室內注射藥物等。,王忠誠.神經外科學[M].武漢∶湖北科學技術出版社,2004.10.68.,并發(fā)癥-顱內感染,,Neurosurgery. 2002;51:170 –181.,病原菌,,Neurosurgery. 2002;51:170 –18

45、1.,危險因素,,,Neurosurgery. 2002;51:170 –181.,ICP干預的閾值和CPP目標,,Guidelines for the management of severe head injury: introduction. J Neurotrauma 1996;13:643–645.,,血管內熱交換亞低溫治療,,,Icy ／ Cooline 導管經股靜脈留置于下腔靜脈,,,血管內降溫原理圖,冷鹽水在球囊內流動,