冠心病和抑郁、焦慮障礙

1、冠心病和抑郁、焦慮障礙,同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科吳文源 教授,一、冠心病與抑郁,抑郁與心血管病的關(guān)系,抑郁可能是心血管病的一種直接后果抑郁也可能直接導(dǎo)致心血管病的發(fā)生抑郁肯定會影響到心血管病的轉(zhuǎn)歸抑郁會增加心血管病的死亡率抑郁會影響心血管病人的生活質(zhì)量,心血管癥狀與抑郁癥關(guān)系,抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病文獻報導(dǎo)：伴發(fā)抑郁癥的冠心病患者長期死亡率增加84%。要重視對抑郁癥的認識和處理。綜合醫(yī)院的心血管科抑郁癥

2、是常見的。即要重視軀體疾病又要重視合并的抑郁癥。,心血管癥狀可引起抑郁癥或加重抑郁癥,文獻報道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁癥，冠心病人40%合并抑郁癥，高血壓病人中20%合并抑郁癥。,慢性疾病中抑郁癥的患病率,NHDS, NAMCS, NHAMCSSutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 2002,,冠心病患者中抑郁癥的

3、發(fā)病率,1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 200

4、0,發(fā)病率, %,心臟病時的抑郁發(fā)病率,心肌梗塞45％高血壓20％冠心病40 ％輕度抑郁為30％，重度抑郁為15％白求恩醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院對98例冠心病 患者情緒障礙調(diào)查80％以上的患者有不同程度抑郁,目前發(fā)現(xiàn)抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一,13個獨立的研究，超過40000個健康志愿者，10年（平均10年，4－37年）隨訪 抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個獨立的、極其重要的危險因素相對危險性: 重癥抑郁（抑郁癥）:

5、 4 - 4.5倍亞臨床抑郁: 1.5 - 2倍 (Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002),冠心病合并抑郁 心肌梗死后隨訪研究,11項研究前瞻性隨訪了約 4,000例近期診斷心梗的患者平均 12 月(范圍 6-24月; 1項研究中達7.9年)在近期心梗的患者中 抑郁癥的發(fā)生率: 16-20% 抑郁癥狀的發(fā)生率: 17-47

6、%(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001),冠心病合并抑郁的轉(zhuǎn)歸 心肌梗死后隨訪研究,合并抑郁的心梗后患者隨后的心血管疾病死亡率: 平均相對危險度: 4.1 (范圍, 2.3 - 7.5) 多數(shù)死亡風(fēng)險發(fā)生在心梗后最初6個月 死亡危險似乎與抑郁嚴重度成比例 在存

7、在其他危險因素（如低左室射血分數(shù)）時, 即使輕度的抑郁癥狀 (BDI < 10)亦顯著增加死亡危險 (Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001),心肌梗死患者病后6－18個月之間合并／不合并抑郁的死亡率,Fr

8、asure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:1819?1825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:999?1005.,% 冠心病死亡率,合并抑郁增加病死率機會的機制,血小板活性／凝集增加(Nair, 1999; Nemeroff, 1993)減少心律變異性和心臟自律(Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 19

9、95; O’Connor, 2000; Carney 2001)降低對醫(yī)學(xué)養(yǎng)生和改變生活方式建議的依從性(Ziegelstein, 2000; Carney, 1995),Control(n=17),冠心病(n=8),冠心病+抑郁(n=21),冠心病合并抑郁時血小板因子4 (PF4)活性顯著增加,Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290–295,Laghris

10、si-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290–295,Control(n=17),冠心病(n=8),冠心病+抑郁(n=21),冠心病合并抑郁時 b-血小板球蛋白（ b- TG）活性顯著增加,抑郁與冠心病,Barefoot長期隨訪伴發(fā)抑郁的冠心病患者的長期死亡率增加84％。Carney等：52例冠造患者，9例重癥抑郁，2個月隨訪抑郁性障礙是重大的心臟事件(如心梗，死亡，冠脈搭橋

11、術(shù)和成形術(shù))的最佳預(yù)測指標(biāo)與冠心病病程，吸煙，左心室射血分數(shù)無關(guān)。,抑郁與冠心病,Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個月后心臟意外(包不穩(wěn)定心絞痛、再梗塞、心臟停搏、致死性心律失常)發(fā)生率重性抑郁、抑郁癥狀及重性抑郁史均與心臟意外顯著相關(guān)。美國波士頓共入選1305位患者，7年隨訪110例冠心病事件（30例為非致死性心梗，20例致死性心梗，60例為心絞痛）。重性抑郁患者發(fā)生冠心病事件危險性增加。研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ord

12、：抑郁可能是抑郁首次發(fā)作后幾十年內(nèi)冠心病發(fā)生的一個獨立危險因素。,抑郁與冠心病,冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心血管病情進展和急性發(fā)作相伴Hance（200例），17％現(xiàn)癥重性抑郁發(fā)作，另17％為現(xiàn)癥輕性抑郁發(fā)作重性抑郁病人中半數(shù)1年后仍然有抑郁發(fā)作，輕性病人中半數(shù)復(fù)發(fā)，半數(shù)發(fā)展為重性抑郁冠心病患者的重性抑郁如不及時治療將轉(zhuǎn)向遷延，而輕性抑郁則可能發(fā)展為重性抑郁,抑郁與冠心病,Levine：210位有明確心梗史患

13、者（72位PTCA，65位冠狀動脈搭橋術(shù)，6個月隨訪。）左室射血分數(shù)、狹窄血管的數(shù)目、非心血管疾病發(fā)病率。抑郁和疾病的嚴重性可預(yù)測再入院的天數(shù)(焦慮不能預(yù)測再入院的天數(shù))。抑郁是確診冠心病患者再入院天數(shù)一個重要指標(biāo)。,抑郁與心肌梗塞,心肌梗塞患者發(fā)病前2、3周內(nèi)39％有失眠主訴重性抑郁占相當(dāng)部分未達到重性抑郁診斷標(biāo)準抑郁癥狀也比無失眠者多3倍。首發(fā)非致死性心肌梗塞的風(fēng)險因子：過度疲勞、絕望感、倦怠感、性欲喪失、激惹、睡眠

14、障礙，多是抑郁表現(xiàn)。心肌梗塞前2年內(nèi)有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲勞感者，抑郁癥狀較嚴重前驅(qū)期無軀體癥狀或?qū)膊〕址穸C制者抑郁癥狀較輕。,心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況,急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞發(fā)作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一種結(jié)果。有心肌梗塞病史，因胸痛和懷疑心肌梗塞入院的患者，抑郁癥狀較多。首次入院時無抑郁癥狀的心肌梗塞患者，他們的抑郁反應(yīng)短暫或不明確，僅僅是針對住院的反應(yīng)而不

15、是對心肌梗塞本身。,抑郁與心肌梗塞,552例男性心肌梗塞病人心梗后14．5％重性抑郁持續(xù)存在，抑郁癥狀與住院早期心律失常、反復(fù)心肌梗塞、呼吸困難及心肌梗塞前持續(xù)性心絞痛顯著相關(guān)。560例男性急性心梗病人，抑郁亞型與程度及部位、心絞痛史、有無晚電位及年齡無關(guān)；而呼吸困難和再梗塞可引起抑郁。,抑郁與冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG),Timbefiake：121例CABG患者

16、術(shù)后抑郁患者數(shù)目有一過性的輕度增加強調(diào)術(shù)前應(yīng)評價患者的抑郁和焦慮復(fù)習(xí)了1986～1996年的17篇文獻認為心理因素可以預(yù)測冠脈搭橋術(shù)后的生活質(zhì)量，特別是術(shù)前伴有抑郁和焦慮。,抑郁與埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器(lCD),其中20％～58％有抑郁患者報告有抑郁，約三分之一的lCD植入術(shù)后患者出現(xiàn)明顯抑郁、焦慮情緒，以及害怕自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫的發(fā)生。40％--63％的患者影響持續(xù)一年以上必須要對接受心臟白動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD植入術(shù)的患者進行

17、早期焦慮和抑郁的評價。,抑郁與充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),Murberg T等：119名充CHF患者抑郁癥狀不是很明顯，但男性體力活動受限與抑郁的表現(xiàn)密切相關(guān)，而女性心衰患者卻不明顯，這說明不同性別患者對心衰的負擔(dān)反應(yīng)不同。挪威： CHF患者抑郁與來自配偶和家庭的社會支持不良、社會殘疾、神經(jīng)質(zhì)明顯有關(guān),因胸痛而行血管道影的病人中 -10%至40%的冠狀動脈正?；蚪咏?-1

18、5%有驚恐障礙 -27%有過重性抑郁障礙的發(fā)作史,抑郁障礙和心血管疾病：相互聯(lián)系,二、診 斷,,診斷注意問題,仔細詢問病史，耐心聽取病人主訴，全面查體和必要的輔助檢查，尤其需要客觀、正確地理解及解釋一些輔助檢查的結(jié)果，否則易漏診或誤診。既不要根據(jù)突出的抑郁癥狀單純診為抑郁癥，也不要根據(jù)多種非特異性軀體癥狀及似是而非的輔助檢結(jié)查果即診斷為器質(zhì)性心血管病。確切明確病人診斷很重要。,抑郁發(fā)作,一般標(biāo)準- 抑郁發(fā)作至少持續(xù)2

19、周- 沒有輕躁狂或躁狂癥狀- 不能歸因于精神活性物質(zhì)的使用,抑郁發(fā)作（續(xù)）,典型癥狀- 每天的絕大部分時間或幾乎每天都存在抑郁情緒- 喪失日?；顒又械呐d趣或快樂- 精力下降或易疲勞,抑郁發(fā)作（續(xù)）,附加癥狀- 失去自信或失去自尊- 不合理的罪惡感- 反復(fù)想死或自殺- 主訴思考或集中注意力能力下降,抑郁發(fā)作（續(xù)）,附加癥狀（續(xù)）- 精神運動活動改變，激越或遲滯- 睡眠紊亂- 胃口改變

20、,三、治 療,,抑郁障礙：治療的目標(biāo),,,,,,,,治療,減少/清除癥狀、體征,恢復(fù)角色功能,減少復(fù)發(fā)/再發(fā)的風(fēng)險,抗抑郁劑種類,三環(huán)類氯丙咪嗪丙咪嗪五羥色胺去甲腎上腺素 重攝取抑制劑，如萬拉法新單胺氧化酶抑制劑，如異唑肼苯乙肼可逆性單胺氧化酶A抑制劑，如嗎氯貝胺,五羥色胺重攝取 抑制劑，如 – 氟西汀 – 帕羅西汀其他藥物，如 – 阿米那平 – 阿莫沙平 – 安非他酮

21、– 米安舍林 – 米他扎平 – 奈法唑酮 – 天那平 – 曲唑酮,抗抑郁劑選擇的影響因素,依從性的可能性年齡生活方式合并軀體疾?。ㄈ纾呐K?。┖喜⒕裾系K既往反應(yīng)史,抗抑郁劑的選擇：特別考慮,常用藥物種類 藥物相互作用可能有危險三環(huán)類（TCAs） MAOIs抗心律失常藥選擇性五羥色胺 MAOIs 重攝取抑制劑（SSRIs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）血管收

22、縮劑，抗凝劑富含酪氨的食物（包括奶酪、紅酒、薰肉和淹肉）,,,治療：三個階段,,,,,,,,,,,,,,,,嚴重,時間,,,,,無抑郁,癥狀,綜合征,治療相,復(fù)發(fā),反應(yīng),復(fù)發(fā),復(fù)發(fā),緩解,恢復(fù),急性6-12周,鞏固4-9月,維持?1年,抗抑郁劑治療：急性階段,診斷,每1-2周的監(jiān)測,早期治療,,,,第6周的評估,,,,,明顯好轉(zhuǎn),未顯好,6周評定：明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)治療超過6周,完全緩解,,,,繼續(xù)治療4-9個月

23、考慮維持治療,增強治療或換藥或咨詢專家,,是,否,6周評定：不好,增加治療或換藥,,,每1-2周監(jiān)測,第12周的評定,,,完全緩解,,,維持治療4-9月考慮維持治療,增強治療或換藥或咨詢專家,,未顯好,明顯好,否,是,維持治療：合理性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,12,24,36,48,60,月危險度,維持良好,的可能性,Maj

24、等,1992,,,維持治療：適應(yīng)癥,抑郁障礙的發(fā)作≥3次2次發(fā)作，并且以前的再發(fā)≤1年過去3年中的嚴重的、突然的、有威脅生命的發(fā)作,維持治療：療效,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,,110,,維持治療的周數(shù),保持良好的比例,,,,安慰劑(N=9),,鹽酸丙咪嗪,(N=11),Kupter等,1992，準準使用,,

25、,臨床治療：重點,選擇有效、可耐受的治療經(jīng)常監(jiān)測對復(fù)發(fā)和再發(fā)者的長期隨訪,以下治療心血管障礙的藥物可能與抑郁癥狀有關(guān)，或與抗抑郁藥有不良的相互作用：—抗高血壓藥?-受體阻滯劑其他抗高血壓藥降膽固醇藥物,心血管藥物和抑郁癥狀,抑郁合并心血管疾病時優(yōu)先選擇的抗抑郁劑,充血性心力衰竭或冠心病——去甲替林傳導(dǎo)阻滯——麥普替林胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙瞇嗪 麥普替林可樂寧，

26、氯壓定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麥 普替林未治療高血壓一丙瞇嗪，單胺氧化酶抑制劑體位性低血壓——安非它酮，氟西?。獗[嗪和阿米替林),,TCA對心血管系統(tǒng)的影響：傳導(dǎo)阻滯,正常人0．7％出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯原有房室傳導(dǎo)阻滯者9％出現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)阻滯孤立性I度房室傳導(dǎo)阻滯或是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅小，而對單側(cè)或雙側(cè)束支阻滯及QT間期延長者危險性更大。,過速性心律失常,在血藥濃度過高時，可導(dǎo)致過速性心律失常。

27、原有竇房結(jié)功能障礙或QT間期延長者更易出現(xiàn)心律失常。,心臟病惡化：冠心病,增加心率，加重心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛和心肌梗塞。心肌梗塞患者抑郁本身通過植物神經(jīng)功能異常降低室顫的閾值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用該類藥物。,心臟病惡化：心肌病,動物實驗心肌病+心理應(yīng)激+TCA70％～90％的大鼠死亡推測伴有心理應(yīng)激的心肌病患者應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)時危險。,猝 死,心臟病患者用TCA的死亡率(8％)是用安慰劑的(2％)四倍直

28、接原因可能是血藥濃度過高。TCA(100-300 mg／d)有3％一15％的患者血藥濃度高于400-500ng／ml，依次出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心律失常和心臟停博。,血管副作用,直立性低血壓：發(fā)生率10％可導(dǎo)致眩暈、反射性心動過速和暈厥。老年患者暈厥可股骨頸骨折和顱骨外傷。直立性高血壓：原有高血壓患者中發(fā)生率10 ％加重頭痛和增加患者中風(fēng)的危險性。TCA拮抗胍乙啶，可樂定或o-甲基多巴的抗高血壓藥物作用，間接惡化高血 壓。,,驗證左洛

29、復(fù)在嚴重軀體疾病、同時服用多種藥物時的安全性－－SADHART臨床試驗 Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial,研究結(jié)果發(fā)表在世界最著名的醫(yī)學(xué)雜志,2002，288：701－9,SADHART: 研究目的,驗證急性心肌梗死／不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁的患者使用左洛復(fù)治療的安全性和耐受性,結(jié)果,左洛復(fù)16周治療不影響患者左心射血指數(shù) (LVEF) 不影響血壓和脈搏

30、不影響各種EEG指標(biāo)和24小時Holter 檢測的各種指標(biāo)。,LVEF,Glassman, JAMA, 2002,左洛復(fù)治療對最重要的心臟功能指標(biāo)：左心射血指數(shù)沒有影響,心血管安全性－I,,左洛復(fù)治療前后左心室射血指數(shù)LVEF無明顯差異 左洛復(fù)治療與安慰劑比較無明顯差異,,心血管安全性－II,* 兩組之間無明顯差異,心血管安全性－ III,* 兩組之間無明顯差異,* No statistically significant b

31、etween-group differences** Standard deviation of all normal RR intervals in a 24 hr Holter recording (Sertraline, N=126; Placebo, N=133),心血管安全性－ IV,試驗治療中出現(xiàn)的嚴重心血管事件安慰劑組較高,四、冠心病與焦慮,,流行病學(xué),美國的Sherbourne（1996） 2494例成

32、年心臟?。ㄐ乃?、心梗）和高血壓患者中廣泛性焦慮的發(fā)生率明顯多于驚恐發(fā)作。,流行病學(xué)（續(xù)）,日本Hamada報道：在121例PD患者中二間瓣脫垂癥（MVP）的發(fā)生率為32.2%，高于健康對照組MVP發(fā)生率16.7%。在PD伴抑郁患者中MVP的發(fā)生率明顯高于PD不伴抑郁癥的患者心血管內(nèi)科疾病中焦慮與抑郁癥狀分布（34.5％）,當(dāng)焦慮障礙不被認識并且得不到治療時，對于患者個體及其家屬以致社會是一個沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。由Rochville健

33、康和行為研究所所長Robert L.DuPont博士在1993年所做的一項研究發(fā)現(xiàn)：焦慮障礙是所有精神疾病中花費最高的，在1990年共花費466億美元。這幾乎是所有精神疾病花費的1/3（總花費中有335億美元是由于勞動力降低或者勞動力喪失所致的間接花費）。,對驚恐障礙誤診所致的代價巨大，這不僅因為誤診使得驚恐障礙得患者得不到治療，而且還因為這會導(dǎo)致“不必要”的就醫(yī)和“毫無必要”的診斷性檢查（例如：心電圖檢查、消化道造影檢查、核磁共振檢查

34、）。 加拿大一項研究：驚恐障礙的患者其就醫(yī)和接受檢查的次數(shù)是一般人群的8倍。該研究同時發(fā)現(xiàn)：驚恐障礙的患者在接受正確的診斷之前，平均花費6年的時間經(jīng)常到心臟病醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生和胃腸內(nèi)科醫(yī)生就醫(yī)10次。,驚恐障礙的患者在經(jīng)濟方面傾向于依賴他人。因為驚恐障礙多是早期起病，而又嚴重地影響患病成年人的工作能力。 1987年對驚恐障礙的患者作的一個觀察4個月內(nèi)對其致殘程度的研究，發(fā)現(xiàn)43%的患者誤工至少一個月，而37%的患者因病丟失了工

35、作或者辭去了工作。,驚恐障礙的癥狀表現(xiàn),對精神科醫(yī)師而言—神經(jīng)質(zhì)或懸念感—害怕失控或發(fā)瘋心悸—害怕有什么可怕的事情發(fā)生—顫抖—心跳加速—肌肉疼痛或緊張—頭暈或失去平衡—胸部疼痛或胸部不適,基層保健醫(yī)師而言—只有11%有心理（精神）方面的癥狀—每位患者的癥狀平均為12-14個? 心臟方面：39%? 神經(jīng)科癥狀：44%? 胃腸道癥狀：33%? 呼吸系癥狀：18%? 酒依賴：15%,,二尖瓣脫垂和驚恐障礙的癥狀比

36、較,廣泛性焦慮,基本特征：廣泛和持續(xù)焦慮無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或?qū)ΜF(xiàn)實生活中某些問題過分擔(dān)心或煩惱與現(xiàn)實不相稱（過分擔(dān)心的期待）使病人難以忍受又無法解脫常伴有植物神經(jīng)癥狀，如心慌、胸悶等。,,診斷標(biāo)準?符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準。?以持續(xù)的焦慮癥狀為原發(fā)和主要的臨床相，焦慮癥狀的表現(xiàn)符合下述兩項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼和提心吊膽。伴植物神經(jīng)癥狀或運動性不安。?排除強迫癥、恐怖癥、疑病癥等。,驚恐障礙,

37、驚恐障礙是以嚴重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作為原發(fā)和主要臨床相的一種神經(jīng)癥。焦慮不局限于任何特定的情況或某一類環(huán)境，具有不可預(yù)測性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐怖性神經(jīng)癥、抑郁癥等。驚恐障礙應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等,,診斷標(biāo)準符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準一個月內(nèi)至少有三次驚恐發(fā)作，或者首次典型發(fā)作后繼之以害怕發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個月驚恐發(fā)作符合以下四項：在沒有任何客觀危險的環(huán)境下發(fā)作，