斜視治療

1、兒童共同性?xún)?nèi)斜視的治療,湖南省兒童醫(yī)院眼科 湖南省兒童視光弱視斜視防治中心 陶利娟,如何治療兒童內(nèi)斜視???,待孩子稍大后再治療？一旦發(fā)現(xiàn)，立即手術(shù)，以免形成弱視？,斜視治療目的,成人: 美容 兒童: 糾正眼位，恢復(fù)雙眼單視,治療斜視的最高原則:,,,糾正雙眼視覺(jué)紊亂,設(shè)法保存或恢復(fù)雙眼單視,斜視的本質(zhì)是

2、雙眼視覺(jué)功能紊亂,雙眼視覺(jué),外界客觀(guān)物體的影象分別落在雙眼的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上（主要是黃斑部）,神經(jīng)沖動(dòng)沿著視覺(jué)系統(tǒng)轉(zhuǎn)入大腦，在大腦的高級(jí)中樞將其來(lái)自雙眼視覺(jué)信號(hào)分析綜合成完整的具有立體知覺(jué)的印象過(guò)程。 從無(wú)到有 隨兒童年齡的增長(zhǎng)，視力提高而形成 從發(fā)生發(fā)展到形成，大約5歲完成，8歲左右得以鞏固 功能主要是定位功能,雙眼視覺(jué)的分級(jí),同視知覺(jué) 融合功能

3、立體覺(jué),產(chǎn)生雙眼視覺(jué)的條件,知覺(jué)方面 雙眼視力基本相同或相似 單眼注視力 a黃斑結(jié)構(gòu)正常 b單眼運(yùn)動(dòng)正常 雙眼能同時(shí)知覺(jué)外界同一物體 雙眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)性質(zhì)正常,產(chǎn)生雙眼視覺(jué)的條件,運(yùn)動(dòng)方面 保持雙眼位置在各個(gè)眼位上協(xié)調(diào)一致 亦稱(chēng)雙眼注視力 中樞方面 雙眼視野重疊部分必須夠大

4、 大腦中樞必須發(fā)育正常,眼位偏斜后的代償變化（一）,復(fù)視和混淆 復(fù)視:外界同一物體的影象分別落在視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上 眼位偏斜后 內(nèi)斜 落在黃斑鼻側(cè)網(wǎng)膜 —同側(cè)復(fù)視 外斜 落在黃斑顳側(cè)網(wǎng)膜

5、 —交叉復(fù)視 混淆:外界物體的不同影象落在雙眼的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上,眼位偏斜后的代償變化（二）,視覺(jué)抑制 機(jī)動(dòng)性抑制 固定性抑制(弱視) 旁中心注視,,眼位偏斜后的代償變化（三）,異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)眼偏斜后，影象落在斜眼黃斑外的網(wǎng)膜上，產(chǎn)生復(fù)視。在兒童期反復(fù)刺激，無(wú)數(shù)次興奮傳入大腦，而產(chǎn)生兩種后果抑制和異常知覺(jué)融合。使視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)發(fā)生新聯(lián)系，久而久之便

6、形成異常對(duì)應(yīng)。異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的產(chǎn)生標(biāo)志著雙眼單視的喪失,眼位偏斜后的代償變化(四),運(yùn)動(dòng)方面 肌肉的緊張度 代償頭位 借助加大復(fù)視像距離,共同性?xún)?nèi)斜視特點(diǎn),1、眼球運(yùn)動(dòng)不受限；2、第一斜視角=第二斜視角；3、病變多發(fā)生在大腦高級(jí)中樞；4、下神經(jīng)元及肌肉本身無(wú)器質(zhì)性病變,病因,肌肉學(xué)說(shuō) 神經(jīng)學(xué)說(shuō) 調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō) 融合機(jī)能缺陷 遺傳,分 類(lèi),1.先天性?xún)?nèi)斜

7、視（嬰兒型內(nèi)斜視）:臨床多見(jiàn)。2. 后天性斜視: 調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視、 部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視、 非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視。3. 繼發(fā)性?xún)?nèi)斜視：感覺(jué)性?xún)?nèi)斜視、術(shù)后4 .特殊類(lèi)型：微小斜視、周期性?xún)?nèi)斜視、急性共同性?xún)?nèi)斜視,先天性?xún)?nèi)斜視,又名原發(fā)性嬰兒型內(nèi)斜 、原發(fā)性?xún)?nèi)斜視、先天性?xún)?nèi)斜視綜合征、嬰兒型內(nèi)斜視、嬰兒型內(nèi)斜視綜合征,先天性?xún)?nèi)斜視病因

8、,1.發(fā)病原因：病因不明 可能為：(1)融合功能不健全 (2)聚散功能尚未成熟不能抗 御內(nèi)斜趨勢(shì) (3)視覺(jué)發(fā)育遲緩 (4)遺傳因素,先天性?xún)?nèi)斜視發(fā)病時(shí)間,嬰兒型指的是發(fā)病時(shí)間，未必是出生發(fā)??；嬰兒期，實(shí)際是嬰兒期的前半年 (1).出生時(shí)未必發(fā)病，多2-3個(gè)月; (

9、2).在出生后半年之內(nèi)眼位不穩(wěn); (3).出生后6個(gè)月之內(nèi)。,先天性?xún)?nèi)斜視臨床特點(diǎn)（一）,斜視角大：大于30三棱鏡度屈光不正：90%中、輕度遠(yuǎn)視(0-+5.00D.)斜視穩(wěn)定：看遠(yuǎn) 看近 不變中樞神經(jīng)系統(tǒng)：正常初始外展不足；后來(lái)外展功能改善，交替注視雙眼視覺(jué)：潛力有限40%伴有弱視,外轉(zhuǎn)抑制,先天性?xún)?nèi)斜視臨床特點(diǎn)（二）,遮蓋實(shí)驗(yàn)：遮蓋注視眼數(shù)小時(shí)或數(shù)日，觀(guān)察斜視眼的外展功能，表現(xiàn)正常。洋娃娃頭現(xiàn)象(Doll’s)

10、:突然轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，觀(guān)察外轉(zhuǎn)功能。視動(dòng)性眼球震顫?rùn)z查：不對(duì)稱(chēng)斜肌功能異常 : D.V.D 隱性或顯-隱性眼,,視動(dòng)性眼震,,先天性?xún)?nèi)斜視治療,1 、預(yù)防治療弱視： 阿托品眼膏:一歲之前開(kāi)始，注視眼用，每周兩次。直到兩只眼能夠交替注視。 遮蓋健眼2、遠(yuǎn)視矯正：手術(shù)前，診斷性矯正，全部矯正手術(shù)前，遠(yuǎn)視小于+1.00DS， 不矯正； 手術(shù)后，內(nèi)斜視，全部矯正,2、化學(xué)除神經(jīng)法,內(nèi)直肌 直接注射肉毒桿

11、菌毒素。缺點(diǎn)： 全麻下進(jìn)行 多次注射 并發(fā)癥上瞼下垂 垂直斜視,3、手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：年齡：2歲之前完成眼位矯正，可能形成融合功能；4歲之后，極少形成融合功能視力：雙眼視力正?；蚱胶?。 判斷視力正常的條件：兩只眼的屈光不正的度數(shù)相等，遠(yuǎn)視小于+3.00D.S.沒(méi)有散光。交替注視：自由交替注視.眼底：屈光間質(zhì)透明，眼底正常,,手術(shù)原則,手術(shù)欠矯，以免形成外斜視,手術(shù)以?xún)?nèi)直

12、 肌后徙為主目前，提出手術(shù)的目標(biāo)是正位或過(guò)矯，因?yàn)榍烦C狀態(tài)下，單眼抑制比較深。,手術(shù)設(shè)計(jì),一條內(nèi)直?。?5- 20三棱鏡度單眼截退：30-60三棱鏡度三條肌肉：80三棱鏡度以上雙眼內(nèi)直肌后徙伴隨癥狀的處理若存在V征,下斜肌亢進(jìn) ，則雙眼下斜肌截?cái)嘈g(shù)。單眼上斜肌麻痹，下斜肌亢進(jìn)，存在垂直斜視，單眼下斜肌截?cái)?DVD的處理,輕度，不影響外觀(guān)，待其自然恢復(fù)。DVD患者存在優(yōu)勢(shì)眼，非優(yōu)勢(shì)眼上斜視，單眼手術(shù)治療。DVD患者

13、存在交替注視，交替上斜視，，雙眼等量手術(shù)。,術(shù)后的隨訪(fǎng),殘存內(nèi)斜視，通過(guò)遠(yuǎn)視的全部矯正，降低或消除內(nèi)斜視。弱視治療：?jiǎn)窝坌币暬颊?，弱視可能?fù)發(fā)，及時(shí)治療。內(nèi)斜矯正：大于15三棱鏡度。,調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視,由于遠(yuǎn)視所引起的過(guò)量調(diào)節(jié)導(dǎo)致過(guò)量輻 輳而出現(xiàn)的內(nèi)斜視，配戴遠(yuǎn)視矯正眼 鏡后，其內(nèi)斜視可消除或減輕。 1、屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視、配戴全矯眼 鏡后，看遠(yuǎn)看近內(nèi)斜視完全消失。 2、非屈光調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視，AC/A高，看 近比看

14、遠(yuǎn)時(shí)內(nèi)斜視度大，+3.0D雙焦眼鏡 斜視度可好轉(zhuǎn)。,屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜臨床特點(diǎn),①發(fā)病年齡1-3歲。 ②斜視角較小，早期易變。 ③伴中高度遠(yuǎn)視（+2— +6D）平均4D± ④配戴全矯眼鏡后斜視角明顯減少或消失，其效果需一時(shí)期（3月）才表現(xiàn)出來(lái)⑤約1/2可獲正常的雙眼視。 ⑥有1/4在經(jīng)過(guò)中內(nèi)斜視復(fù)發(fā)⑦發(fā)病早者易出現(xiàn)退行變化，其預(yù)后與部分調(diào)節(jié)性相同，即使成年，也多有必要戴遠(yuǎn)視眼鏡,,非屈光調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視,①病因：

15、與屈光因素?zé)o關(guān)②為調(diào)節(jié)與調(diào)節(jié)性輻輳間的一種異常的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)③屈光狀態(tài)；正視、遠(yuǎn)視、近視，以中度遠(yuǎn)視力多。④全矯屈光后：看遠(yuǎn)正位，看近仍殘留內(nèi)斜視。,非屈光調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視,AC/A高：即對(duì)單位調(diào)節(jié)量的調(diào)節(jié)性輻輳比正常量過(guò)強(qiáng)。發(fā)病年齡：較前者稍遲，6月-7歲，平均2.5歲。 診斷依據(jù)：AC/A高，看近斜度>看遠(yuǎn)，戴 雙焦鏡后，看近斜度消失或好轉(zhuǎn)。,非屈光調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視治療,1.全矯眼鏡，看近+2～+3D ,AC/A比高者

16、，戴雙焦眼鏡可好轉(zhuǎn)2.滴縮瞳劑適應(yīng)癥: ①不能配戴眼鏡者，②用以診斷其為調(diào)節(jié)性和非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視，③期望建立一定程度雙眼視覺(jué)。3.配戴雙焦鏡后，看近內(nèi)斜不見(jiàn)好轉(zhuǎn)→ 手術(shù),兩種調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視主要區(qū)別,屈光性調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜 高AC/A調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜病因 未矯正的遠(yuǎn)視與外展融合儲(chǔ)備 調(diào)節(jié)性集合過(guò)強(qiáng) 力不足屈光不正 遠(yuǎn)視度數(shù)偏高(平均+4.75D) 輕度遠(yuǎn)視甚至正視近視

17、 (平均+2.25D) AC/A 正常 高遠(yuǎn)近斜角 看遠(yuǎn)看近斜角差別不大 看近斜角明顯大于看遠(yuǎn)治療 合理矯正屈光不正 1、雙焦鏡； 2、強(qiáng)縮瞳劑

18、 3、減弱內(nèi)直肌手術(shù),部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視,配鏡或縮瞳劑后，看遠(yuǎn)看近尚殘留10△以上，而眼鏡改善也有10△以上者。發(fā)病年齡：6月-14歲屈光度：+1.5-9.00D單側(cè)性：異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)（60%），伴弱視，內(nèi) 斜V，分離性垂直偏斜。治療：全矯，觀(guān)察3-6月，判斷殘留內(nèi)斜。內(nèi)斜程度穩(wěn)定，兩眼視力相同或弱視治 愈→手術(shù),部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視,部分調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視,非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視,特點(diǎn)：無(wú)明顯遠(yuǎn)視性屈光

19、不正，幼年發(fā)病，單眼者多伴弱視。分型：①集合過(guò)強(qiáng)型，雙焦鏡及縮瞳劑無(wú)效，需手術(shù)，雙內(nèi)直肌后徒；②分開(kāi)不足型，看近斜角<看遠(yuǎn)斜角，雙眼視功能多良好，加強(qiáng)外直??； ③基本內(nèi)斜型，AC/A正常。,非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視,非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視,兒童內(nèi)斜視的診斷治療程序,內(nèi)斜視↓1%阿托品散瞳(7天)調(diào)節(jié)麻痹下驗(yàn)光↓ 全矯（診斷性配鏡）,兒童內(nèi)斜視的診斷治療程序,斜視角減少 斜視角不變

20、 ↓ ↓ 調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 非調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視 ↓ ↓ ↓ ↓ 看遠(yuǎn)正 看遠(yuǎn)正位 看遠(yuǎn)內(nèi)斜 ↓ 看近正 看近內(nèi)斜 看近內(nèi)斜 ↓ (AC/A正常) (AC/A高) ↓ ↓ ↓ 屈光性 非屈光性 部分調(diào)節(jié)性

21、 手術(shù) ↓ ↘ ↙ 戴鏡 戴鏡 手術(shù),,,關(guān)于全矯配鏡,不同專(zhuān)家給予不同的建議 我們的體會(huì)，根據(jù)患兒年齡、視力、屈光度高低，病程長(zhǎng)短,戴鏡史決定 1－3月后復(fù)診 同視機(jī)和眼位檢查出現(xiàn)外隱斜，酌減0.50D， 內(nèi)斜、內(nèi)隱斜加＋0.50－＋1.00 6個(gè)月后視復(fù)診 戴鏡

22、 手術(shù),調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視的預(yù)防 ---早期屈光篩查,內(nèi)斜視： 遠(yuǎn)視處方原則,首次配鏡無(wú)需復(fù)驗(yàn)，直接根據(jù)檢影結(jié)果 給予復(fù)查時(shí)減低度數(shù)至尚能 ，結(jié)合眼位，同視機(jī)結(jié)果不能長(zhǎng)期配戴全矯鏡,弱視的訓(xùn)練問(wèn)題,單眼弱視 遮蓋越徹底，效果越好雙眼視力相等者 不遮蓋,及時(shí)手術(shù),手術(shù)量確定,以看遠(yuǎn)看近的三棱鏡作為依據(jù)，同時(shí)根據(jù)視力，

23、 斜度 AC/A， 有無(wú)融合功能決定。 二次手術(shù)問(wèn)題 欠矯 2-6周 過(guò)矯6月,. 斜弱視與屈光,斜弱視好比是車(chē)輪,屈光是車(chē)軸 斜弱視的診治,從阿托品眼膏開(kāi)始,內(nèi)斜視的治療,早期戴鏡 精確的屈光矯正 準(zhǔn)確分型弱視訓(xùn)練 雙眼視力基本相同或相似 酌情手術(shù) 不要讓孩子輸在起跑線(xiàn)上,謝,謝!！,