甲型h1n1流感診斷和防治策略

1、甲型H1N1流感診斷和防治策略,杭州師大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科 馮月娟,疫情,2009年3月墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，造成人員死亡。由美國回四川探親的一名中國留學(xué)生5月11日被確診為我國內(nèi)地首例輸入性甲型H1N1流感病例。,WHO將流感警戒等級提升至第六級,,,WHO把流感流行警戒級別從3級提高到6級。意味著21世紀(jì)的首次” 流感大流行”已經(jīng)到來。,,我國衛(wèi)生部于4月30日宣布將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳

2、染病，依照甲類傳染病采取預(yù)防、控制措施。(兩小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)) 。胡錦濤、溫家寶--黨中央國務(wù)院指示: 高度重視、積極應(yīng)對、 聯(lián)防聯(lián)控、依法科學(xué)處置。,,據(jù)衛(wèi)生部9月12日通報(bào)，截至12日，我國內(nèi)地累計(jì)報(bào)告23766例甲型H1N1流感確診病例，已治愈21342例。重癥病例累計(jì)16例，已治愈10例。死亡病例1例。要積極排除，及時發(fā)現(xiàn)重癥與危重病例 。據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布于9月18日的數(shù)據(jù)，目前全球報(bào)告的甲型Ｈ１Ｎ１流感確診病例總

3、數(shù)超過２９．６萬例，死于甲型H1N1流感的人數(shù)已經(jīng)接近3486人，甲型H1N1流感的全球病死率和普通季節(jié)性流感差不多，約1%，遠(yuǎn)低于禽流感的60%和非典的9.2% 。,8月26日，在巴西亞馬孫州首府瑪瑙斯，一名男子戴著口罩販賣工藝品。巴西政府26日確認(rèn)，該國甲型H1N1流感死亡人數(shù)已達(dá)557人，成為全球因這種新型流感而死亡的人數(shù)最多的國家。,,9月7日，厄瓜多爾總統(tǒng)首席安全官約翰·梅里諾的葬禮在首都基多舉行。梅里諾感染甲型H1

4、N1流感后在當(dāng)?shù)匾患臆婈?duì)醫(yī)院住院28天，于6日不治去世。5月30日報(bào)道，美國總統(tǒng)奧巴馬的一名高級助手當(dāng)天在法國被確診感染甲型H1N1流感病毒 。,,1918-1919年流感大流行（西班牙流感 H1N1）    始于美國東部，被認(rèn)為是人類現(xiàn)代史中最嚴(yán)重的一次疾病流行 全世界約1/3的人口（約5億人）感染并出現(xiàn)臨床癥狀 約4000萬～5000萬人因流感死亡1957-1958年流感大流行（

5、亞洲流感 H2N2）    始于中國貴州西部， 全球約200萬人因流感死亡1968-1969年流感大流行（香港流感 H3N2）    始于中國廣東和香港地區(qū)，全球約100萬人因流感死亡1977年新流感毒株（俄羅斯流感 H1N1）    在中國丹東、鞍山和天津等地重新出現(xiàn)H1N1 隨后迅速傳遍全球，但沒有引起大流行,歷史上的流感大流

6、行,,1976年美國豬型流感爆發(fā)　1976年美國新澤西一個兵營里發(fā)生豬型流感爆發(fā)，但因控制得當(dāng)，及時接種疫苗，避免了大規(guī)模流行?！?1997年香港禽流感 1997年香港發(fā)生人感染禽流感事件，最后造成150萬只雞被宰殺，6人死亡。 2009年墨西哥豬流感（甲型H1N1流感）　　2009年春，墨西哥爆發(fā)了嚴(yán)重的豬流感疫情，已播及全球 。 我國是流感的高發(fā)區(qū),,,甲型H1N1流感被列入乙類傳染病，

7、按甲類管理（2009年）人感染高致病性禽流感(H5N1)被列為乙 類法定傳染病，按甲類管理（2004年）流行性感冒(H1N1、H3N2、B、C等)被列 為我國丙類法定傳染?。?989年）,什么是流感？,流行性感冒（influenza）簡稱流感，是流感病毒引起的、經(jīng)飛沫傳播的急性呼吸道傳染病，臨床特點(diǎn)為急起高熱，全身中毒癥狀較重，伴輕度呼吸道癥狀，潛伏期短，具有高度傳染性和傳播快的特點(diǎn)，常引起暴發(fā)、流行、甚至世界大流行。老

8、年人和伴有慢性呼吸道疾病或心臟病患者易并發(fā)肺炎，且易致呼吸衰竭而死亡。根據(jù)病毒核蛋白和基質(zhì)蛋白的抗原性，流感病毒分成甲（A）、乙（B）、丙（C）三種類型。甲型流感病毒根據(jù)其表面（H和N）結(jié)構(gòu)及其基因特性的不同又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個亞型（H1-H16），神經(jīng)氨酸酶9個亞型（N1-N9）。乙型和丙型流感病毒無亞型區(qū)分。,流行性感冒的播散,散發(fā)：非流行期間暴發(fā)：一個集體或小地區(qū)在相當(dāng)短時間內(nèi)突

9、 然發(fā)生很多病例流行：在較大地區(qū)內(nèi)，疾病發(fā)病率明顯超出 當(dāng)?shù)赝诎l(fā)病水平大流行：新亞型毒株出現(xiàn)，人群普遍缺乏免 疫力，流行超出國界和洲界,什么是新型甲型H1N1流感,流感病毒抗原易變異，呈周期性流行；此次疫情的病原為變異后的新型甲型H1N1流感病毒，甲型H1N1流感病毒有血凝素和神經(jīng)氨酸酶兩種抗原，與1918年的比較有不同之處，該毒

10、株包含有5個豬流感基因片段、1個禽流感基因片段和1個人流感基因片段，是一個混合型的病毒，可以在人間傳播。 1918年的甲型H1N1病毒，其基因可以表達(dá)一種編碼蛋白，而這個編碼蛋白造成了當(dāng)時甲型H1N1病毒強(qiáng)大的毒力，而2009年的甲型H1N1病毒無此編碼蛋白，目前雖有傳播性，但尚無強(qiáng)毒力。,甲型H1N1流感的命名,豬流感(swine)：通俗但科學(xué)性差北美流感，可別與1977年俄羅斯流感 H1N1和2006年的季節(jié)性流感和1918年

11、西班牙流感。甲型H1N1流感：4月30日，WHO將使用“influenza A/H1N1(甲型H1N1流感)”A/california/04/2009(H1N1). 美國CDC,甲型H1N1流感病毒,,抗原變異性快，人類無法獲得持久的免疫力,,,M2蛋白,,,,血凝素(HA),病毒 RNA,M1 蛋白,神經(jīng)氨酸酶（NA),,一、病原學(xué),甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae）甲型流感病毒屬（In

12、fluenza virus A）典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白分別是紅細(xì)胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨(dú)立片段組成病毒對乙醇、碘伏、碘酊敏感；對熱敏感，56℃30分鐘可滅活,,二、流行病學(xué),2009年5月11日 30個國家正式報(bào)告了469

13、4例甲型H1N1流感感染病例墨西哥報(bào)告了1626例實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的人類感染病例，48例死亡美國報(bào)告了2532例實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的人患病例，3例死亡加拿大報(bào)告了284例實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的人患病例，1例死亡哥斯達(dá)黎加報(bào)告了8例實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的人患病例，1例死亡下列國家報(bào)告了實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的病例，但無死亡病例阿根廷（1），澳大利亞（1），奧地利（1），巴西（8）中國（2，中國香港1例和中國大陸的1例），哥倫比亞（3）丹麥（1），薩爾瓦多（4），法國（

14、13）， 德國（11），危地馬拉（1）愛爾蘭（1），以色列（7），意大利（9），日本 （4），荷 蘭（3）新西蘭（7），挪 威（2），巴拿馬（15），波蘭（1），葡萄牙（1）韓 國（3），西班牙（95），瑞 典（2）， 瑞士（1），英 國（47）,全球甲型H1N1流感疫情,,,(一)傳染源甲型H1N1流感病人為主要傳染源雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病毒但目前尚無證據(jù)表明動物為傳染源,,主要通過飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道

15、傳播也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接 或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播與甲流感患者近距離、長時間的交談，最容易被感染。,（二）傳播途徑,,人群普遍易感,（三）易感人群,三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查 潛伏期一般為1-7天，多為1-4天 （一）臨床表現(xiàn) 流感樣癥狀，包括發(fā)熱（腋溫≥37.5℃） 流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力 嘔吐和（或）腹瀉?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)

16、癥 少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或 衰竭患者原有的基礎(chǔ)疾病亦可加重,,最常見的癥狀是：發(fā)熱94%、咳嗽92%、咽痛66%，25%-38%的病例出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，絕大多數(shù)確診病例都是自限性的。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血象 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低2.病原學(xué)檢查（1）病毒核酸檢測以RT-PCR法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)

17、果可呈陽性。（2）病毒分離呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒合并病毒性肺炎時肺組織中亦可分離出該病毒3.血清學(xué)檢查動態(tài)檢測血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。（三）其他輔助檢查根據(jù)病情行胸部影像學(xué)等檢查，合并肺炎時肺內(nèi)可見斑片狀炎性浸潤影,,四、診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)病原學(xué)檢查早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與治療的關(guān)鍵,四、診斷（一）疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例

18、1.發(fā)病前7天內(nèi)與甲型H1N1流感疑似或確診病例有密切接觸（在無有效防護(hù)的條件下照顧患者，與患者共同居住、暴露于同一環(huán)境，或直接接觸患者的氣道分泌物或體液），出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的國家或地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，但進(jìn)一步檢測排除既往已存在的亞型。,四、診斷（二）確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)

19、同時有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果1．甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性(RT-PCR)2.分離到甲型H1N1流感病毒3.血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平 呈4倍或4倍以上升高。,流感與普通感冒的鑒別,鑒別診斷,SARS禽流感,,北半球秋冬季來臨，中國甲型H1N1流感聚集性疫情暴發(fā)增多，確診病例迅速增加，部分地區(qū)出現(xiàn)了重癥與危重病例，個別地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)死亡病例。,五、臨床分類處理原則（一）疑似病例安排單間病室隔離

20、觀察，不可多人同室同時行甲型H1N1流感病毒特異性檢查及早給予奧司他韋治療（二）確診病例由定點(diǎn)醫(yī)院收治收入甲型H1N1流感病房，可多人同室給予奧司他韋治療,六、治療（一）一般治療 休息，多飲水，密切觀察病情變化 對高熱病例可給予退熱治療（二）抗病毒治療 應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物（三）其他治療（四）中醫(yī)辨證治療,六、治療（一）一般治療 休息，多飲水，密切觀察病情變化

21、 對高熱病例可給予退熱治療（二）抗病毒治療 應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物（三）其他治療（四）中醫(yī)辨證治療,,,離子通道M2抑制劑,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,金剛烷胺、金剛乙胺,扎那米韋、奧司他韋,1,2,,,,抗流感病毒藥物,抗 病 毒 治 療,（二）抗病毒治療

22、 及早應(yīng)用抗病毒藥物，此甲型H1N1流感病毒對奧司他韋（oseltamivir）和扎那米韋（zanamivir）敏感對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥奧司他韋應(yīng)盡可能在發(fā)熱48小時內(nèi)使用（36小時內(nèi)最佳）療程為5天奧司他韋的成人用量為75mg bid1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥體重不足15kg者，30mg bid體重15-23kg 者，45mg bid體重23-40kg 者，60mg bid體重

23、大于40kg者，75mg bid對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液,（三）其他治療1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。2.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。3.對病情嚴(yán)重者（如出現(xiàn)感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫綜合征），可考慮給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療。不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素。4．合并細(xì)菌感染時，給予相應(yīng)抗菌藥物治療。,因人、因時、因地制

24、宜、辨證論治,甲型H1NI流感具有強(qiáng)烈傳染性，從中醫(yī)學(xué)上看，屬溫病范疇。從張仲景的《傷寒雜病論》到李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》從吳又可的《溫疫論》、葉天士的《溫?zé)嵴摗返絽蔷贤ǖ摹稖夭l辨》。中醫(yī)對于時行感冒多以清熱、解毒、滋陰、涼血為要務(wù)，根據(jù)中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證可將風(fēng)溫分為邪襲肺衛(wèi)、邪入氣分、邪入陽明、熱入心包、余熱未清等五個階段，多應(yīng)用銀翹散、桑菊飲、麻杏石甘湯、竹葉石膏湯等清熱之劑。,,臺灣高雄醫(yī)科大學(xué)的科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，中藥阿魏（拉丁

25、名ferula assafoetid，又名興渠、、蕓臺等）根部產(chǎn)生的一些天然化合物可以殺滅甲型H1N1流感病毒。1918年大流感中，阿魏就曾被人用來治療流感。高雄醫(yī)科大學(xué)吳永昌和張芳榮兩位教授領(lǐng)導(dǎo)科研小組發(fā)現(xiàn)，阿魏提取物殺滅HIN1病毒的效果超過醫(yī)生處方的抗病毒藥。,,,,甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）… …常用中成藥：疏風(fēng)清熱、辛涼解表類中成藥如疏風(fēng)

26、 解毒膠囊，香菊膠囊、銀翹解毒類、 桑 菊感冒類、雙黃連類制劑；藿香正氣、 葛根芩連類制劑等。,,,國家中藥四類新藥批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z19991040,步長必暢香菊膠囊,香菊方解,甲流及其它各型流感,,發(fā)熱頭痛鼻塞流涕噴嚏,,辛散祛風(fēng)清熱,,君—化香樹果序,清熱解毒,臣,,夏枯草野菊花

27、,,清熱解毒,佐,防風(fēng) 白芷辛夷,,,發(fā)散表邪,川芎 活血解毒,黃芪 扶正祛邪,使 甘草 調(diào)和諸藥,,,,步長必暢是在民間醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上經(jīng)實(shí)驗(yàn)篩選，科學(xué)組方，選取秦巴山區(qū)地道藥材化香樹果序?yàn)橹魉?，配合夏枯草、野菊花、辛夷、防風(fēng)等九味藥組方而成,化香樹果序是秦巴山區(qū)流傳的治療感冒的民間單驗(yàn)方，且療效顯著。,秦嶺山神奇草藥,香菊膠囊的特點(diǎn),1、香菊膠囊具有顯著的抗呼吸道病毒活性。2、香菊膠囊既能

28、抑制病毒的增殖，也能誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生干擾素，并通過干擾素的作用來抑制病毒的增殖。3、香菊膠囊具有廣泛的抗炎作用。4、香菊膠囊辛散祛風(fēng)清熱針對流感病因。5、針對由感冒引起的急性鼻炎效果最佳6、急、慢性毒性實(shí)驗(yàn)證明香菊膠囊安全可靠，無毒副作用。,香菊抗病毒實(shí)驗(yàn),香菊膠囊與功能主治有關(guān)的主要藥效學(xué) “ 抗病毒作用及誘生干擾素” 部分 實(shí)驗(yàn)單位： 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,實(shí)驗(yàn)步驟,1、首先，將香菊膠囊流浸膏除菌并干

29、燥處 理2、其次，在細(xì)胞培養(yǎng)中的安全劑量的測定實(shí)驗(yàn)，證明香菊膠囊對兔腎原代細(xì)胞培養(yǎng)的安全濃度為1：2000.3、再次，對病毒致細(xì)胞病變（CPE）抑制試驗(yàn),,香菊誘生干擾素試驗(yàn),香菊膠囊與功能主治有關(guān)的主要藥效學(xué) “抗病毒作用及誘生干擾素” 部分 實(shí)驗(yàn)單位： 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,誘生液中干擾素（INF）效價測定,干擾素誘生試驗(yàn)結(jié)果表明：步長香菊膠囊可以誘導(dǎo)人血白細(xì)胞產(chǎn)生干擾素，并通過干擾素的作用

30、來抑制病毒的繁殖,,香菊膠囊抗炎試驗(yàn),香菊膠囊與功能主治有關(guān)的主要藥效學(xué) “藥理·抗炎” 部分實(shí)驗(yàn)單位： 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,對巴豆油誘發(fā)小鼠耳部腫脹 抑制率84.6%對大鼠雞蛋清性足腫脹 抑制率60.3%對大鼠角叉菜膠性足腫脹 抑制率76.1%對棉球刺激的大鼠肉芽腫 抑制率56.4%對大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎 有明顯的對抗,香菊膠囊毒理實(shí)驗(yàn),

31、香菊膠囊急毒及長毒試驗(yàn)資料,,急毒：經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，LD50為1.61g/kg，用量達(dá)到1.0g/kg相當(dāng)于人用量的835倍未出現(xiàn)明顯毒性長毒：共觀察90天，無明顯積蓄毒性，提示人體應(yīng)用是安全的。臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果：未見明顯不良反應(yīng),,,,,,中醫(yī)——東方的瑰寶,“SARS”對于中醫(yī)西醫(yī)都是個新問題。在SARS一戰(zhàn)中，中醫(yī)藥發(fā)揮了無可取代的效力，受到國際衛(wèi)生組織十幾位專家的稱贊，認(rèn)為值得研究推廣。SARS的死亡率：全球11%，香港17%，