血液透析并發(fā)癥及處理

1、1,血液透析并發(fā)癥及處理,血液透析管理,法律法規(guī)操作規(guī)范 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)吉林省血液透析質(zhì)量控制及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)托華生物血液凈化 診療指南 操作流程 應(yīng)急預(yù)案 規(guī)章制度,血液透析并發(fā)癥的病因?qū)W分類,3,重視患者及機(jī)器的“主訴”,患者主訴：　胸悶、心慌、出汗等機(jī)器報(bào)警：　壓力報(bào)警、漏血報(bào)

2、警等,透析中的監(jiān)護(hù)至關(guān)重要！,,,,,,,,,,,動(dòng)靜脈壓 力,,,,透析機(jī),——,透析液檢測裝置,血液流 量,靜脈氣泡監(jiān)測,其它監(jiān)測,透析液濃度,透析液流量,透析液溫度,其它監(jiān)測,,血液通路的監(jiān)測,——,,1、靜脈壓上升的常見原因 (1)靜脈穿刺針堵塞、腫脹。 (2)血流速度加快。 (3)靜脈管道扭曲或被壓。 (4)血液管路凝血。 (5)血壓升高。,,2、靜脈壓下降的常見原因 (1)突然

3、大出血,血壓下降。 (2)血流速度減慢。 (3)動(dòng)脈管道扭曲 、受壓。 (4)穿刺針脫出或血液管路脫節(jié)。 (5)動(dòng)脈穿刺針位置不良，血流量不足。 (6)輸入過量的鹽水，血路阻力下降。,,3、動(dòng)脈壓上升的常見原因 （測量點(diǎn)在泵前） (1)靜脈穿刺針阻塞。 (2)靜脈管道受阻,血流不暢。 (3)透析器內(nèi)凝血。,,4、動(dòng)脈壓下降的常見原因 （測量點(diǎn)泵前）

4、 (1)血流量速度減慢 (2)血泵與泵管結(jié)合不緊,血液回流 (3) 負(fù)壓值變大--動(dòng)脈端血流量不足,,5 、TMP監(jiān)護(hù)：TMP是透析器膜兩側(cè)的壓力差 （1）當(dāng)透析器凝血時(shí)報(bào)警，用鹽水沖管路進(jìn)行檢查，更換濾器。 （2）超濾出口管道受壓也會(huì)出現(xiàn)報(bào)警，解除受壓即可。 （3）透析器面積小，血流量小，超濾過多不能滿足設(shè)定的脫水速度。,,6 、血液管路凝血監(jiān)護(hù) 1、靜脈壓 2、透析器顏色 3、

5、靜脈壺過濾網(wǎng) 4、外殼硬度 5、液面氣泡,,7、空氣檢測報(bào)警的原因： 1、動(dòng)脈血流量不足，空氣進(jìn)入管道。 2、動(dòng)脈輸液端或肝素輸入口有空氣進(jìn)入。 3、靜脈壺液面太低，透析器預(yù)沖不充分，有氣泡。,,透析液監(jiān)測內(nèi)容： 1、透析液濃度(電導(dǎo)率) 2、透析液溫度 3、透析液流量 4、透析液壓力,,1、透析液的濃度監(jiān)護(hù)正常值：135-145mmol/L報(bào)警范圍為測定值的正負(fù)5%,,透析液的

6、濃度異常的常見原因 （1）電導(dǎo)度測試系統(tǒng)失靈 （2）透析液含有氣泡 （3）濃度配比系統(tǒng)故障 （4）透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn) （5）濃透析液成分不正確,,2、透析液溫度監(jiān)護(hù)可變范圍：35-40℃溫度過高——發(fā)熱、出汗，嚴(yán)重者急性溶血、高血鉀溫度過低——發(fā)冷，寒戰(zhàn),,,3、透析液流量監(jiān)護(hù) （1）設(shè)定范圍：500ml/min （2）流量不穩(wěn)定——降低透析效率、影響脫水的準(zhǔn)確性 （3）流量不穩(wěn)定的常見原

7、因：透析液管道受阻、有氣體侵入、透析液流量計(jì)損壞、入水壓力不穩(wěn)定。,,4、透析液負(fù)壓報(bào)警常見原因 (1)透析液管道因沉淀、異物進(jìn)入等原因，而發(fā)生阻塞。 (2)透析液用水壓力不足。 (3)透析液管道中進(jìn)入氣體。 (4)透析液側(cè)壓力傳感器損壞。 (5)透析液管道中間有泄漏。,,5、漏血檢測器出現(xiàn)報(bào)警的原因 透析器破膜 1、重復(fù)使用濾器未壓力測試 2、設(shè)定超率過大，使跨膜壓超過限度

8、 3、透析器本身質(zhì)量不合格,,下列情況會(huì)出現(xiàn)漏血假報(bào)警： (1）氣泡進(jìn)入透析液 （2）透析液混濁 （3）漏血檢測器被污染,,透析器破膜處理：更換濾器TMP>0,破膜面積小，膜內(nèi)正壓，透析液未經(jīng)入膜內(nèi)，可以回輸血液。TMP≤0，破膜面積大，透析液進(jìn)入膜內(nèi)，血液污染，不可回輸血液。,22,常見血液透析并發(fā)癥及處理,以發(fā)生速度分類,23,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛

9、和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,透析中低血壓,25,緊急處理,26,采取頭低位,觀察轉(zhuǎn)歸,27,。,其他治療模式的選擇,29,預(yù)防——硬件設(shè)備,30,預(yù)防——病因治療,31,預(yù)防——病因治療,32,預(yù)防——病因治療,33,預(yù)防——頑固低血壓,34,改變透析方式,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)

10、心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,,透析高血壓,原因,37,處理,38,預(yù)防,39,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,肌肉痙攣,41,肌肉痙攣的常見誘因,42,處理,43,預(yù)防,44,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征

11、透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,惡心和嘔吐,46,處理,47,預(yù)防,48,頭痛——常見原因,49,治療,50,預(yù)防,51,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,胸痛和背痛——常見原因,53,胸痛和背痛——治療與預(yù)防,54,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心

12、和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,皮膚搔癢——原因,56,發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,皮膚搔癢——治療,57,預(yù)防,58,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,失衡綜合癥,60,病因,61,特點(diǎn),62,治療 ——輕者,

13、63,治療——重者,64,預(yù)防原則,65,預(yù)防——首次透析患者,66,預(yù)防——維持性透析患者,67,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,透析器反應(yīng),69,A 型透析器反應(yīng),70,A 型透析器反應(yīng)——表現(xiàn),71,處理原則,72,緊急處理,73,74,明確病因,預(yù)防,75,B 型反應(yīng),76,病因,77,處理,

14、78,預(yù)防,79,兩種透析器反應(yīng)比較,80,,81,82,,83,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,心律失常,85,常見誘發(fā)因素,86,處理,87,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外

15、循環(huán)凝血,溶血,89,病因,90,處理,91,預(yù)防,92,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,空氣栓塞——緊急搶救,94,一旦發(fā)生，死亡率極高！,空氣栓塞——病因,95,空氣栓塞——預(yù)防,96,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律

16、失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,發(fā)熱,98,原因,99,處理,100,預(yù)防,101,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,透析器破膜——緊急處理,103,原因,104,預(yù)防,105,內(nèi) 容,透析中低血壓透析高血壓肌肉痙攣惡心和嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚瘙癢,失衡綜合征透析器反

17、應(yīng)心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血,體外循環(huán)凝血——原因,107,凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān),體外循環(huán)凝血——輕度凝血處理,108,體外循環(huán)凝血——重度凝血處理,109,體外循環(huán)凝血——預(yù)防,110,體外循環(huán)凝血——預(yù)防,111,體外循環(huán)凝血——預(yù)防,112,結(jié) 語,113,114,血液透析血管通路的護(hù)理,概 念,血液凈化需要把患者血液引出體外，以持續(xù)穩(wěn)定的血流速經(jīng)過透析器或其它凈

18、化裝置，并回到體內(nèi)去，該循環(huán)通路稱血管通路(vascular access)。建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液凈化的基本保證。,115,血管通路的分類,臨時(shí)性血管通路 （1）直接動(dòng)靜脈穿刺 （2）動(dòng)靜脈外瘺 （3）中心靜脈插管血管半永久性通路 帶Cuff的中心靜脈留置導(dǎo)管永久性血管通路 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺,插管方法：“Seldinger技術(shù)”特點(diǎn)：簡單、迅速、安全常用插管部位：1. 股靜脈

19、 2. 頸內(nèi)靜脈 3. 鎖骨下靜脈,中心靜脈插管,臨時(shí)性插管貼壁現(xiàn)象處理,（1）關(guān)閉透析機(jī)血泵；（2）將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；（3）開啟血泵，緩慢提高血流速；（4）必要時(shí)將動(dòng)靜脈管路互換并調(diào)整透析時(shí)間或頻度。,中心靜脈插管留置期間的護(hù)理1、防止導(dǎo)管血栓形成及堵管 （1）應(yīng)用中心靜脈插管的抗凝——肝素三步封管法

20、 （2）若透析時(shí)血流量明顯下降甚至不通或?qū)Ч芄δ軉适д?，可用生理鹽水10ml+尿激酶5萬U，稀釋后從導(dǎo)管動(dòng)脈或靜脈口推入溶栓，O．5 h后抽出，如仍未溶通或未完全溶通，可反復(fù)1～2次。,120,（3）封管后的留置導(dǎo)管，在啟用前必須先抽回血，方可接上液體，切忌用注射器用力將血凝塊推入血管內(nèi)。 （4）對(duì)于高凝狀態(tài)的患者，長期服用阿司匹林可有效防止導(dǎo)管血栓的形成。,第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）第二步：

21、用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml彈丸式注入動(dòng)靜脈管腔內(nèi)第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水,動(dòng)靜脈夾子一旦關(guān)閉，請(qǐng)勿打開,中心靜脈插管的抗凝—肝素三步封管法,2、防止導(dǎo)管意外脫出 （1）導(dǎo)管留置期間，應(yīng)限制患者劇烈活動(dòng)或做下肢大幅度活動(dòng) （2）若遇導(dǎo)管不完全向外脫出時(shí)，切勿試圖將導(dǎo)管推人體內(nèi)，以防感染 （3）遇導(dǎo)管意外脫出時(shí)，應(yīng)立即壓迫穿刺點(diǎn)30 min，待出血止住后，無菌敷料

22、包扎創(chuàng)面以防出血和局部血腫及感染的發(fā)生。,3、防止局部感染 ：感染是留置導(dǎo)管常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致導(dǎo)管丟失的重要原因。 （1）插管前，應(yīng)嚴(yán)格消毒穿刺部位，插管時(shí)謹(jǐn)遵無菌操作技術(shù) （2）穿刺部位每日用安爾碘消毒并更換包扎敷料，對(duì)管子接口處用安爾碘消毒后再接透析管路 （3）盡量不使用導(dǎo)管作為輸液通道，以減少感染幾率,124,（4）在需調(diào)整導(dǎo)管位置以改善流量時(shí)，應(yīng)先用安爾碘嚴(yán)格消毒置管處皮膚及管壁。 （5）當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)不

23、完全脫落時(shí)，再次插入后短期內(nèi)發(fā)生感染幾乎不可避免。所以應(yīng)盡早拔管。 （6）出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高、導(dǎo)管周圍紅腫、滲液等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行血液培養(yǎng)，同時(shí)給予抗感染治療，在排除了其他感染因素并經(jīng)抗感染治療無效后。應(yīng)立即拔管。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺問題,（1）應(yīng)在內(nèi)瘺完全成熟后開始穿刺，建議使用15~16G穿刺針（2）穿刺針應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)靜脈吻合口至少3cm（3）靜脈穿刺針針尖指向近心端，動(dòng)脈穿刺針可指向近心端或遠(yuǎn)心端,126,（4）動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相

24、距大于5cm（5）穿刺針與皮膚夾角呈20~40°,并采用階梯式或鈕扣式穿刺方式（6）穿刺針刺入血管后將針翻轉(zhuǎn)180°（？）（7）透析結(jié)束時(shí)要將穿刺針完全拔出后再壓迫。,內(nèi)瘺穿刺后壓迫問題,透析后自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓迫時(shí)間為30~60分鐘為宜，人工血管內(nèi)瘺60~120分鐘。提倡局部壓迫法，壓力應(yīng)適度，在壓迫過程中及壓迫后應(yīng)確認(rèn)血管雜音無明顯變?nèi)酢?內(nèi)瘺健康教育1、對(duì)每個(gè)造瘺術(shù)后的患者及家屬，都要講解保護(hù)內(nèi)瘺的重要性

25、及注意事項(xiàng)2、在內(nèi)瘺成熟前指導(dǎo)其做好手部捏球鍛煉、內(nèi)瘺側(cè)手及手臂運(yùn)動(dòng)，不要戴手套、手表，穿袖口寬松內(nèi)衣，以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，使血流量變大。3、禁止用內(nèi)瘺側(cè)的靜脈采血、測血壓、給藥或補(bǔ)充液體。4、教會(huì)患者判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法。,綜上所述，血透患者是一特殊人群，需醫(yī)護(hù)人員給予更多的關(guān)注。醫(yī)護(hù)人員通過改善透析效果和透析服務(wù)，提高患者透析質(zhì)量，降低透析并發(fā)癥，提高透析病人的治療安全性、舒適度、生活質(zhì)量和長期生存率。,謝 謝 ！