射頻消融rfca并發(fā)癥及處理

1、射頻消融(RFCA)并發(fā)癥及處理,廣東省人民醫(yī)院 心研所楊平珍,RFCA并發(fā)癥及處理,射頻導(dǎo)管消融(ＲＦＣＡ)治療快速心律失常自1991年引入我國以來，得到了極為迅速的發(fā)展與普及。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2000年我國完成射頻消融術(shù)已逾萬例(136家醫(yī)院)，成功率達(dá)到96.6%，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%和0.9%。,RFCA并發(fā)癥及處理,急性心臟壓塞 ：導(dǎo)管操作不當(dāng)、房間隔穿刺及射頻消融等心臟壓塞的原因與預(yù)防 1　冠狀靜脈竇

2、電極放置造成　 2　右心房內(nèi)用力推送導(dǎo)管　導(dǎo)管進(jìn)入右心耳后頭端固定，力量易傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端，過分用力推送會導(dǎo)致右心房穿孔。 3　左心房內(nèi)操作導(dǎo)管　導(dǎo)管經(jīng)房間隔進(jìn)入左心耳后頭端固定局限，推送導(dǎo)管可導(dǎo)致穿孔。,RFCA并發(fā)癥及處理,心臟壓塞的原因與預(yù)防 4 主動脈根部操作導(dǎo)管：跨主動脈瓣操作時(shí)電 極導(dǎo)管經(jīng)動脈竇穿入心包，這種情況罕見。主要原因有：①標(biāo)測消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端較硬。 ②導(dǎo)管跨主動脈

3、瓣操作時(shí)粗暴 用力。 5 左室穿孔：大頭導(dǎo)管操作不當(dāng)所致。,RFCA并發(fā)癥及處理,心臟穿孔的原因1 使用SWARTZE長鞘導(dǎo)致心臟穿孔：主要導(dǎo)致心房穿孔。2 大頭導(dǎo)管操作不當(dāng),RFCA并發(fā)癥及處理,房間隔穿刺　有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔的可能。以下導(dǎo)管操作過程會導(dǎo)致穿孔：①沒有穿過房間隔，回撤并向上腔靜脈方向推送穿刺針時(shí)穿破右心房：避免的主要方法，撤出穿刺針并通過導(dǎo)絲將房間隔穿刺鞘送至上腔靜脈，然后重新

4、穿刺。,RFCA并發(fā)癥及處理,房間隔穿刺　有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔的可能以下導(dǎo)管操作過程會導(dǎo)致穿孔②穿刺針進(jìn)入左心房，但是鞘管通過房間隔困難，過分用力會因慣性作用進(jìn)針太深而穿破左心房頂部。避免方法:１）更換穿刺點(diǎn)至真正卵圓窩，此處阻力小，但是少數(shù)情況下間隔較厚，各處阻力均較大。２）保證穿刺針與鞘管之間匹配好。３）鞘管通過房間隔時(shí)保留穿刺針或用導(dǎo)絲引導(dǎo)。,RFCA并發(fā)癥及處理,消融　消融導(dǎo)致心臟破裂少見，使用溫度控制

5、消融可能有助于減少這種并發(fā)癥。非溫度控制消融時(shí)根據(jù)電極貼靠程度選擇不同功率，當(dāng)發(fā)生焦痂粘連電極時(shí)不宜過度用力回撤導(dǎo)管，應(yīng)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以解除粘連，然后才能回撤。冷鹽水消融導(dǎo)管易導(dǎo)致心臟穿孔。,RFCA并發(fā)癥及處理,急性心臟壓塞臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)煩躁、淡漠、面色蒼白，心率多為減慢、血壓降低，透視下可見心影增大(或不增大)、搏動減弱或消失；嚴(yán)重者意識喪失、呼吸心跳停止或電機(jī)械分離。,RFCA并發(fā)癥及處理,急性心臟壓塞的診斷：臨床表現(xiàn)+排除迷走反射

6、(靜脈應(yīng)用阿托品和多巴胺不緩解)即可初步診斷，輔以X線影像或/和心臟超聲診斷可確診。急性心臟壓塞處理：對懷疑心臟壓塞動學(xué)尚穩(wěn)定者(動脈收縮壓80～90ｍｍＨｇ)，可在超聲檢查后再行處理。而對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)，切忌猶豫不決、等待超聲診斷或直接外科處理，以致延誤時(shí)機(jī)，使腦缺氧時(shí)間過長或心臟停跳導(dǎo)致不可逆損傷。,RFCA并發(fā)癥及處理,急性心臟壓塞處理：血動學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即進(jìn)行心包穿刺引流。與慢性心包積液發(fā)生的心臟壓塞不

7、同，介入治療時(shí)發(fā)生的心臟壓塞積液量較少，一般心包穿刺法較難保證安全有效，而需持續(xù)的心包引流。Ｘ線透視和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)快速、可靠。多數(shù)患者一次引流便可完全緩解，并可繼續(xù)完成治療。,RFCA并發(fā)癥及處理,排除迷走反射　符合以上臨床特征者多為心臟壓塞，少數(shù)有迷走反射可能，靜脈應(yīng)用阿托品1～2ｍｇ后癥狀消失者是迷走反射引起，否則應(yīng)按心臟壓塞處理。,RFCA并發(fā)癥及處理,心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析：未及時(shí)診斷--心臟介入治療過程中或治

8、療后出現(xiàn)的意識模糊、血壓低、心率慢等首先應(yīng)想到心臟壓塞。--高壓力部位破裂或心臟不易閉合部位破裂,心臟壓塞速度快、癥狀重，并迅速出現(xiàn)呼吸心跳停止。,RFCA并發(fā)癥及處理,心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析： --未能進(jìn)行有效的心包穿刺引流。一般與術(shù)者的水平和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。 --外科手術(shù)修補(bǔ)條件不具備。,RFCA并發(fā)癥及處理,急性心臟壓塞處理：對于穿孔較大、穿孔部位不易閉合者，通過這種引流方法可保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，為開胸手術(shù)治療提

9、供機(jī)會，此時(shí)應(yīng)注意在開胸之前的準(zhǔn)備過程中應(yīng)保證持續(xù)有效的引流。,RFCA并發(fā)癥及處理,心包開窗術(shù)：心包穿刺引流術(shù)可替代該方法。開胸手術(shù)修補(bǔ)：心包穿刺引流后仍“出血不止”者應(yīng)采用開胸手術(shù)修補(bǔ)?！俺鲅恢埂敝笍男陌耆槌龇e血(一般為300ｍｌ左右)后1小時(shí)內(nèi)仍可繼續(xù)引流同等量以上的新的積血才能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定者。,RFCA并發(fā)癥及處理,完全性房室阻滯--原因 ：完全性房室阻滯可見于以下心動過速的消融:①ＡＶＪＲＴ ②間隔部位旁

10、道③游離壁部位旁道 ④間隔部位房速,RFCA并發(fā)癥及處理,完全性房室阻滯--原因 ：完全性房室阻滯可見于以下心動過速的消融:⑤房撲 ⑥室速(消融部位鄰近HIS束)⑦導(dǎo)管機(jī)械損傷房室結(jié)或HIS束 ⑧原有束支阻滯，因消融或機(jī)械損傷導(dǎo)致另一束支阻滯,RFCA并發(fā)癥及處理,永久起搏植入的時(shí)機(jī)　射頻消融導(dǎo)致完全房室阻滯后，恢復(fù)傳導(dǎo)的可能性和時(shí)間均無大樣本文獻(xiàn)報(bào)道。一般認(rèn)為射頻消融導(dǎo)致完全房室阻滯在術(shù)后兩周即應(yīng)考慮永久起搏治療（消融

11、導(dǎo)致完全房室阻滯后一般應(yīng)馬上安裝臨時(shí)起搏器）。會議交流資料顯示最長有6個(gè)月后恢復(fù)正常傳導(dǎo)。因此對無嚴(yán)重心動過緩者(無心臟停搏≥3ｓ或清醒時(shí)逸搏心率>40次/分)可延長觀察時(shí)間 。,RFCA并發(fā)癥及處理,肺栓塞：肺動脈栓塞主要發(fā)生在解除臥位開始活動時(shí)。栓塞范圍小者癥狀輕、恢復(fù)快，大的栓塞很快導(dǎo)致呼吸心跳停止而喪失搶救機(jī)會，因此預(yù)防血栓形成很重要。預(yù)防方法：縮短臥床時(shí)間，僅穿刺股靜脈者下肢限制活動不超過6ｈ，穿刺股動脈者不超過12ｈ

12、。有深靜脈血栓高危因素者如高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥物等可在血管包扎2ｈ后應(yīng)用肝素預(yù)防血栓形成。,RFCA并發(fā)癥及處理,迷走反射 縱隔血腫血/氣胸血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤損傷左冠狀動脈主干 嚴(yán)重過敏反應(yīng) 動脈夾層、血栓形成及栓塞,迷走反射　可發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后，表現(xiàn)為意識模糊、血壓低、心率慢、甚至?xí)行挠安珓酉?，?yán)重者會有呼吸心跳驟停。處理　靜脈注射阿托品1～2mg、補(bǔ)充血容量、升壓藥物如多巴胺應(yīng)用。預(yù)防

13、　①避免空腹時(shí)間太長 ②補(bǔ)充足夠的血容量 ③避免疼痛,RFCA并發(fā)癥及處理,RFCA并發(fā)癥及處理,與血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥誤穿鎖骨下動脈　避免穿刺鎖骨下動脈，已經(jīng)穿刺者避免擴(kuò)張，已經(jīng)擴(kuò)張者（鞘管>7F）應(yīng)手術(shù)切開后直視下拔除鞘管。,RFCA并發(fā)癥及處理,縱隔血腫　不影響循環(huán)和呼吸者可繼續(xù)觀察，否則應(yīng)開胸處理，但開胸之前應(yīng)經(jīng)螺旋ＣＴ和/或磁共振成像明確診斷。,RFCA并發(fā)癥及處

14、理,血/氣胸　患者對小的氣胸(壓縮程度<30%)耐受較好,尤其是對肺功能好的年輕患者不需穿刺引流，較大的氣胸經(jīng)過及時(shí)穿刺引流一般也不會造成嚴(yán)重后果。,RFCA并發(fā)癥及處理,血/氣胸　對于肺功能本來就有嚴(yán)重障礙者，發(fā)生大氣胸時(shí)未及時(shí)識別也會導(dǎo)致死亡。對于一側(cè)頸內(nèi)動脈或鎖骨下靜脈穿刺失敗并且明確穿刺入肺者(抽出空氣)不宜同次在對側(cè)穿刺，以免出現(xiàn)雙側(cè)氣胸。,單純血胸：　1）損傷鎖骨下動脈2）心包引流3）肺靜脈破裂,RFCA并發(fā)癥及

15、處理,RFCA并發(fā)癥及處理,血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤　小血腫多可自行吸收恢復(fù)，巨大血腫需切開引流減壓；動靜脈瘺和假性動脈瘤可在超聲指導(dǎo)下壓迫治愈。,RFCA并發(fā)癥及處理,動脈夾層、血栓形成及栓塞　對有髂動脈迂曲者，在動脈內(nèi)操作導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)幅度要小，另外可使用長鞘。對左側(cè)旁道可采用穿刺房間隔途徑消融，避免對大動脈的損傷及血栓形成。有下肢動脈血栓形成和栓塞者可采用動脈內(nèi)溶栓或手術(shù)處理。,RFCA并發(fā)癥及處理,損傷左冠狀動脈　損傷左冠狀動脈主干

16、可導(dǎo)致患者死亡，主要與以下操作有關(guān)?、倏缰鲃用}瓣操作時(shí)電極進(jìn)入左冠狀動脈主干：對正常左主干這種操作一般不會造成損傷，但是當(dāng)左主干有病變時(shí)會導(dǎo)致?lián)p傷甚至閉塞。因此應(yīng)避免進(jìn)入左主干，尤其是對于老年患者。,RFCA并發(fā)癥及處理,損傷左冠狀動脈主干　損傷左冠狀動脈主干可導(dǎo)致患者死亡，主要與以下操作有關(guān)?、谡`在左冠狀動脈開口處消融：部分左室流出道室早或室速起源部位在主動脈竇內(nèi)或左冠狀動脈開口旁，誤在左冠狀動脈口放電。預(yù)防措施是同時(shí)行冠狀動脈造影

17、確定左主干開口位置。,RFCA并發(fā)癥及處理,嚴(yán)重過敏反應(yīng)　嚴(yán)重過敏反應(yīng)導(dǎo)致喉痙攣者，一般情況下經(jīng)過吸氧、阿托品和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用后數(shù)分鐘可緩解。不緩解者應(yīng)氣管切開，病情緊急外科醫(yī)師不到位時(shí)，介入醫(yī)生可直接切開環(huán)甲膜，能夠迅速緩解癥狀。過敏性休克或以心臟驟停為表現(xiàn)者則按心臟驟停處理原則進(jìn)行。,RFCA并發(fā)癥及處理,死亡　死亡率0.1%左右，導(dǎo)致死亡的可能原因有心臟壓塞、肺栓塞、損傷左冠狀動脈主干、完全性房室阻滯、血?dú)庑?、過敏反應(yīng)、心室顫動而導(dǎo)管

18、室除顫器故障等；另外嚴(yán)重合并癥如腦血管意外、心肌梗死等也會導(dǎo)致死亡。,RFCA并發(fā)癥及處理,1) 電極導(dǎo)管斷裂2) 電極導(dǎo)管嵌頓,RFCA特殊問題及處理,瓣膜病及先天性心臟病對射頻消融的影響　主動脈瓣換瓣術(shù)后　主要影響左室起源的心動過速的射頻消融，如對左側(cè)旁道和左室室速不能采用經(jīng)動脈逆行途徑消融，前者需要經(jīng)房間隔途徑消融，后者在適應(yīng)證強(qiáng)烈時(shí)也可經(jīng)穿間隔途徑消融。,RFCA特殊問題及處理,主動脈瓣換瓣術(shù)后　主動脈換瓣術(shù)后患者長期用華法

19、令抗凝治療，穿刺房間隔或其他操作導(dǎo)致心臟穿孔并發(fā)癥需手術(shù)治療時(shí)無特異性對抗藥物，因此行射頻消融之前應(yīng)停用華法令3～5天，并靜脈用肝素替代。二尖瓣換瓣術(shù)后　主要影響左側(cè)旁道消融，可經(jīng)房間隔途徑消融，抗凝藥替代方法同上。,RFCA特殊問題及處理,合并主動脈瓣狹窄　對合并左側(cè)旁道者,應(yīng)采用穿間隔途徑消融。合并二尖瓣狹窄　合并左側(cè)旁道時(shí)可同次完成二尖瓣球囊成形術(shù)，先行二尖瓣球囊成形術(shù)，然后經(jīng)房間隔途徑進(jìn)行射頻消融。二尖瓣狹窄時(shí)經(jīng)主動脈逆行法

20、在二尖瓣環(huán)心室側(cè)操作導(dǎo)管難度較大，因此對合并二尖瓣狹窄的左側(cè)旁道應(yīng)首選經(jīng)房間隔途徑消融。,RFCA特殊問題及處理,合并先天性心臟病　心臟畸形尤其是復(fù)雜畸形時(shí)會使射頻消融難度增加，消融之前必須認(rèn)真了解畸形的解剖特征及其對消融途徑的影響。對手術(shù)時(shí)能同時(shí)切除心動過速關(guān)鍵部位者不需射頻消融。否則，最好在手術(shù)矯正先天畸形前行射頻消融。電生理檢查和射頻消融時(shí)必須行心腔造影和明確HIS束位置，以免誤損傷HIS束。,RFCA特殊問題及處理,小兒術(shù)前準(zhǔn)備

21、、術(shù)中監(jiān)護(hù)與防護(hù)和術(shù)后處理 不同年齡小兒的解剖生理特點(diǎn)不同，穿刺困難易誤傷動脈，導(dǎo)致血管急性閉塞，心肌壁薄更易導(dǎo)致心臟穿孔，用藥及劑量也互有差異。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前禁食8~12ｈ。向患兒家長詳細(xì)交待手術(shù)事宜及術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得家長的理解并簽字。術(shù)前洗澡，特別注意仔細(xì)清洗兩側(cè)腹股溝和頸胸部，必要時(shí)備皮。,RFCA特殊問題及處理,麻 醉,對于9歲但精神緊張不能充分合作的患兒，術(shù)中予以靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥，應(yīng)選擇對心臟傳導(dǎo)

22、系統(tǒng)無影響的藥物。手術(shù)要在麻醉醫(yī)師配合下進(jìn)行。導(dǎo)管室須配備經(jīng)皮血氧監(jiān)測儀、麻醉機(jī)和適合于小兒的除顫器。,RFCA特殊問題及處理,抗 凝,如涉及左心導(dǎo)管及嬰幼兒的右心導(dǎo)管操作，常規(guī)使用肝素。放入動脈鞘管后即靜脈給予肝素50Ｕ/ｋｇ(最大量2000Ｕ)，之后操作每延長1ｈ，追加肝素首次量的半量。術(shù)后口服腸溶阿司匹林2ｍｇ/ｋｇ，每日1次，連服1～3個(gè)月。,RFCA特殊問題及處理,控制放射線照射量,兒童正處于生長發(fā)育階段，與成人相比,放射線