腎衰wang

1、第18章 腎功能不全（renal insufficiency）,王 念基礎(chǔ)醫(yī)學院病理生理學系,2,本章主要內(nèi)容,概述急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥,,3,,腎臟的功能和結(jié)構(gòu)腎功能不全,4,腎臟生理功能,,胃泌素甲狀旁腺素胰島素,促紅細胞生成素1α-羥化酶前列腺素 、腎素,,5,,6,,腎單位（nephron）,,腎小體,,,7,腎臟的功能特點強大的儲備能力功能代償和代償性肥大腎血流自我調(diào)節(jié)功能,,8

2、,定義：各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程區(qū)別：腎功能衰竭,腎功能不全,,,9,急性腎功能不全慢性腎功能不全,腎功能不全的分類,,,,10,第二節(jié) 急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ARI）,11,一、概述（Introduction）,1. 概念演變史擠壓綜合征（crush syndrom

3、e)下單位腎炎（lower nephron nephrosis）休克腎（shock kidney） 急性腎小管壞死（ acute tubular necrosis , ATN)急性腎衰竭（ acute renal failure, ARF) 急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ARI),,,12,,四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)的，臨床以少尿甚至無尿、肢體腫脹、肌

4、紅蛋白尿、高鉀血癥為特點的急性腎功能衰竭,,13,各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等,,,2. ARI的定義（Definition）,14,二、病因與分類（pathogen and classification）,圖 18-1 急性腎功能不全的分類,acute prerenal insuff

5、iciency,acute intrarenal insufficiency,acute postrenal insufficiency,15,1. 腎前性ARI,定義由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI（功能性）病因各種可導致有效循環(huán)血量減少或者腎臟血管收縮的因素，如各型休克早期、嚴重燒傷、創(chuàng)傷、急性心衰等特點尿少，比重高，滲透壓高尿鈉含量減少尿/血肌酐比值高﹥40尿蛋白（—）尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果顯著,,16

6、,2. 腎后性ARI,定義由于各種原因引起腎以下（從腎盞到尿路口）尿路梗阻所引起的ARI病因各種可導致尿路梗阻的因素雙側(cè)輸尿管結(jié)石炎癥腫瘤前列腺肥大等,,17,特點 膀胱以上梗阻：雙側(cè) 早期無腎實質(zhì)受損: 解除梗阻，腎功能恢復 長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮(腎實質(zhì)器質(zhì)性損傷）,18,3. 腎性ARI,定義由于腎實質(zhì)的器質(zhì)性病變引起的ARI病因腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病急性腎小管壞死（ acute tubular

7、 necrosis, ATN） 腎性ARI中最重要、最常見的一種類型，約占腎性ARI的80％左右，狹義的ARI即指急性腎小管壞死,,急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎血管炎及血栓性 微血管病變等引 起的腎小球損傷,間質(zhì)性腎炎嚴重感染、膿毒 癥、移植排斥等 引起的腎小管間 質(zhì)疾病等,血栓形成栓子、動脈粥樣 硬化斑塊脫落導 致雙側(cè)腎動脈栓 塞等,19,腎缺血和再灌注損傷功能性ARI轉(zhuǎn)

8、化為ATN腎中毒外源性毒物：重金屬、抗生素、腫瘤放化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、細菌毒素、蛇毒等內(nèi)源性毒物：肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸等,ATN的病因,,20,尿比重低，滲透壓低尿鈉含量高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣 管型，細胞碎片甘露醇利尿，效果不明顯,ATN的特點,,21,表 1 腎前性與腎性ARI尿液性質(zhì)的比較,,22,腎衰指數(shù)：尿鈉濃度與尿、血肌酐比值之比,,23,三、發(fā)病機制,,中心環(huán)節(jié)：腎小球濾

9、過率（GFR）下降,GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量（125ml/min，180L/day）GFR＝超濾系數(shù)KF ×有效濾過壓KF＝對水的通透性×濾膜面積有效濾過壓＝腎小球毛細血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細血管血漿膠體滲透壓),尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫,24,腎血流動力學異常腎小管損傷腎小球濾過膜受損,,腎性ARI的發(fā)病機制,25,1. 腎血流動力學異常,,（1）腎血流量的急劇減少腎灌注壓降低腎血

10、管收縮腎血管阻塞,（2）腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)缺血腎髓質(zhì)充血,,26,腎血流的自身調(diào)節(jié)機制,,,27,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺增多休克、創(chuàng)傷、腎中毒時↓交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活↓血兒茶酚胺增多↓皮質(zhì)腎單位入球小動脈對兒茶酚胺的敏感性增加↓腎皮質(zhì)外層血流量減少,腎血管收縮,,28,腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活,腎缺血或腎中毒,腎素分泌↑,,管-球反饋,29,腎缺血→腎血管內(nèi)皮細胞受損→ ET釋放↑

11、 ↓ NO釋放↓,持續(xù)性腎血管收縮,,,內(nèi)皮素（ET)與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡,30,腎血管阻塞,腎血管內(nèi)皮細胞腫脹ATP不足，鈉泵失活再灌注后氧自由基損傷 血管內(nèi)微血栓形成,,,多見于膿毒癥、休克和嚴重燒傷等原因 引起的急性腎小管壞死,31,腎皮質(zhì)缺血缺

12、血皮質(zhì)腎單位腎素含量高、對兒茶酚胺等更敏感腎髓質(zhì)充血,,32,（1）形態(tài)學變化腎小管上皮細胞呈斑片狀脫落， 上皮細胞頂端膜上的刷狀緣缺失或變薄遠端小管腔內(nèi)有大量管型形成（2）功能受損腎小管阻塞學說原尿返漏學說,2. 腎小管損傷,,,,33,,34,腎小管細胞受損的機制ATP產(chǎn)生↓，鈉泵活性↓自由基的產(chǎn)生↑與清除↓GSH ↓：自由基清除、維持膜的正常功能磷脂酶活性↑：細胞膜結(jié)構(gòu)破壞,,35,阻塞學說 壞死

13、的腎小管上皮脫落阻塞管腔,36,原尿返漏學說 原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細胞間質(zhì),,,37,圖18-2 ARI發(fā)病機制示意圖,38,四、ARI的臨床過程和功能、代謝變化,,少尿型ARI 非少尿型ARI,39,少尿期多尿期恢復期,少尿型ARI,,40,（1）少尿、無尿及尿成分的變化,少尿期——尿少、尿成分異常和機體內(nèi)環(huán)境紊亂,,平均持續(xù)時間為7-14天 少尿：尿量<400ml/d或<17ml/h無尿：每

14、日尿量< 100ml尿Na+增高，尿滲透壓和相對密度降低尿中有管型、蛋白質(zhì)及多種細胞,,41,圖18-3 缺血對腎小管上皮細胞Na+-K+-ATP酶極性及鈉轉(zhuǎn)運的影響A. 正常狀態(tài) B.缺血狀態(tài),,42,（2）水中毒（water intoxication）,少尿期——尿少、尿成分異常和機體內(nèi)環(huán)境紊亂,,水中毒,全身浮腫、重者出現(xiàn)肺水腫、腦水腫和心功能不全,43,☆（3）高鉀血癥（hyperkalemia）,少尿期——尿少、尿

15、成分異常和機體內(nèi)環(huán)境紊亂,,尿排鉀↓ 攝入鉀↑ 組織損傷、分解代謝增強使細胞內(nèi)鉀釋放↑ 酸中毒使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外,44,（4）代謝性酸中毒（metabolic acidosis）,少尿期——尿少、尿成分異常和機體內(nèi)環(huán)境紊亂,,代謝性酸中毒,△死亡三角：酸中毒、低血鈉、高血鉀，互為因果，形成惡性循環(huán),45,（5）氮質(zhì)血癥（ azotemia）,少尿期——尿少、尿成分異常和機體內(nèi)環(huán)境紊亂,,正常人血中有九種非蛋白含氮化合物，其中

16、尿素、 尿酸和肌酐必須通過腎排出體外腎功能不全時，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿 酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含 量增加，稱為氮質(zhì)血癥,,46,特點：持續(xù)約2周左右尿量＞400ml/d，5-7天后可達3-5L/d水、電解質(zhì)平衡紊亂：大量失水失鈉，低血壓、休克、低鉀,多尿期（diuretic phase）,,,機制：腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復濃縮功能尚未恢復滲透性利尿腎小管阻塞解除,4

17、7,尿量和尿成分基本恢復正常，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂已得到糾正；持續(xù)約6月~1年；少尿期越長，腎功能完全恢復需時越長,恢復期（recovery phase）,,,48,非少尿型ARI,,定義：患者發(fā)生進行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊 亂，但其尿量在發(fā)病初期并不減少，而是正常 或略有增加（400-1000ml/d）機制： GFR下降不嚴重，腎小管部分功能

18、尚存，有尿 濃縮功能障礙（尿多比重低） 特點：（1）不表現(xiàn)出少尿或無尿； （2）病程較短，并發(fā)癥少，預后較好； （3）若治療不及時或不當，可向少尿型轉(zhuǎn) 變，則病情更惡化，預

19、后更差,49,五、防治原則,預防控制原發(fā)病或致病因素合理用藥利尿治療糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂糾正酸中毒控制氮質(zhì)血癥防治感染合理提供營養(yǎng)血液凈化療法,,ATN堅持“量出為入”的原則預防和處理高鉀血癥,限制蛋白質(zhì)攝入量，盡量碳水化合物供能，全胃腸道外高營養(yǎng)等,搶救ATN最有效的措施，可使患者順利度過少尿期、降低死亡率,,50,第三節(jié) 慢性腎功能不全（chronic renal insufficiency, CRI）

20、,51,一、定義,各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，出現(xiàn)代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，由此引起一系列臨床癥狀的病理過程,,52,腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病腎血管疾病尿路慢性梗阻,二、病因,,,,,,慢性腎小球腎炎糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,慢性腎盂腎炎尿酸性腎病多囊腎、腎結(jié)核、放射性腎炎等,高血壓性腎小

21、動脈硬化、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等,腫瘤前列腺肥大尿路結(jié)石等,53,54,腎功能代償期腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期,三、發(fā)病過程,,55,健存腎單位進行性減少腎小管-腎間質(zhì)的損害矯枉失衡（trade off）,三、發(fā)病機制,,,56,腎單位進行性減少,腎功能代償期,健存腎單位血流動力學變化,晚期,腎小球硬化,腎功能失代償期,健存腎單位進行性減少,,腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位,健存腎單位代償性肥大,早期,,57,腎小管-腎間質(zhì)

22、損害,,尿蛋白炎癥介質(zhì)細胞因子補體血管活性物質(zhì)趨化因子生長因子細胞因子,腎小管肥大萎縮,間質(zhì)炎癥纖維化,腎小管管腔堵塞,,58,GFR↓,血中某物質(zhì)(P)↑,(矯枉)濃度正常,某因子(PTH)↑,機體損害(失衡),,,,,,(促進排泄),矯枉失衡（trade-off）,,機體在對腎小球濾過率降低的適應過程 中因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機體進一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎

23、性骨病,,59,1. 泌尿功能障礙（1）尿量的變化（2）尿滲透壓的變化（3）尿成分的變化,四、CRI時的功能和代謝變化,,,60,夜尿,多尿,少尿、無尿,,,夜間尿量增多，接近甚至超過白天的尿量,24小時尿量＞ 2000ml,原尿流速增快滲透性利尿腎濃縮功能障礙,每日尿量＜ 400ml,,61,,62,尿濃縮功能障礙稀釋功能正常,低滲尿低比重尿,尿濃縮、稀釋功能均喪失,等滲尿,,,尿比重只能達到1.020,尿比重1.008

24、 ～ 1.012尿滲透壓≈血漿晶體滲透壓,,早期,晚期,63,蛋白尿腎小球濾過膜通透性增高腎小管上皮細胞功能受損血尿、膿尿紅細胞、白細胞濾過,64,2.氮質(zhì)血癥非蛋白氮↑（＞28.6mmol/L或＞4g/L),,65,反映腎功能的常用指標血漿尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)血漿肌酐(serum creatinine, SCr)內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate

25、, CCr)血尿酸氮,濃度與與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系，但并非反映 腎功能的 敏感指標 GFR↓≤60%, BUN略升高，但仍在正常范圍 GFR↓≥80%, BUN↑↑＞200mg/dl,與蛋白質(zhì)的攝入量無關(guān)，但早期也是一個不敏感的指標,可較好的反映GFR及健存腎單位的數(shù)目,對腎小球濾過功能的改變不太敏感,66,3.代謝性酸中毒,早期HPO42-, SO42-等尚不發(fā)生滁留腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸減少，同時

26、伴有NaCl滯留，引起高氯性代酸晚期固定酸排出減少分解代謝增強，酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增加,,67,4.水、電解質(zhì)平衡紊亂,水鈉代謝障礙鉀代謝障礙鈣磷代謝障礙鎂代謝障礙,,68,鈉代謝障礙鈉攝入↑：水腫、心衰、高血壓等鈉攝入↓、利尿、水中毒：低鈉血癥、乏力失鹽性腎：腎小管重吸收Na+下降，尿Na+↑健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收,水代謝障礙水攝入↑：水潴留、

27、水腫、水中毒、充血性心衰水攝入↓：脫水（惡性循環(huán)）,69,鉀代謝障礙早期：血鉀可正常（只要尿量不減少）晚期：低鉀血癥：攝食不足，嘔吐、腹瀉，長期應 用利尿劑等高鉀血癥：少尿、嚴重酸中毒、并發(fā)感染、 溶血、鉀的攝入過多等,70,鈣、磷代謝障礙高血磷（＞1.6mmol/L）,矯枉,GFR↓,71,功能不全期： GFR???排磷??

28、血磷↑?血鈣??繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進?PTH?? ?抑制磷的重吸收?尿磷排出↑ ? 血磷維持正常,圖18-4 CRI時鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺激素增多示意圖,衰竭期： GFR???血磷???PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用 使大量骨磷釋放入血?腎性骨病(骨質(zhì)疏松, 轉(zhuǎn)移性鈣化等),72,低血鈣血磷增高1,25-(OH)2VitD3減少體內(nèi)潴留的毒物損害腸粘膜鈣的攝入不足：厭食、低蛋白飲食,鎂代謝障礙

29、高血鎂,73,腎臟疾病,5. 腎性高血壓,,74,CRF,腎性骨營養(yǎng)不良,,,6. 腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy),,骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)移性鈣化,75,腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質(zhì)疏松,76,腎性骨營養(yǎng)不良時動脈鈣化,77,腎性骨營養(yǎng)不良時肺組織鈣化,78,腎性骨營養(yǎng)不良時指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成,79,7.腎性貧血與出血傾向,腎性貧血（renal anemia）促紅細胞生成素減少紅細胞生存期縮短骨髓造血功能受到抑制

30、出血,,出血傾向（hemorrhagic tendency）血小板第三因子釋放減少血小板的粘附性和聚集性降低血小板數(shù)量減少,80,,ARI與CRI的區(qū)別和聯(lián)系,,ARI CRI病程 短、急促 長、緩慢尿量 少?多

31、 多?少血鉀* 高?低 低?高臨床表現(xiàn) 泌尿功能紊亂為主 內(nèi)分泌功能紊亂為主預后 較好 差,,少尿期： 高鉀：攝鉀多、排鉀少、胞內(nèi)鉀外流多尿期： 低鉀：排鉀增多（早期仍可見高鉀）,健存腎單位較多

32、時： 代償性排鉀→低鉀健存腎單位過少時： 排鉀少→高鉀,81,第四節(jié) 尿毒癥（uremia）,急、慢性腎功能不全發(fā)展到嚴重階段，除存在水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還有代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)蓄積，從而引起一系列自體中毒癥狀的病理過程,,82,一、發(fā)病機制,尿毒癥毒素（uremia toxin）甲狀旁腺素（PTH)胍類化合物（guanidine compound）尿素（urea）胺類（amines）

33、中分子毒性物質(zhì)其它,,83,甲狀旁腺素（PTH）,原因：（1）Ca2+↓→PTH 分泌↑ （2）腎清除↓影響：（1）細胞內(nèi)Ca2+增多，鈣鹽沉積 （2）物質(zhì)代謝紊亂 （3）刺激胃泌素分泌，促進潰瘍形成 （4）抑制紅細胞生成 （5）抑制免疫功能

34、 （6）促進腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生,,皮膚瘙癢軟組織壞死周圍神經(jīng)損害尿毒癥癡呆,抑制胰島素分泌促進蛋白質(zhì)分解低蛋白血癥骨骼肌、心肌病變,抑制中性粒細胞遷移抑制T淋巴細胞功能及B細胞增殖,84,二、功能和代謝變化,物質(zhì)代謝紊亂功能代謝紊亂消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚改變免疫系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng),脂質(zhì)代謝異常：TG↑、VLDL↑、LDL↑、Lpa↑

35、 HDL↓蛋白質(zhì)與氨基酸代謝異常：負氮平衡、低蛋白血癥糖代謝異常：糖耐量↓,,最早、最突出厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜潰瘍及消化道出血,尿毒癥性腦病痛覺障礙,充血性心衰心律失常動脈粥樣硬化心包炎等,呼吸加深加快Kussmaul呼吸潮式呼吸肺水腫、肺炎、胸膜炎、鈣化,面色蒼白或呈黃褐色、皮膚干燥眼皮腫脹尿素霜皮膚瘙癢,,嚴重感染,85,三、防治原則,治療原發(fā)病避免和消除加速

36、腎疾病進展的因素飲食療法：低鹽、低蛋白、低磷、高熱量血液凈化療法腎移植：最佳,,86,本章學習要求,掌握腎功能不全、ARI、CRI與尿毒癥的定義掌握ARI的病因分類、發(fā)病機制及臨床發(fā)病過程掌握CRI的發(fā)病機制、功能代謝變化及其機制熟悉腎臟的基本功能、非少尿型ARI的概念及原因、CRI的病因與發(fā)病過程及尿毒癥的發(fā)病機制了解尿毒癥時機體的機能代謝變化，ARI、CRI及尿毒癥的防治原則,,87,,Thanks for your