心衰合并腎衰剖析

1、,病案討論,患者呂某，老年男性，84歲，退休工人，南充市人 主訴：反復(fù)活動(dòng)后心累、氣促半年，加重3天 現(xiàn)病史：患者于入院前半年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心累、氣促，曾于我院門(mén)診就診，行心臟彩超檢查提示LV49，EF68%，院外服藥治療（具體治療不詳），病程中患者活動(dòng)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)耐量減低，伴間斷雙下肢水腫，夜間高枕位，服用利尿劑后癥狀可緩解；20天前患者因胸痛入住我院心血管內(nèi)科，診斷“急性心肌梗死”，未行冠脈造影及支架植入術(shù)，行

2、藥物保守治療，住院期間復(fù)查心臟彩超EF 51% ，LV54，LA43，腎功：肌酐 183.3↑ umol/L，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院后患者未堅(jiān)持服用利尿劑，3天前因受涼感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性氣促、呼吸困難，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無(wú)明顯胸痛、胸悶，無(wú)畏寒、發(fā)熱，今為進(jìn)一步診治入院。自患病以來(lái)，患者精神飲食差，小便量少，大便正常，體重未監(jiān)測(cè)。,入院情況,既往史：既往有高血壓病史20余年，自訴最高180+/？mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，平日血壓不詳、

3、慢性腎功不全20+天，口服腎衰寧治療，有睡眠障礙，間斷口服右佐匹克隆幫助睡眠，有貧血、胃炎、高尿酸血癥、慢支炎、維生素B12減少病史，既往否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)及輸血獻(xiàn)血史，否認(rèn)有藥物食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：有吸煙嗜好，吸煙50年,20支/日,無(wú)戒煙,余無(wú)特殊。 家族史：否認(rèn)遺傳及傳染病史。,,,體溫:36.5℃ 脈搏:76次/min 呼吸:20次/min 血壓:1

4、20/80mmHg體型肥胖，慢性痛苦面容，神清，自動(dòng)體位，扶入病房。高枕臥位，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，口唇無(wú)紫紺，頸軟，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，呼吸音清晰，雙肺可聞及干濕性羅音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第Ⅴ肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界擴(kuò)大，心率76次/分，律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，全腹無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常；雙下肢

5、輕度浮腫。,血常規(guī)：中性粒細(xì)胞率 83.6 ↑ %，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.09 ↓ 10＾12/L 3.50-5.50 13 HGB 血紅蛋白 89 ↓ g/L 腦鈉肽示：30735 pg/ml 心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白T(高敏） 0.166 ↑ ng/ml 腎功：尿素氮 14.2 ↑ mmol/L，肌酐 183.3↑ umol/L，尿酸 695 ↑ umol/L，胱抑素C 2.3 ↑ mg/L 尿常規(guī)

6、示：紅細(xì)胞 266 ↑ ul 隱血 3+ 10.0  尿蛋白 1+ 0.3 葉酸、維生素B12、肝功、電解質(zhì)、 甲功三項(xiàng)、凝血未見(jiàn)明顯異常。,入院實(shí)驗(yàn)室檢查,入院輔助檢查,腹部彩超：（2016年1月21日我院）：雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見(jiàn)明顯異常。胸片：1、雙下肺感染 2、雙側(cè)肋膈角區(qū)胸膜增厚。,輔助檢查,心臟彩超：（2016年1月21日我院）：EF 51% 左房增大、左室稍大（LV54 LA

7、43） 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流 左室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 左室舒張順應(yīng)性降低,心電圖：1.竇性心律 2.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,泌尿系彩超：無(wú)明顯異常；,病史特點(diǎn),患者老年男性，起病緩，病程長(zhǎng)，既往有長(zhǎng)期高血壓病史，并且未規(guī)律控制血壓；既往冠心病病史，但因患者高齡以及患者腎功能受損，未予溶栓及冠脈造影及支架植入等檢查和治療。給予了規(guī)律的抗凝、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊，控制心室率等治療；既往慢性腎衰竭病史，20

8、16年1月15日腎功：尿素氮9.8↑ mmol/L 肌酐 145↑ umol/L 尿酸681↑ umol/L 胱抑素C 2.5↑ mg/L。血常規(guī)： 血紅蛋白 84 g/l 小便常規(guī)：隱血 3+ 10.0  尿蛋白 1+ 0.3。腎內(nèi)科會(huì)診后在心內(nèi)科治療基礎(chǔ)上給與了腎衰寧治療；,病史特點(diǎn),既往患者慢性心力衰竭病史，此次患者突發(fā)心衰加重（停服用呋塞米；受涼感冒）；查體：頸靜脈怒張，雙肺可聞及干濕性羅音，心界擴(kuò)大，

9、雙下肢輕度浮腫；輔查：N型腦鈉肽30735 pg/ml，肌酐 183.3↑ umol/L,1. 冠心病 陳舊性心肌梗塞 心臟擴(kuò)大 心功能III級(jí)2. 高血壓 3級(jí) 很高危組3. 慢支炎 肺部感染 4. 慢性腎功能不全 CKD3b期 腎性貧血5. 慢性胃炎 6. 高尿酸血癥 7. 高同型半胱氨酸血癥 8. 前列腺增生9. 失眠癥,入院診斷,入院治療,一般治療：給予低鹽低脂飲食、臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、記24小時(shí)尿量。

10、針對(duì)心衰：硝酸甘油泵入、靜推聯(lián)合口服呋塞米；針對(duì)腎衰：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（酮酸片）、避免腎毒性藥物、積極治療原發(fā)病；針對(duì)冠心病：硫酸氫氯吡格雷片75mg qd，瑞舒伐他汀鈣片10mg qn，復(fù)合輔酶200單位 ivgtt qd降壓等其他治療治療措施：苯磺酸左旋氨氯地平片5mgqd，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g ivgtt q12h，雷貝拉唑腸溶片20mg qd，非那雄胺5mgqd，坦洛新0.2mgqn,入院后心衰病情變化,,,,,,

11、心力衰竭的定義 由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征。 各種病因 心臟損害---心排血障礙 組織灌注不足 肺循環(huán)或( 和 )體循環(huán)瘀血,,,,心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷（舒張期容量）,后負(fù)荷（射血阻抗）,,,心率,房室收縮協(xié)調(diào)性

12、,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,全身血容量增加，如貧血、甲亢、腎功能不全等,,,,,,,,,病 因,誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見(jiàn)妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃

13、用量不足伴嚴(yán)重貧血、甲亢及肺栓塞原有心臟病加重,,心力衰竭,,,心排量降低,,,循環(huán)容量減少,,,腎灌注減少,,腎功能衰竭,,,水鈉潴留,循環(huán)容量增加,,,,心和腎，同在循環(huán)系統(tǒng)，互相影響，你中有我，我中有你,,,,心、腎功能評(píng)估,注：WRF 用來(lái)表示在 ADHF/ACS 情況下腎功能發(fā)生的急性或亞急性的損傷或功能惡化，在 HF 合并 CKD 或非 CKD 患者中可以更客觀的反應(yīng)臨床實(shí)際情況。,綜合治療原則：心臟喜歡干（容量負(fù)荷）

14、，腎臟喜歡濕，去除可能的誘發(fā)因素，顧及心腎兩個(gè)器官，避免走向兩個(gè)極端。1. 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：避免低血壓（1）多巴胺：小劑量多巴胺可通過(guò)選擇性作用于 DA1 受體，改善腎血流量，增加尿量，傾向于對(duì)腎功能有益的作用，與呋塞米聯(lián)用比單用呋塞米對(duì)腎功能的影響有好的趨勢(shì)。（2）多巴酚丁胺：通過(guò)增加心輸出量而增加尿量，但沒(méi)有選擇性增加腎血流量。（3）靜脈血管擴(kuò)張劑（硝普鈉和硝酸酯）：避免前后負(fù)荷，改善血液動(dòng)力學(xué)。,,2. RAAS 拮抗劑

15、的應(yīng)用由于 RAAS 拮抗劑對(duì)心腎均有一定的保護(hù)作用，只要腎功能不是進(jìn)行性惡化，無(wú)高血鉀，及時(shí)肌酐水平輕度升高，應(yīng)該使用 ACEI/ARB。（1）有使 GFR 下降的風(fēng)險(xiǎn)，因此血肌酐升高 30% 以上和（或）水平超過(guò) 265.2 μmol/L 應(yīng)減量或停用。肌酐＞2.5 mg/dL 或 eGFR＜30 mL/min/1.73m2 禁忌使用醛固酮受體拮抗劑。（2）避免與非甾體抗炎藥合用。（3）注意監(jiān)測(cè)血鉀，高血鉀時(shí)需停用

16、。ACEI/ARB 與醛固酮受體拮抗劑合用時(shí)需特別注意血鉀水平。（4）與較大劑量利尿劑聯(lián)用容易發(fā)生低血壓。,,3. β受體阻滯劑的應(yīng)用β受體阻滯劑一般不會(huì)加速腎功能的惡化、在 CHF 合并 CKD 的患者中應(yīng)用，目前尚無(wú)過(guò)多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。有研究顯示 β受體阻滯劑的使用降低了 CHF 合并 CKD3 期（eGFR＜60 mL/min/1.73m2）患者的死亡率和致殘率，可能改善 CHF 合并 CKD4～5 期的臨床預(yù)后。4.

17、利尿劑的應(yīng)用：有利有弊 袢利尿劑（如呋塞米）的應(yīng)用大劑量袢利尿劑可導(dǎo)致 CKD，臨床適應(yīng)癥為：水負(fù)荷過(guò)重（最適宜）；根據(jù)腎功能、收縮壓、長(zhǎng)期使用利尿劑的情況調(diào)整劑量；采用充分利尿又不導(dǎo)致低血容量的劑量。（ 心臟喜歡干（容量負(fù)荷），腎臟喜歡濕 ）,,小結(jié),心腎聯(lián)合損害臨床較為常見(jiàn)，必須充分認(rèn)識(shí)心臟和腎臟之間的相互關(guān)系；心腎衰竭治療的關(guān)鍵是管理好患者的水出入，維持患者脆弱的水電平衡；治療目標(biāo)：糾正心腎衰竭導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常，改善