臨床醫(yī)學腦卒中的防治與社區(qū)管理教育

1、腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預防腦卒中的二級預防腦卒中患者的血壓管理　社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內 容,1,docin/sundae_meng,心腦血管疾病是全球的首要 致死原因,Chronic Diseases and Health Promotion – who.int/chp/en,心血管疾病包括心臟病和腦卒中,2,docin/sundae_meng,我國心

2、腦血管死亡構成比超過40%,城市,縣城,2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》數據,41%,40%,中國衛(wèi)生部：moh.gov/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm,3,docin/sundae_meng,與西方國家相比， 亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高,JAMA. 1991 Jun 26;265(24):3255-

3、64Br Med J (Clin Res Ed). 1985 July 27; 291(6490): 277–278 Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64. J Hypertens. 1996 Oct;14(10):1237-45. J Hypertens. 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9. Hypertens Res. 2000 Jan;23(1):33-7.,,,

4、4,docin/sundae_meng,每1小時約57人新發(fā)心梗 約228人新發(fā)卒中,我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心. 《中國心血管疾病報告2006》,1/2 心?；颊邌适趧恿?/3 卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動力,5,docin/sundae_meng,我國腦卒中死亡率遠高于冠心病,中國卒中雜志.2007年第2卷第1期：20-37,6,docin/sundae_meng,腦

5、卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預防腦卒中的二級預防腦卒中患者的血壓管理　社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內 容,7,docin/sundae_meng,腦卒中的分型,,中國全科醫(yī)生教程：147,8,docin/sundae_meng,,腦卒中的危險因素,可調控的危險因素：,高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動脈狹窄肥胖其他,不可調控的危險因素：,年齡（55

6、歲后每10年危險性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性,中國腦血管病防治指南2007：2,9,docin/sundae_meng,高血壓是我國腦卒中最常見的危險因素,黃久儀等.中國慢性病預防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9.,10,docin/sundae_meng,腦卒中死亡風險隨血壓上升迅速升高,JNC 7.Hypertension. 2003;42:1206–1252.,80-89歲,7

7、0-79歲,腦卒中死亡率,收縮壓,腦卒中死亡率,60-69歲,50-59歲,舒張壓,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),11,docin/sundae_meng,INTERSTROKE研究：34.6%的腦卒中歸因于高血壓,O'Donnell MJ, et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,國際腦卒中研究（INTERSTROKE）納入全球22個國家（包括中國）的3000例初發(fā)急性腦卒中患者和

8、3000例對照受試者,12,docin/sundae_meng,高血壓增加腦卒中患者死亡風險甚于冠心病,J Hypertens. 2009; 27(3): 468–475.,13,docin/sundae_meng,高血壓增加我國腦卒中的發(fā)病風險及直接經濟負擔均高于冠心病,中華流行病學雜志.2006;27(9):744-7.,14,docin/sundae_meng,,,腦卒中的危險因素--心臟病,各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關

9、 房顫是腦卒中非常重要的危險因素，每年發(fā)生危險為3-5%， 占血栓栓塞性卒中的50% 缺血性卒中約有20%是心源性栓塞 急性心梗后近期內有0.8%的患者發(fā)生腦卒中，6年內發(fā)生率 為10%,中國腦血管病防治指南2007：5,15,docin/sundae_meng,,,腦卒中的危險因素--糖尿病,糖尿病為腦卒中的重要危險因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內大、中、小動脈的粥樣硬化加重，還造成小動脈和毛細血管

10、的病變，使血液粘稠度增加、紅細胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機會增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍腦血管病的病情輕重和預后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關,中國腦血管病防治指南2007：5-6,16,docin/sundae_meng,,,應用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項關于他汀類藥物的大規(guī)模二級預防研究（北歐的4S、美國的CARE、澳大利亞的L

11、IPID試驗）顯示他汀類藥物預防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險減少19-31%,腦卒中的危險因素--血脂異常,中國腦血管病防治指南2007：7-8,17,docin/sundae_meng,,,吸煙是腦卒中的獨立危險因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險度約為2.5-5.6，其危險度隨吸煙量而增加長期被動吸煙者腦卒中的發(fā)病危險比不暴露于吸煙環(huán)境者增加1.82酒精攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關性長期大量飲酒和急性酒精中毒是導致青

12、年人腦梗的危險因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險因素,吸煙及飲酒,中國腦血管病防治指南2007：8-9,18,docin/sundae_meng,,,肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對危險度為2.2男性腹部肥胖和女性體重指數（BMI）增高是卒中的一個獨立危險因素,腦卒中的危險因素--肥胖,中國成年人超重和肥胖的界限值,* 相關疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集,中國腦血管病防治指南2007：9-10,19,docin/sund

13、ae_meng,中風的主要癥狀,面癱(Facial weakness)能微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？,肌無力(Arm weakness)能伸舉上肢嗎？,言語困難(Speech difficulty)能吐字清晰并進行溝通嗎？,盡早就診，快速行動(Time to act fast)如果出現(xiàn)中風發(fā)作癥狀，請立即致電120,docin/sundae_meng,20,缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無劇

14、烈頭痛、早期嘔吐等顱內壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識障礙不明顯或清醒,腦卒中診斷的基本原則—癥狀,中國全科醫(yī)生教程：147,21,docin/sundae_meng,短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA),因持續(xù)時間很短，病情迅速好轉，常被患者及家屬忽視。但是：半數以上的病人在腦中風發(fā)作前都曾發(fā)生過TIA 20％TIA患者在隨后的3個月內會發(fā)生中風,TIA是

15、發(fā)生中風的重要先兆,,,,,,docin/sundae_meng,22,TIA后24小時內，20人里就有1人會繼發(fā)中風,中風,Neurology 2009;72:1941–1947,docin/sundae_meng,23,出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時內有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項強直則更支持蛛網膜下腔出血發(fā)病后即刻或數小時內出現(xiàn)持續(xù)性意識障礙，提示有急性顱內血腫面-腿-臂程度一致的偏身運動感覺障礙，尤其伴有意識障礙時，多提

16、示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴重頭痛和/或意識障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運動功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴重病例常出現(xiàn)意識障礙，以及腦水腫、顱內高壓和腦疝征象,腦卒中診斷的基本原則—癥狀,中國全科醫(yī)生教程：147,24,docin/sundae_meng,TIA發(fā)作史血管雜音、動脈內膜斑塊、眼底動脈變化風心病、房顫重要危險因素：高血壓糖尿病血脂異

17、常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒,腦卒中診斷的基本原則—病因和危險因素,中國全科醫(yī)生教程：147,25,docin/sundae_meng,CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經顱多普勒超聲檢查（TCD）：床旁操作，隨時觀察進展頸動脈超聲：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測有無腦動脈瘤和動靜脈畸形放射性核素SPECT掃

18、描：了解腦血流情況PET掃描：檢測腦細胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超：檢測心臟內是否有血栓存在、瓣膜病和有無缺損,腦卒中診斷的基本原則—輔助檢查,中國全科醫(yī)生教程：147,26,docin/sundae_meng,CT顯示低密度腦梗死病灶,27,docin/sundae_meng,CT顯示左側殼核出血高密度病灶,28,docin/sundae_meng,CT顯示小腦出血,29,docin/sundae_meng,CT顯示蛛網膜

19、下腔出血腦池內高密度影,30,docin/sundae_meng,DSA顯示閉塞大腦中動脈,31,docin/sundae_meng,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預防腦卒中的二級預防腦卒中患者的血壓管理　社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內 容,32,docin/sundae_meng,,腦卒中的預防,,,一級預防意義遠大于二級預防,中國腦血管病防治指南2007：1、

20、18,33,docin/sundae_meng,健康教育：內容：腦卒中的危害、危險因素、發(fā)生腦卒中后的應對方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預：控制行為學危險因素戒煙：避免主動及被動吸煙膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運動：每天至少30分鐘中強度運動，如：快走控制體重：定期評估BMI，鼓勵減重限酒：男性<20-30g/d，女性<15-20g/d心理因

21、素：保持樂觀、放松，調整生活與工作量，減輕精神負擔藥物干預：控制生理學危險因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動脈狹窄）,腦卒中一級預防的內容,中國全科醫(yī)生教程：149-150,34,docin/sundae_meng,薈萃分析顯示：降壓治療可顯著降低腦卒中的風險達41%,血壓每降低10/5mmHg時腦卒中相對風險,BMJ 2009;338:b1665.,,35,docin/sundae_meng,,無論基線血壓情況，降壓

22、治療均可帶來卒中相對風險下降的獲益,M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,0.5 0.7 1 1.4 2,傾向于治療,傾向于安慰劑,36,docin/sundae_meng,ACCORD 研究顯示：強化降壓相比標準降壓可進一步降低卒中風險達37%,,,標準治療(N = 2371)強化治療(N = 2363),非致死性卒中發(fā)生率,隨訪時間（年）,HR：0.63

23、 (0.41–0.96),N Engl J Med. 2010 Mar 14. [Epub ahead of print],37%,37,docin/sundae_meng,HYVET研究：積極降壓治療可降低老年患者卒中的風險,NEJM. 2008;358:1887-98,38,docin/sundae_meng,亞洲人群從降壓治療中獲益更大,2003年亞太群組協(xié)作研究進行了一項廣泛的東方卒中項目分析分析基于37項在澳大利亞，中國

24、，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國，臺灣的研究,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.,N= 425325,39,docin/sundae_meng,中國高血壓指南指出積極控制高血壓是預防卒中的重要措施,,中國高血壓防治指南（2005年修訂版）P2.,,,40,docin/sundae_meng,高血壓治療目

25、標,高血壓治療目的： 最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風險目標血壓：- 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下- 老年高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下- 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下- 如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低；但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg,中國高血壓指南2005年修訂版,41,docin/sundae_meng,鈣拮抗

26、劑 (CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)β受體阻滯劑 (BB)利尿劑 (DD),中國高血壓指南一線降壓藥物推薦,中國高血壓指南2005年修訂版,42,docin/sundae_meng,,,薈萃分析顯示：CCB可明顯降低高血壓患者的腦卒中風險達34%,M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,對147項隨機臨床試驗進行薈萃分析，評估不同降壓藥物的心血管事件風險,卒中事件

27、,試驗數,事件數,相對風險（95%CI）,,相對風險（95%CI）,利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB開放藥物選擇所有藥物類別,1071309438,1370690122009767634712,0.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）,藥

28、物更好,,,,,,,,,,,,,,安慰劑更好,,,,,,0.5 0.7 1 1.4 2,43,docin/sundae_meng,,Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151,,薈萃分析顯示：長效CCB在預防高血壓患者的腦卒中方面優(yōu)于ACEI與ARB,44,docin/sundae_meng,鈣拮抗劑防治高血壓患者發(fā)生腦卒中具有充分的理論基礎,,,降壓療效出色,

29、且血壓變異率小,聯(lián)合用藥譜廣,45,docin/sundae_meng,2010 ACC：血壓變異率增加顯著提高卒中發(fā)生的風險,Peter M Rothwell, et al. Lancet 2010; 375: 895–905,經平均收縮壓調整的收縮壓標準差(SBP變異率)最高十分位數與卒中發(fā)生風險的相關性,(3.03–7.74),(1.78–10.36),(1.68–11.50),(1.21–2.62),(1.63–6.87),

30、（n=1324）,（n=1012）,（n=999）,（n=1247）,（n=3150）,46,docin/sundae_meng,鈣拮抗劑的收縮壓血壓變異率最小，卒中發(fā)生的風險相對較小,Alastair J S Webb, et al. Lancet 2010; 375: 906–15.,一項比較不同種類降壓藥物在隨訪期間收縮壓的血壓變異率的薈萃分析，共納入了389項隨機對照研究，將試驗中提出的收縮壓均值的基線及隨訪數據，利用隨機效應

31、薈萃分析進行匯總評估,47,docin/sundae_meng,,,鈣拮抗劑較其他藥物降低SBP血管變異率，從而降低高血壓患者發(fā)生卒中的風險,患者 試驗,變異率(95%CI) P值,Alastair J S Webb, et al. Lancet 2010; 375: 906–15.,48,docin/sundae_meng,2007 ESH/ESC高血壓指南:鈣拮抗劑聯(lián)合用藥譜廣,European Hea

32、rt Journal Advance Access published on June 11, 2007.,ONTARGET,ASCOT,ACCOMPLISHASCOT,ACCOMPLISHASCOT,,,ALLHAT,,49,docin/sundae_meng,以CCB為基礎的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu) (ACEI+CCB > βB+DD),一項多中心、隨機、前瞻、對照試驗，納入了19257例年齡40–79歲的伴至少3個

33、其他心血管危險因素的高血壓患者，平均隨訪5.5年,Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.,ASCOT-BPLA研究,50,docin/sundae_meng,以CCB為基礎的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu) (ACEI+CCB > ACEI+DD),一項多中心、隨機、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危因素的高血壓患者主要終點：包括心血管死

34、亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復蘇和冠脈重建的心血管復合終點,Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,ACCOMPLISH研究,51,docin/sundae_meng,FEVER研究提示：非洛地平緩釋片降低卒中風險優(yōu)于同類二氫吡啶類CCB,Journal of Hypertension 2009, 27:1136–1151,52,docin/sun

35、dae_meng,成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應積極接受專科治療非瓣膜病性房顫患者：酌情使用華法令抗凝治療，但須監(jiān)測國際標準化比（INR），控制在2.0-3.0之間，75歲以上者控制在1.6-2.5之間或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無禁忌，應服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的藥物,腦卒中一級預防中的心臟疾病干預,中國

36、腦血管病防治指南2007：5,53,docin/sundae_meng,定期檢測血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者應首先控制飲食，加強體育鍛煉若2-3個月血糖控制仍不理想，應選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平,腦卒中一級預防中的糖尿病干預,中國腦血管病防治指南2007：6,54,docin/sundae_meng,有危險因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LD

37、L-C、HDL-C、TG）經3-6個月的生活方式調整，血脂水平仍未達到控制標準，應選用調脂藥物治療藥物的選擇依據血脂水平及血脂異常的分型：他汀類：單純TC增高，或以TC、LDL-C增高為主的混合型貝特類：單純TG增高，或以TG增高為主的混合型，必要時可聯(lián)合用藥治療過程中嚴格監(jiān)測藥物不良反應肝腎功能必要時測試肌酶,腦卒中一級預防中的血脂異常干預,中國腦血管病防治指南2007：7-8,55,docin/sundae_meng,

38、若無癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對于重度頸動脈狹窄（>70%）的患者，應酌情考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療術,腦卒中一級預防中的頸動脈狹窄干預,中國腦血管病防治指南2007：9,56,docin/sundae_meng,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預防腦卒中的二級預防腦卒中患者的血壓管理　社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內 容,57,docin/

39、sundae_meng,進行必要的影像學或其他實驗室檢查，正確評估首次腦卒中的發(fā)病機制、類型及相關危險因素積極控制血壓，如可耐受盡量降至140/90mmHg以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50-150mg/d,qd小劑量阿司匹林（25mg）加潘丁生緩釋劑（200mg）的復合制劑，bid有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75mg/d確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，2-4mg/d,INR控

40、制在2.0-3.0之間，如無監(jiān)測INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動脈狹窄首選內科保守治療，必要時考慮外科手術糾正高半胱氨酸血癥,腦卒中二級預防的內容-1,中國腦血管病防治指南2007：18-21,58,docin/sundae_meng,積極干預TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險，且多在初次卒中后2周內發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預防第二次更嚴重的卒中十分重要積極去除危險因素：高血壓

41、、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥、頸動脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時藥物治療健康宣教，干預行為學危險因素,腦卒中二級預防的內容-2,中國腦血管病防治指南2007：18-21,59,docin/sundae_meng,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預防腦卒中的二級預防腦卒中患者的血壓管理　社

42、區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內 容,60,docin/sundae_meng,積極平穩(wěn)控制過高的血壓防止降壓過低、過快嚴密監(jiān)測血壓變化，尤其在降壓治療過程中降壓宜緩慢進行，避免導致腦缺血個體化治療降壓過程中注意心、腦、腎等靶器官的保護采用長效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量,腦卒中患者血壓調控的處理原則,中國腦血管病防治指南2007：61,61,docin/sundae_meng,JSH 2009指

43、南：鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥物之一,Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.,,治療目的在開始治療后1-3個月,達到<140/90mmHg,治療藥物,鈣拮抗劑,ACEI,ARB,利尿劑,慢性期(發(fā)生后1個月或更長時間),62,docin/sundae_meng,非洛地平有效降壓同時不影響正常腦血流量,Thulin T,et al.J Hypertens. 1993 Jan;11(1):83-

44、8.,,研究入選了12例嚴重高血壓急診入院的患者，給予非洛地平靜脈注射，0.01mg/min持續(xù)40-60分鐘，其后給予5-10mg非洛地平治療3周，評估非洛地平對腦血流量的影響結果顯示，非洛地平無論短時給藥還是長期用藥都對腦血流量無不利影響,63,docin/sundae_meng,非洛地平降低腦血管阻力，提高腦血流量,一項評估非洛地平和尼卡地平對腦循環(huán)影響的研究，給予受試狗非洛地平0.3-10 μg/kg或尼卡地平0.3-10

45、μg/kg靜脈注射結果顯示，非洛地平可通過舒張腦血管改善腦血流量,Japan J Pharmacol. 1990;52:273-9.,,,,,0 –-10 –-20 –-30 –-40 –,40 –30 –20 –10 –0 –,0.3 1 3 10,0.3 1 3 10,,,,,腦血管阻力（ △ 變化%）,劑量（

46、μg/kg）,腦血流量（ △ 變化%）,劑量（μg/kg）,非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）,,,非洛地平（n=6）尼卡地平（n=6）,,,P<0.05,P<0.05,,,,P<0.05,64,docin/sundae_meng,2008老年高血壓診斷與治療中國專家共識： 老年高血壓合并卒中患者的治療推薦,,中華內科雜志.2008年12期47卷：1048-54,65,docin/sundae_

47、meng,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預防腦卒中的二級預防腦卒中患者的血壓管理　社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內 容,66,docin/sundae_meng,社區(qū)腦卒中防治要點,重視腦卒中的一級預防 ，對高危人群進行盡早干預在社區(qū)及早發(fā)現(xiàn)、識別急性腦卒中，積極幫助患者轉診到有條件的大醫(yī)院就診一旦高度懷疑急性腦卒中，全科醫(yī)生應積極開展院前急救，同時聯(lián)系救護車進

48、行轉診患者康復出院回到社區(qū)后，全科醫(yī)生與患者、家屬、社會工作者協(xié)作，承擔起患者的防治責任,中國全科醫(yī)生教程：147-154,67,docin/sundae_meng,腦卒中的識別,癥狀突然發(fā)生一側肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木一側面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側凝視一側或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉或平衡障礙既往少見的嚴重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識障礙或抽搐當具有腦卒中危險因素者出現(xiàn)上述表

49、現(xiàn)，應高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性,中國腦血管病防治指南2007：25,68,docin/sundae_meng,院前急救的要點,采集有關病史，發(fā)病時間的信息尤其重要聯(lián)系救護車轉診至有急救條件的?？漆t(yī)院監(jiān)測和維持生命體征，必要時吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護保持呼吸道通暢，解開衣領，取出假牙，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物昏迷患者應采取側臥位，轉運途中注意車速平穩(wěn)，保護頭部免受振動對癥處理

50、,中國腦血管病防治指南2007：26,69,docin/sundae_meng,切記: 時間就是大腦?。?“中風如若未得到及時救治，患者將以每分鐘一百九十萬個神經元的速度喪失腦神經功能 ”,docin/sundae_meng,70,出院后回到社區(qū)的防治要點,生活指導：幫助患者及家屬實施腦卒中的自我管理，指導合理飲食、適當運動、控制體重，避免緊張、過飽、勞累、寒冷、情緒激動等誘因，勸導戒煙戒酒用藥指導：叮囑服藥的依從性，同時告知藥物的療

51、效、劑量、不良反應，幫助患者實施自我監(jiān)測，同時積極治療腦卒中的相關疾病定期復查：體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動脈超聲，以及所服藥物的針對性檢查心理疏導：疏導不良情緒，與家屬和社會工作者積極溝通，幫助患者重回工作和社會。若病情需要可考慮給予抗抑郁藥物等治療,中國全科醫(yī)生教程：154,71,docin/sundae_meng,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險因素及診斷的基本原則腦卒中的一級預防腦卒中

52、的二級預防腦卒中患者的血壓管理　社區(qū)腦卒中的防治要點病例討論,內 容,72,docin/sundae_meng,病例1,患者：朱某　　女性　　66歲血壓高20年，一過性右手活動失靈1天20年前發(fā)現(xiàn)血壓高，長期規(guī)律性用復方降壓片，卡托普利，血壓控制達標；就診前一天晚餐時突感右手持筷不能，約10分鐘緩解，故來社區(qū)衛(wèi)中心就診5年前確診糖尿病，服用雙胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹）7.5mmol/L,（餐后）10.5 mmol/L

53、有高血壓、糖尿病、中風家族史查體血壓162／98mmHg，脈搏78次／分神清，問答切題，心肺查體未見異常神經系統(tǒng)：未見異常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出,73,docin/sundae_meng,討論題：,考慮朱某的初步診斷是什么？在社區(qū)衛(wèi)生中心應初步做何檢查？社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應做何治療和處理？,74,docin/sundae_meng,討論題：,短暫性腦缺血發(fā)作（頸內動脈系統(tǒng)）高血壓糖尿病,docin/

54、sundae_meng,75,討論題：,考慮朱某的初步診斷是什么？在社區(qū)衛(wèi)生中心應初步做何檢查？社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應做何治療和處理？,76,docin/sundae_meng,76,討論題：,檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)四段血糖、糖化血紅蛋白電解質血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）肝功（ALT、AST）腎功（BUN、Cr、UA）檢查：血壓監(jiān)測心電圖頸部血管彩超,docin/sundae_meng,77,討論題：,考

55、慮朱某的初步診斷是什么？在社區(qū)衛(wèi)生中心應初步做何檢查？社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應做何治療和處理？,78,docin/sundae_meng,78,討論題：,……所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應該接受“三大藥物”的卒中二級預防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….,Stroke. 2007;38:1110-1112,docin/sundae_meng,79,2010中國卒中指南他汀用于缺血性卒中/TIA二級預防的策略,,40%,,極高危

56、(I),極高危(II),高危,,<2.59mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,docin/sundae_meng,80,怎么評估缺血性卒中復發(fā)的風險有多大？,3分以上需要更強的抗血小板藥物,docin/sundae_meng,81,病例2,患者：張某　男性　58歲發(fā)現(xiàn)血壓高6年平素不規(guī)則服“心痛定”，“山綠茶降壓片”，血壓控制不達標，呈輕度升高，以晨起血壓升高明顯。近一周偶感勞累后頭暈，無肢

57、體活動不靈及意識障礙。有高血壓家族史；吸煙10余年，10支／日；無飲酒嗜好。體格檢查：血壓150／90mmHg，余未見異常輔助檢查：血尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、電解質均正常；心電圖：左室肥厚勞損頭顱CT：多發(fā)性腔隙梗塞曾在?？凭驮\排除繼發(fā)性高血壓,82,docin/sundae_meng,討論題,張某初步診斷什么？如何系統(tǒng)治療，其治療原則？如何調整降壓藥物？目標血壓是多少？如何隨訪及調整治療？,83,docin/s