腦卒中的防治與社區(qū)管理

1、腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防,內(nèi) 容,腦卒中的分型,中國全科醫(yī)生教程：147,每1小時(shí)約57人新發(fā)心梗 約228人新發(fā)卒中,我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心. 《中國心血管疾病報(bào)告2006》,1/2 心?；颊邌适趧?dòng)力2/3 卒中患者伴有不同程度的殘疾或喪失勞動(dòng)力,,腦卒中的危險(xiǎn)因素,可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：,高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒

2、頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他,不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：,年齡（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性,中國腦血管病防治指南2007：2,高血壓是我國腦卒中最常見的危險(xiǎn)因素,黃久儀等.中國慢性病預(yù)防與控制2007年10月第15卷第5期:416-9.,缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障

3、礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識(shí)障礙不明顯或清醒,腦卒中診斷的基本原則—癥狀,中國全科醫(yī)生教程：147,出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意識(shí)障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致的偏身運(yùn)動(dòng)感覺障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除

4、腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象,腦卒中診斷的基本原則—癥狀,中國全科醫(yī)生教程：147,TIA發(fā)作史血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜板塊、眼底動(dòng)脈變化風(fēng)心病、房顫重要危險(xiǎn)因素：高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒,腦卒中診斷的基本原則—病因和危險(xiǎn)因素,中國全科醫(yī)生教程：147,CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型

5、或其他腦損傷的信息MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）：床旁操作，隨時(shí)觀察進(jìn)展頸動(dòng)脈超聲：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測(cè)有無腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形放射性核素SPECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超：檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無缺損,腦卒中診斷的基本原則—輔助檢查,中國全科醫(yī)生教程：147,,腦卒中的預(yù)防,

6、,一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防,中國腦血管病防治指南2007：1、18,健康教育：內(nèi)容：腦卒中的危害、危險(xiǎn)因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì)方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)：控制行為學(xué)危險(xiǎn)因素戒煙：避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運(yùn)動(dòng)：每天至少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如：快走控制體重：定期評(píng)估BMI，鼓勵(lì)減重限酒：男性<20-30g/d，女性<

7、;15-20g/d心理因素：保持樂觀、放松，調(diào)整生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)藥物干預(yù)：控制生理學(xué)危險(xiǎn)因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄）,腦卒中一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容,中國全科醫(yī)生教程：149-150,中國高血壓指南指出積極控制高血壓是預(yù)防卒中的重要措施,,中國高血壓防治指南（2005年修訂版）P2.,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療目的： 最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)血壓：- 普通高血壓患者血壓降至140

8、/90 mmHg以下- 老年高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下- 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下- 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低；但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg,中國高血壓指南2005年修訂版,成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應(yīng)積極接受?？浦委煼前昴げ⌒苑款澔颊撸鹤们槭褂萌A法令抗凝治療，但須監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），控

9、制在2.0-3.0之間，75歲以上者控制在1.6-2.5之間或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的藥物,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的心臟疾病干預(yù),中國腦血管病防治指南2007：5,定期檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉若2-3個(gè)月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿

10、病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的糖尿病干預(yù),中國腦血管病防治指南2007：6,有危險(xiǎn)因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）經(jīng)3-6個(gè)月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型：他汀類：?jiǎn)渭僒C增高，或以TC、LDL-C增高為主的混合型貝特類：?jiǎn)渭僒G增高，或以TG增高為主的混合型，必要時(shí)可

11、聯(lián)合用藥治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)肝腎功能必要時(shí)測(cè)試肌酶,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的血脂異常干預(yù),中國腦血管病防治指南2007：7-8,若無癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù),腦卒中一級(jí)預(yù)防中的頸動(dòng)脈狹窄干預(yù),中國腦血管病防治指南2007：9,進(jìn)行必要的影像學(xué)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，正確評(píng)估首次腦卒中的發(fā)病機(jī)制、類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素積極控制血壓，如

12、可耐受盡量降至140/90mmHg以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50-150mg/d,qd小劑量阿司匹林（25mg）加潘丁生緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，bid有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75mg/d確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之間，如無監(jiān)測(cè)INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動(dòng)脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)糾

13、正高半胱氨酸血癥,腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容-1,中國腦血管病防治指南2007：18-21,積極干預(yù)TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中十分重要積極去除危險(xiǎn)因素：高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時(shí)藥物治療健康宣

14、教，干預(yù)行為學(xué)危險(xiǎn)因素,腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容,中國腦血管病防治指南2007：18-21,積極平穩(wěn)控制過高的血壓防止降壓過低、過快嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過程中降壓宜緩慢進(jìn)行，避免導(dǎo)致腦缺血個(gè)體化治療降壓過程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量,腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則,中國腦血管病防治指南2007：61,老年腦卒中患者合并高血壓的降壓要點(diǎn),Mancia G

15、, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87,腦卒中的識(shí)別,癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性,中國腦血管

16、病防治指南2007：25,出院后回到社區(qū)的防治要點(diǎn),生活指導(dǎo)：幫助患者及家屬實(shí)施腦卒中的自我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，避免緊張、過飽、勞累、寒冷、情緒激動(dòng)等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒用藥指導(dǎo)：叮囑服藥的依從性，同時(shí)告知藥物的療效、劑量、不良反應(yīng)，幫助患者實(shí)施自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極治療腦卒中的相關(guān)疾病定期復(fù)查：體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動(dòng)脈超聲，以及所服藥物的針對(duì)性檢查心理疏導(dǎo)：疏導(dǎo)不良情緒，與家屬和社會(huì)工作者積極