原發(fā)性肝癌介入治療并發(fā)癥的防治

1、原發(fā)性肝癌介入治療后并發(fā)癥的防治,山東省腫瘤醫(yī)院 宋金龍,,原發(fā)性肝癌是我國常見也是最難治療的惡性腫瘤之一，由于起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，大多數(shù)病人就診時已是晚期，失去手術(shù)切除的機會。自20世紀80年代以來，以肝動脈化療栓塞為主的各種非手術(shù)療法廣泛開展，使得占肝癌病期80%~90%的中晚期肝癌患者受益，明顯改善了整個肝癌的療效。,,經(jīng)肝動脈化療栓塞是目前公認的不能切除肝癌的首選療法，可有效延長患者生命或減輕患者痛苦。雖然該方法屬于

2、微創(chuàng)治療，但仍然會產(chǎn)生各種并發(fā)癥。如果對并發(fā)癥處理不當，不僅嚴重影響肝癌介入治療的效果，還可能產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。本文綜述各種肝癌介入治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其治療和預防措施，以提高介入科醫(yī)師對其的重視和認識程度。,常見并發(fā)癥,介入治療后發(fā)生的并發(fā)癥有以下兩種情況：1、介入治療引起的與肝癌自然病程無關(guān)的并發(fā)癥2、介入治療誘發(fā)或合并肝癌自然病程中的并發(fā)癥,一、與介入治療相關(guān)的并發(fā)癥,1、肝動脈損傷和肝實質(zhì)損害2、膽囊炎、膽囊穿孔

3、3、脂性肺炎4、肝膿腫5、膽汁瘤6、脊髓損傷7、柏查綜合征8、栓塞后綜合征9、頑固性呃逆,1、肝動脈損傷和肝實質(zhì)損害,原因：化療藥物或?qū)Ч軗p傷血管內(nèi)膜； 化療藥物損傷肝細胞表現(xiàn)：肝動脈變細、狹窄甚至閉塞； 肝硬化預防：根據(jù)血管直徑?jīng)Q定插管深度，應(yīng)用微導管 減少對較細肝動脈損傷，盡可能超選插管 以減少對正常肝

4、組織的損傷治療：介入治療后積極保肝治療,2、膽囊炎、膽囊穿孔,原因：栓塞劑進入膽囊動脈表現(xiàn)：介入治療后膽囊區(qū)疼痛預防： 1、導管頭盡可能越過膽囊動脈； 2、DSA發(fā)現(xiàn)膽囊動脈顯影時不推注化療栓塞劑治療： 膽囊炎：解痙，消炎，利膽 膽囊穿孔：手術(shù)治療,3、脂性肺炎,原因：腫瘤內(nèi)伴有動靜脈瘺，碘化油通過瘺口進入肺表現(xiàn)：胸悶、血痰、咳嗽，胸片可見散在碘油影預防：發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺時先用鋼圈或明膠海綿條堵塞瘺口治

5、療：消炎平喘，1~2個月可自行吸收,4、肝膿腫,原因：沒有嚴格無菌操作表現(xiàn)：長期持續(xù)高熱，馳張熱，伴肝區(qū)痛，B超或CT檢查可見特征性表現(xiàn)預防：嚴格無菌操作治療：經(jīng)皮肝穿刺膿腫引流，應(yīng)用抗生素鹽水沖洗膿腔，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素,5、膽汁瘤,原因：原因不清，可能與化療栓塞損傷膽管有關(guān)表現(xiàn)：病灶旁出現(xiàn)不規(guī)則囊性改變，穿刺可抽出稀薄膽汁治療：抽出膽汁后若膽汁瘤與膽管不相通可行囊腔無水乙醇清容術(shù),6、脊髓損傷,原因：經(jīng)肋間動脈

6、栓塞腫瘤時誤栓共干的脊髓動脈表現(xiàn)：下肢感覺障礙，嚴重時截癱預防：發(fā)現(xiàn)有肝外側(cè)支動脈供血時注意觀察有無脊髓動脈顯影，不應(yīng)盲目栓塞治療：一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥，及時行擴血管、脫水、改善微循環(huán)和神經(jīng)營養(yǎng)治療,7、柏查綜合征,原因：化療藥物殺傷腫瘤及栓塞性缺血引 起腫瘤充血水腫壓迫下腔靜脈表現(xiàn)：下肢水腫，數(shù)天內(nèi)肝腎功能衰竭治療：用導絲、導管疏通和尿激酶溶栓， 使下腔靜脈再通或部分再通

7、，也可使 用下腔靜脈支架。,8、栓塞后綜合征,原因及表現(xiàn)： 化療藥物導致惡心、嘔吐，栓塞導致腫瘤壞死和器官充血水腫，導致腹痛、發(fā)熱，部分患者因?qū)Ч芮蚀碳っ宰呱窠?jīng)引起迷走神經(jīng)反射，表現(xiàn)為大汗、脈搏緩慢，四肢濕冷治療： 對癥處理，應(yīng)用止吐藥、止痛藥， 迷走神經(jīng)反射時給與阿托品肌注,9、頑固性呃逆,原因及表現(xiàn)：腫瘤靠近膈肌，或靠近膈肌的腫瘤有膈動脈供血，介入治療

8、后腫瘤水腫刺激膈肌，引起患者頑固性呃逆治療：1、 一般療法：吸氣后屏氣、按壓雙眼球、 按壓眶上神經(jīng)、 頸動脈竇壓迫等。 2 、藥物治療：利他林10～20mg肌注 ,硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,tid 3、經(jīng)穴位療法：穴位點壓或穴位注射。常用穴位和有效點有:止呃穴(相當于攢竹與睛明穴連線的眶上緣上)、內(nèi)關(guān)、足三里等,二、肝癌介入治療后合并肝癌自然病程中的并發(fā)癥,1、上消化道出血2、肝癌

9、破裂3、肝性腦病4、肝腎綜合征5、感染,（一）消化道出血,肝癌介入治療后出現(xiàn)消化道出血的原因可能有以下兩種：急性胃粘膜損害：因栓塞物返流入胃十二指腸動脈或化療藥物對粘膜的直接損害導致消化道出血。門靜脈高壓：化療栓塞后可導致肝硬化進一步加重，門靜脈壓力增高，誘發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血。,消化道出血的預防措施,1、超選擇插管到腫瘤供血動脈；2、控制栓塞物推注速度，防止返流；3、術(shù)后應(yīng)用胃粘膜保護藥物如西咪替丁、奧美拉唑等；

10、4、DSA造影發(fā)現(xiàn)動-門脈分流時應(yīng)用鋼圈封堵瘺口，減輕門靜脈壓力。,消化道出血的治療措施,1、一般急救措施：臥床休息，保持呼吸道通暢，防止嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧，禁飲食。密切觀察心律、血壓、呼吸、尿量神志變化及周圍組織灌注情況，正確估計出血量。急查血常規(guī)。根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。立即配血，盡快建立有效靜脈輸液通道。,2、積極補充血容量,配血過程中可先輸注平衡液或葡萄糖鹽水，開始輸液宜快。改善急性失血性周圍循壞衰竭的

11、關(guān)鍵是輸足量全血，但不宜輸血過快過多。緊急輸血指征：體位改變出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率增快；收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降25%；血紅蛋白低于7g/L或血細胞比容低于25%。,3、應(yīng)用止血藥物——生長抑素,首選14肽生長抑素首劑250ug靜脈緩注，繼以250ug/h持續(xù)靜脈滴注；若中斷超過5分鐘，需重新注射首劑。也可應(yīng)用生長抑素類似物——奧曲肽（善寧）首劑100ug靜脈緩注，繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注。,止血藥物

12、——血管加壓素,血管加壓素0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，視情況逐漸加量至0.4U/min。只有達到此劑量才能發(fā)揮止血作用，但此劑量有較大的副反應(yīng)，如腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴重者可發(fā)生心肌梗死。配合硝酸甘油可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。一般不推薦使用，有冠心病史者禁用。,其他藥物,1、冰鹽水200ml+去甲腎上腺素8mg，經(jīng)胃管注入，保留30分鐘后抽出，如仍有出血，可重復1~3次。2、使用抑酸藥物 奧美拉唑40mg iv

13、，bid 西咪替丁400mg ivdrip，q8h,其他止血措施,1、氣囊壓迫止血 不推薦使用，增加患者痛苦，持續(xù)壓迫不應(yīng)超過24消失，停止壓迫后再出血率高。2、內(nèi)鏡治療 藥物治療基本控制大出血后進行,（二）肝破裂,多發(fā)生在TACE一周左右，也可能是自發(fā)破裂表現(xiàn)為突發(fā)腹痛或肝區(qū)痛，有急腹癥表現(xiàn)，但如有腹水時急腹癥表現(xiàn)不典型，破入腹腔出血量大時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，引起休克，診斷：B超或CT發(fā)現(xiàn)肝包膜下液性暗

14、區(qū)，或腹腔穿刺抽出不凝血。,肝破裂治療措施,1、補充血容量，糾正休克；2、臥床制動，肝區(qū)多頭帶加壓包扎；3、止血藥物： 止血三聯(lián)（維生素K1 40mg，止血敏2.0，止血芳酸0.4） ivdrip qd 立止血1kU，iv或im bid4、肝動脈栓塞：應(yīng)用明膠海綿或不銹鋼圈行肝左、肝右或肝固有動脈栓塞。,（三）肝性腦病,原因：多因大量進食蛋白質(zhì)、消化道出血、感染、不適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、強力利尿、嘔吐、腹瀉、低血鉀等因素誘發(fā)

15、表現(xiàn)：早期思維性格異常，進而出現(xiàn)昏睡或昏迷，可有撲翼樣振顫預防：防止便秘，控制感染，減少誘發(fā)因素,肝性腦病的治療,1、限制蛋白攝入：每日3~6g必需氨基酸2、降低氨的吸收：乳果糖30~100ml/日，分3~4次服用3、降低血氨：谷氨酸鈉/谷氨酸鉀4支；精氨酸10 ~20 g/日；鳥氨酸門冬氨酸（雅博斯）20g/日靜脈滴注4、支鏈氨基酸250 ml /日靜脈滴注5、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,（四）肝腎綜合征,誘因：肝功能不全伴

16、大量腹水，如大量放 腹水、強烈利尿、嘔吐、腹瀉、感染 可誘發(fā)表現(xiàn)：少尿、低血壓、氮質(zhì)血癥預防及治療：消除誘因，積極保肝治療， 避 免使用損害腎功能藥物，輸注右旋糖酐、 血漿、白蛋白。提高有效循環(huán)血容量， 適當應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺，改善 腎血流量,（五）感染,原因：肝癌患者本身抵抗

17、力低下，介入治 療無菌操作不夠嚴格表現(xiàn)：發(fā)熱，有腹水的患者近期腹水突然 增多，腹痛預防：營養(yǎng)支持，提高抵抗力治療：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，用 藥時間不少于二周,病例討論—介入治療后膽汁瘤,介入治療后肝內(nèi)出現(xiàn)低密度灶,病例討論—介入治療后膽汁瘤,經(jīng)皮穿刺插入引流管引出膽汁,病例討論—介入治療后膽汁瘤,同一病例，膽汁瘤上方層面肝內(nèi)不明原因出現(xiàn)大

18、片低密度灶，懷疑肝壞死,病例討論—介入治療微波治療后,介入治療后肝動脈變細，出現(xiàn)其他動脈供血,病例討論—介入治療微波治療后,出現(xiàn)肋間動脈供血,病例討論—介入治療微波治療后,同一病例，微波治療后出現(xiàn)膽汁瘤,病例討論—介入治療后血管閉塞,2007年3月查體發(fā)現(xiàn)肝癌，CT顯示肝右葉小肝癌，DSA示肝內(nèi)多個病灶，9個月內(nèi)進行6次介入治療，前三次控制較好，第四次介入治療后復查肝內(nèi)腫瘤控制較好，20天后再次CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫瘤快速增大，第五次介入治療應(yīng)