介入動脈徑路并發(fā)癥

1、介入動脈徑路并發(fā)癥的護理,一、相關(guān)概念 介入醫(yī)學：介入依靠醫(yī)學影像設(shè)備的引導，利用穿刺和導管技術(shù)對疾病進行診斷和治療，并以治療為主的一門學科。它具有定位準確、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效高、見效快、可重復性強等特點。介入治療已成為和內(nèi)科治療、外科治療并列的第三大臨床治療手段。包括血管內(nèi)介入和非血管介入治療。 血管內(nèi)介入：是在醫(yī)學影像設(shè)備的導引下，利用穿刺針，導絲，導管等器械經(jīng)血管途徑進行診斷與治療的操作技術(shù)。,血管介入診療的徑路：

2、常見的介入診療的血管入路包括動脈和靜脈。動脈入路常用股動脈徑路、橈動脈徑路、尺動脈徑路、肱動脈徑路。靜脈入路有股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。股動脈、橈動脈最常用。 股動脈徑路是目前成功率最高，最有保障的穿刺部位，可以通過直徑較大的導管，是急診PCI、復雜病變或多次PCI首選入路。 橈動脈徑路因位置較表淺，即使服用抗凝藥物者也比較容易壓迫止血，具有操作簡便、并發(fā)癥少，術(shù)后不需臥床的優(yōu)點。,二、概念 介入動脈入徑路并

3、發(fā)癥：是指直接經(jīng)皮血管內(nèi)介入的相關(guān)動脈血管發(fā)生的并發(fā)癥。包括出血與血腫、骨筋膜綜合癥、血管迷走反射、動脈血栓形成及栓塞、動靜脈瘺、深靜脈血栓形成、假性動脈瘤、痙攣、閉塞。,三、危險因素患者因素：包括性別、年齡、體重、高血壓、糖尿病、 外周血管疾病及拔除鞘管動脈的順應(yīng)性等。術(shù)者因素：包括動脈穿刺部位、鞘管大小、抗凝藥物的使用、術(shù)者技術(shù)熟練程度、術(shù)者對有關(guān)并發(fā)癥認識不足或采取預防并發(fā)癥的措施不當?shù)取?,股動脈及其主要分支：

4、 股深動脈 旋股內(nèi)側(cè)動脈 旋股外側(cè)動脈 穿動脈,股動脈,股深動脈,旋股外側(cè)動脈,旋股內(nèi)側(cè)動脈,穿動脈,四、股動脈徑路的并發(fā)癥,腹股溝韌帶,縫匠肌,長收肌,股動脈徑路,股動脈徑路并發(fā)癥1、局部出血、血腫2、血管迷走反射3、假性動脈瘤4、動靜脈瘺5、動脈夾層6、腹膜后血腫7、動脈血栓、閉塞和遠端栓塞8、下肢深靜脈血栓形成9、腦血管栓塞,（一）局部出血、血腫（最常見）原因1、術(shù)中反復更換鞘管2、抗

5、凝或/和抗血小板治療過度以及靜脈溶栓 術(shù)后3、多次穿刺或穿刺位置不當4、鞘管打折/或患者穿刺側(cè)肢體屈曲5、拔管后壓迫股動脈不當，血液外漏6、病人過早活動下肢或砂袋移位,股動脈徑路,股動脈徑路,局部出血、血腫預防:1、術(shù)后轉(zhuǎn)移病人要正確，保持病人身體平臥。2、密切局部出血、血腫觀察穿刺局部情況。3、告知病人穿刺部位壓迫及下肢制動的重要性，取得配合，必要時使用約束帶，避免過早活動下肢，密切觀察砂袋位置。,局部出血、血腫處

6、理： 1、 一旦發(fā)生，最重要的就是壓迫止血，止血困難者延長壓迫時間。 2、出血量大者，可給予補充血容量和輸血等治療避免使用抗凝藥物。 3、少數(shù)血腫形成或淤血者，可用50%硫酸鎂濕熱敷。 4、外科手術(shù),股動脈徑路,股動脈徑路,（二）血管迷走反射： 常在介入術(shù)后拔除動脈鞘管時或鞘管拔除后發(fā)生，發(fā)生率為3%-5%。 臨床表現(xiàn)：血壓低＜90／60mmHg，心率進行減慢、臉色蒼白、出汗、

7、惡心、嘔吐,股動脈徑路,血管迷走反射護理1、拔鞘前準備 ：a.將阿托品、多巴胺分別抽好，放置在患者輸液側(cè)固定位置，除顫器涂好導電糊備用；b.持續(xù)生命體征監(jiān)測，注意有無心律失常及異常心電圖變化，做好記錄；c.保持靜脈通路通暢，補充液體量。,股動脈徑路,血管迷走反射2、觀察： a.密切監(jiān)視心電監(jiān)護各參數(shù)如心電圖波形、心率、心律、血壓的變化，及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化。b.觀察神志、面色、皮膚溫度和濕度，多與病人溝通，聽取

8、病人主訴如有無胸悶、心悸、出冷汗、視物模糊等，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆。c.術(shù)后2小時內(nèi)15-30分鐘監(jiān)測生命體征，嚴密觀察穿刺點有無滲血及血腫，患肢足背動脈的搏動情況，肢體血循情況。,股動脈徑路,血管迷走反射3、 急救措施 ： 病人一旦出現(xiàn)心率進行性減慢（80-70-60-50）次/分，血壓降至90/60mmhg以下，面色蒼白，出汗，惡心和嘔吐，視力模糊等血管迷走反射征象時立即搶救，遵醫(yī)囑予阿托品、多巴胺靜脈注射，同時進行

9、快速補液，直至病人的血壓和心率恢復到正常水平，全身癥狀減輕，逐步減量直至撤除，同時密切監(jiān)測血壓和心率的變化。,股動脈徑路,（三）假性動脈瘤經(jīng)皮穿刺后動脈局部出血、血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔）， 收縮期動脈血液經(jīng)過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。此瘤壁無動脈組織，故被稱為假性動脈瘤。,股動脈徑路,假性動脈瘤 一般多在術(shù)后數(shù)天內(nèi)形成

10、。臨床表現(xiàn)主要取決于其部位、大小及發(fā)生速度。主要表現(xiàn)為局部疼痛、觸痛伴收縮期雜音的搏動性腫塊、血流雜音、貧血、患肢無力及神經(jīng)功能障礙。最常發(fā)生于股動脈，其次為髂動脈遠端，橈動脈約占總數(shù)的2%。,股動脈徑路,假性動脈瘤原因：1、穿刺部位偏低。一則血管口細小易損傷，二則拔管后因血管后壁均為軟組織不易壓迫止血。2、壓迫止血不充分，形成了血腫有關(guān)，因為血腫啟動了內(nèi)部溶栓活性可溶解封堵穿刺點的血栓，易形成假性動脈瘤。3、動脈導管或鞘管的型

11、號過大（≥8F）。4、反復穿刺及球囊導管回抽不充分時拔管使動脈創(chuàng)口擴大。5、術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥物。6、術(shù)后過早活動，腹壓增高。7、危險因素是老年、女性、肥胖和接受較大劑量抗凝劑。,股動脈徑路,假性動脈瘤治療：1、預防的關(guān)鍵: 準確的股動脈穿刺和拔管后的有效壓迫止血和加壓包扎2、單純徒手壓迫（方法簡單效果差）3、超聲指導下壓迫4、超聲指導下注射凝血酶（目前最有效、適用范圍最廣、成功率最高）5、外科手術(shù)治療,股動脈徑路

12、,假性動脈瘤護理：1、術(shù)前健康教育，練習床上大小便2、了解術(shù)中穿刺情況是否順利3、觀察穿刺點周圍是否有出血、皮下淤血、血腫， 及時匯報醫(yī)生，以給予有效壓迫。4、術(shù)后正確給予活動指導5、關(guān)注血常規(guī)、凝血四項。6、一旦發(fā)生，配合醫(yī)生準備好用物7、心理護理,股動脈徑路,（四）動靜脈瘺原因：穿刺針同時動脈和靜脈并使兩者之間產(chǎn)生一個通道，動脈流出的血液進入臨近靜脈腔內(nèi)，且由于壓迫不充分，形成動-靜脈瘺。 多在拔出

13、鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，也有破裂的危險。,股動脈徑路,動靜脈瘺臨床表現(xiàn)：穿刺部位形成包塊，疼痛聽診聞及連續(xù)性吹風樣血管雜音甚至震顫,股動脈徑路,動靜脈瘺處理：1、完善彩色多普勒檢查，必要時行血管造影。2、直接壓迫或超聲指導下壓迫，壓迫后仍加壓包扎，并以制動。3、保守治療無效，考慮外科或介入治療。,股動脈徑路,（五）動脈夾層一般在動脈粥樣硬化以及血管彎曲基礎(chǔ)上，在送入鋼絲、鞘管或?qū)Ч軙r有阻力，當強行送入時，嚴重者可以合

14、并血管周圍大出血。,股動脈徑路,動脈夾層處理： 動脈夾層危害與累及的部位處理的正確性相關(guān)。 未累及重要臟器、頭頸部大血管、主動脈瓣以及冠狀 動脈開口者可以用β阻滯劑和控制血壓嚴密觀察。 應(yīng)行相應(yīng)的動脈造影明確部位推測危害并酌情積極介 入或外科手術(shù)方法,股動脈徑路,（五）腹膜后血腫(少見但危險)原因： 穿刺位置過高，又損傷后壁時，出血或血腫則可上延

15、 至腹膜后引起腹膜后血腫。臨床表現(xiàn)： 腰背痛，失血性貧血甚至休克。 出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋 白下降時，才得到懷疑。 腹部超聲、CT可確診。,股動脈徑路,腹膜后血腫處理：1、立即停用抗凝藥2、在動脈穿刺點處壓迫止血3、擴容和輸血4、若無效，請外科行動脈縫合止血。,股動脈徑路,腹膜后血腫護理：1、傾聽病人主訴，觀察有無下腹部及后背疼痛主訴2、嚴密監(jiān)測

16、病人生命體征，特別是血壓的變化3、關(guān)注血常規(guī)、凝血象4、完善各項檢查腹部超聲、CT5、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥、擴容、輸血6、備好各種搶救用物,股動脈徑路,（六）股動脈血栓、閉塞和遠端栓塞原因： 穿刺血管部位動脈粥樣硬化病變粥樣硬化物質(zhì)脫落導致遠端動脈栓塞。 常發(fā)生在股動脈細?。ㄍ庵苎懿∽?，糖尿病和女性），又插入大的鞘管和留置時間較長時，容易產(chǎn)生血栓或栓塞的并發(fā)癥。,股動脈徑路,股動脈血栓、

17、閉塞和遠端栓塞 臨床表現(xiàn)： 疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運 動障礙和搏動減弱和消失是急性動 脈栓塞典型的癥狀。,,股動脈徑路,股動脈血栓、閉塞和遠端栓塞護理觀察要點：1、觀察穿刺側(cè)肢體遠端血液循環(huán)情況，2、如足背動脈減弱或摸不到，皮膚溫度降低，應(yīng)警 惕動脈血栓形成，迅速松解包扎帶3、可遵醫(yī)囑予血管擴張劑溶栓藥等4、術(shù)前和術(shù)后檢查肢體脈搏搏動很重要。,股動脈徑路,（七）下肢深靜脈血栓形成

18、 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張或紅斑是下肢深靜脈血栓的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界。靜脈造影是目前診斷深靜脈血栓DVT的金標準。,股動脈徑路,下肢深靜脈血栓形成原因：1、在股動脈穿刺點壓迫止血時壓迫點不準確壓迫了股靜脈，尤其在單純造影時，長時間壓迫并且臥床，容易形成深靜脈血栓。2、年齡偏高引起血液循環(huán)功能下降，以及患者自己的血液粘稠程度和血脂水平的異常,治療：1、溶栓2、抗凝3、外科手術(shù)

19、,股動脈徑路,下肢深靜脈血栓形成預防及護理：1、預防措施是避免長時間壓迫股靜脈，盡量減少臥 床時間。2、對于血液高凝者避免采用股動脈入路。3、正確地壓迫止血 。 4、術(shù)后鼓勵患者多飲水，可降低血液黏稠度。5、護士指導做足部伸屈活動，按摩下肢比目魚肌和 腓腸肌及足踝關(guān)節(jié)活動，有利于防止下肢深靜脈 血栓形成。,股動脈徑路,下肢深靜脈血栓形成預防及護理：6、患肢抬高，避免咳嗽、深呼吸及劇烈

20、翻身7、觀察病人患肢皮溫、色澤、動脈搏動情況8、每日測量患肢不同平面周徑的變化，與健側(cè)比較9、疼痛時給予心理指導，必要時遵醫(yī)囑予止痛劑,股動脈徑路,（八）腦血管栓塞原因：1、主要是由于升主動脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。 2、高齡、糖尿病、高血壓、肥胖、左室EF低下、導管腔越大越高、PCI時間長、術(shù)中低血壓、預防或應(yīng)急性使用IABP。 3、栓子來源于導管內(nèi)、大動脈內(nèi)和心腔內(nèi)，甚至心臟瓣膜的表面。,股動脈徑路,腦

21、血管栓塞護理:1、密切觀察病人的神志、特別是瞳孔的變化2、監(jiān)測病人的生命體征，尤其是血壓的變化3、觀察病人肢體活動能力4、一旦發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生做好急救護理5、要協(xié)助病人做好各項生活護理及基礎(chǔ)護理6、健康宣教及心理護理,橈動脈直徑： 男性：2.7±0.4mm，90％>2mm 女性：2.4±0.4mm，70%>2mm穿刺點：橈骨莖突近端2cm左右,五、橈動脈徑路的并

22、發(fā)癥,橈動脈徑路,并發(fā)癥1、局部出血2、前臂血腫或特定部位血腫3、橈動脈痙攣4、橈動脈閉塞5、腕管綜合癥6、骨筋膜腔綜合癥7、假性動脈瘤和動靜脈瘺,橈動脈徑路,（一）局部出血、血腫原因：反復穿刺，抗凝劑，壓迫不充分等。處理：1、出血量少，壓迫止血。2、要對穿刺點的近心端及遠心端同時壓迫,橈動脈徑路,局部出血、血腫處理及護理：1、嚴密觀察。介入術(shù)后常規(guī)加壓包扎3～4小時，可用彈力 繃帶、止血器等，在穿刺點的前后

23、能摸到搏動，同時注意觀察局部有無滲血及近心端有無腫脹，如解除壓迫后腫脹加重，表明穿刺部位出血。2、腕部制動。3、止血徹底。如有出血，應(yīng)再次加壓包扎，2h后再次 檢查。4、需停用抗凝藥物的較少。 5、皮下出血可于2～4周自行吸收。,橈動脈徑路,（二）前臂血腫或特定部位血腫 （ 距離穿刺點較遠的近心端）原因：在前送導絲時誤入橈動脈小分支引起血管破裂，穿孔。,橈動脈徑路,前臂血腫或特定部位血腫處理及護理：

24、1、導絲先行，導管輕柔跟隨，遇阻力行造影。2、盡早識別，前臂腫脹，疼痛，皮溫增高，張力增高，甚至皮膚青紫、淤斑。3、在出血部位壓迫，彈力繃帶或血壓計袖帶，加壓至收縮壓，每1～2小時逐漸放氣，至出血停止。4、觀察生命體征，前臂周長，皮溫，手指血供，功能等。,橈動脈徑路,（三）橈動脈痙攣原因： 血管細小，管壁富含α1腎上腺能受體，對刺激敏感 。危險因素：1、女性，糖尿病，吸煙。2、橈動脈直徑/身高，橈動脈直徑/體表面積

25、是獨立相關(guān)因素。3、精神緊張，疼痛，血管壁粥樣硬化，血管扭曲，器械進入血管分支，操作不當?shù)取?橈動脈徑路,橈動脈痙攣處理及護理：（重在預防）1、心理護理，術(shù)前緩解病人的緊張情緒必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn) 靜止痛藥。2、盡量一次穿刺成功3、送鞘管動作輕柔4、穿刺成功后給予硝酸甘油、維拉帕米等抗痙攣藥物,橈動脈徑路,（四）橈動脈閉塞原因：橈動脈內(nèi)徑< 2 mm 和糖尿病患者易于發(fā)生橈動脈閉塞;閉塞機制：

26、 血管內(nèi)膜增生 術(shù)后壓迫至血栓形成,橈動脈徑路,橈動脈閉塞Allen試驗： ①術(shù)者同時按壓橈、尺動脈； ②患者反復握拳和張開手指5～7次至手掌變白； ③松開對尺動脈，保持壓迫橈動脈色變化。 若手掌顏色10s之內(nèi)迅速恢復正常，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗陰性，一旦橈動脈發(fā)生閉塞也不會出現(xiàn)缺血。,橈動脈徑路,橈動脈閉塞預防： 使用外徑盡量小的橈動脈鞘

27、 術(shù)前肝素用量充足、術(shù)后壓迫止血時間短可減少橈動脈閉塞的發(fā)生。 由于一般正常人手掌為雙重供血, 在橈動脈與尺動脈之間有良好的側(cè)支循環(huán), 故一般橈動脈閉塞的患者并無任何不適的癥狀, 且大多數(shù)可以自行再通, 故一般不予特殊處理。,橈動脈徑路,橈動脈閉塞預防及處理： 術(shù)前肝素用量是術(shù)后橈動脈閉塞的獨立危險因素。 鞘管盡量選小號。 術(shù)后壓迫過長或壓力過大是術(shù)后橈動脈閉塞的獨

28、立危險因素。每1～2小時適當減壓，4～6小時去掉止血器，普通包扎。,橈動脈徑路,（五）腕管綜合癥 穿刺部位在腕橫韌帶處，血管穿破后深入腕管，使其壓力增高，壓迫神經(jīng)，→爪形手,橈動脈徑路,腕管綜合癥處理及護理： 勤觀察，早診斷。 松止血帶，前臂皮膚組織扎眼減壓，向疏松組織擠壓積血。 手腕自然伸直制動。 ?？鼓?。 腕管切開減壓。,橈動脈徑路,（六

29、）骨筋膜腔綜合癥 罕見，預后兇險。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成密閉性膜性結(jié)構(gòu)。 骨筋膜室綜合征又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。由于間隙內(nèi)容物的增加、壓力增高，致間隙內(nèi)容物（主要是肌肉與神經(jīng)干）進行性缺血、壞死。如果延誤診治可導致肢體殘廢、截肢，甚至危及生命。,橈動脈徑路,前臂血腫快速發(fā)展至骨筋膜內(nèi)壓力增高至一定程度時，可引起橈、尺動脈受壓，進而手缺血壞死→擠壓綜合癥。 5P征：

30、 無脈(Pulselessness) 疼痛(Pain) 蒼白(Pallor) 感覺異常(Paresthesia) 麻痹(Paralysis),橈動脈徑路,骨筋膜腔綜合癥治療及護理：1、無缺血，可保守治療2、制動，壓迫止血（彈力繃帶或血壓計袖帶）3、停用抗凝藥4、冰敷，抬高患肢5、50％硫酸鎂冷敷6、甘露醇脫水7、觀察肢端血運感覺和運動情況8、軟組織高壓或缺血

31、，外科治療，筋膜壓>30mmHg時（正常為9mmHg ），切開術(shù)和血腫清除術(shù),橈動脈徑路,（七）假性動脈瘤和動靜脈瘺同股動脈。較少見，術(shù)后24～48h。彈力繃帶加壓包扎超聲引導下壓迫超聲引導下瘤腔內(nèi)注射凝血酶外科動脈修補,六、減少介入動脈徑路并發(fā)癥重在預防。導管室方面：操作規(guī)范； 拔出鞘管操作技巧；病房醫(yī)護管理方面： 注意觀察細節(jié)變化； 努

32、力發(fā)現(xiàn)早期征象； 及時采取有效措施。,減少血管穿刺并發(fā)癥的辦法,血管介入病人術(shù)后觀察要點：1、查看患者穿刺點位置，根據(jù)穿刺選擇的血管路徑的并發(fā)癥特點采取相應(yīng)的觀察和預防措施。2、穿刺點出血情況：術(shù)后患者回病房要注意其穿刺點包扎情況，紗布是否有滲血、彈力繃帶是否有松動、皮下是否有血腫。3、觀察患者穿刺肢體的遠端皮膚溫度、膚色、動脈搏動情況、肢體感覺和活動情況。,4、做好術(shù)后患者及家屬的健康宣教，說明術(shù)后肢體包扎及制動的