兒童肱骨髁上骨折的診治

1、兒童肱骨髁上骨折,,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折指肱骨內、外髁上２cm范圍內的骨折，多見于12歲以下的兒童，尤以５～８歲兒童的發(fā)生率最高，為兒童的常見骨折，發(fā)病率約占兒童全身骨折的26.7%。,,,,,解剖生理,肱骨髁上為堅質與松質骨的交界處，結構扁薄，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩兩窩間僅隔一層薄骨片，成為應力上的弱點。,肱骨下端參與肘關節(jié)構造，有二個生理角度：（１）前傾角30～50度。（２）攜帶角10～15度。骨折后可使上述角度發(fā)生改變

2、，影響功能。,,,,,,,肱骨下端周圍有重要血管神經通過：前外側：橈神經。前中部：正中神經、肱動脈。內后方：尺神經。 肱骨髁上骨折時，易被刺傷或受擠壓而合并血管神經損傷。,損傷機制〔伸直型〕,跌倒手撐地肘關節(jié)過伸身體前傾髁上薄弱鷹嘴頂壓,,小兒肘關節(jié)自然過伸,,損傷機制〔屈曲型〕,跌倒肘部著地髁上剪切骨折肱二頭肌收縮遠端骨折塊向上移位,肱骨髁上骨折分類,伸直型 〔97%〕

3、 屈曲型〔3%〕,Gartland分類,一度無移位或輕微移位肱骨皮質骨前緣線通過外髁骨化中心,Gartland分類,二度骨折移位，前方骨皮質斷裂后方骨皮質保持接觸,Gartland分類,三度 骨折斷端完全分離移位,Baumann角,A 肱骨干中線aB 作a的垂線bC 通過外髁骺線∠A,原始Baumann角∠B ,現在Baumann角正常72度[64~81

4、]，81度以內，不會發(fā)生肘關節(jié)內翻,Baumann角測量模板,,,肘內翻 Baumann角>81度,骨干－干骺端夾角,骨干軸線與干骺端最寬連線夾角 夾角>90度,,,X線側位－新月征,正常 尺骨鷹嘴與肱骨 下端骨骺重疊影

5、 －－新月征,肱骨髁上骨折臨床表現,1 畸形2 腫脹3 疼痛4 功能障礙5 血循環(huán)障礙 N損傷，多為壓迫.表現無脈；對掌障礙；垂腕。,內側移位，易損傷橈N ；外側移位易損傷肱A和正中N,診斷,X線攝片必要時CT,治療,GartlandⅠ度 石膏外固定，中立位、屈肘90°長臂石膏固定3-4周 拆除石膏后肘關節(jié)主動功能鍛煉,,長斜骨折，不穩(wěn)定骨折

6、：牽引治療，牽引重量為體重的1/10－1/12。常用牽引方式：①懸吊式牽引：2周去牽引改石膏托固定。②伸直位牽引：6－10天后改石膏托固定。,肱骨髁上骨折懸吊牽引,肱骨髁上骨折,Graham 伸直位牽引,治療,移位骨折〔GartlandⅡ、 Ⅲ度〕 目前多采用手術治療， 然而也有部分學者認為保守治療仍有一定的應用價值。 Cekanauskas等對93例肱骨髁上骨折的患兒采用三種不同的治療

7、方法進行分析后指出，對于Gartland II、 Ⅲ型肱骨髁上骨折采用閉合復位石膏外固定能獲得滿意的復位，但對于Gartland Ill型肱骨髁上骨折多建議采用閉合復位克氏針內固定。,Cekanauskas E，Deglifate R，Kalesinskas RJ．Treatment ofsupracondylar humerus fractures in children，according tOGartland classifi

8、cation[J]．Medicina(Kaunas)，2003，39(4)：379—383．,手術治療-閉合復位經皮克氏針內固定,閉合復位經皮克氏針內固定仍然是治療兒童移位型肱骨髁上骨折的首選治療方案。Swenson等1948年首次使用閉合復位經皮內外交叉克氏針固定技術以來，因該方法創(chuàng)傷小、復位效果好、固定時問短等優(yōu)點得到了廣泛推廣。,Swenson AL．The treatment of supracondylar fractur

9、es of the humerus by Kirschner-wire transfixion[J]．J Bone Joint Surg Am，1948，30A(4)：993—997．,閉合復位的方法,對于伸直型肱骨髁上骨折，術者握住患兒前臂行縱向持續(xù)牽引，助手 握住上臂做對抗牽引，解除重疊后屈肘至90。推擠骨折遠端向前，矯正后方移位，向側方推擠骨折遠端，矯正橈偏或尺偏移位。,楊氏四步復位法：一擺、二牽、三擠、四屈,一擺：將患

10、肢擺放于屈肘九十度，前臂旋后位，這樣基本可以糾正旋轉移位，術者拇指及中指應分別置于內、外上髁處，即使是患肢腫脹十分嚴重，甚至已經出現水泡，肱骨內、外上髁的突起仍可觸及，肱骨干下1/3兩側的骨嵴處于屈肘、伸肘肌之間，也可清楚觸及。,,二牽：屈肘九十度持續(xù)牽引可以糾正重疊移位，同時牽引后通過肘關節(jié)周圍軟組織內夾板作用可以相應部分糾正側方及前后方移位?？梢钥吹酵ㄟ^牽引手法后肘前方的皺褶消失。,,三擠：在維持牽引情況下通過前后方及側方的擠壓復位

11、糾正前后及側方移位,,四屈：完成上述手法后應盡量將患肢屈肘到位，屈肘應小于九十度，采用極度屈肘手法可利用肘后部完好的骨膜及肱三頭肌的牽張力，糾正骨折斷端前后殘余移位并使其對合緊密；在屈肘的同時盡量將骨折遠端橈偏，手法可使骨折斷端橈側嵌插產生橈偏，同時利用尺側軟組織的牽張力糾正尺側骨皮質塌陷或壓縮。從而達到徹底糾正尺偏、尺嵌、尺傾和內旋移位的目的，降低肘內翻畸形的發(fā)生率。,,閉合復位的方法,對于屈曲型骨折，Chukwunyerenwa等報

12、道在復位前，首先在骨 折線下方放置一個手術巾制作的圓柱體，以矯正矢狀面畸形。其方法為首先屈肘45°，施加內翻或者外翻的力量矯正冠狀面移位，術者緩慢牽引前臂，助手握住上臂做對抗牽引，牽引作用下逐漸屈肘至90°，然后在前臂施加軸向力量以糾正矢狀面移位，確定滿意復位后穿針固定。,屈曲型復位方法,屈曲型伸直復位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脫另一方法，伸直復位后屈曲肘關節(jié)，向后推擠維持復位，然后經皮克氏針固定

13、。,穿針方式,目前主要的穿針方式有外側平行克氏針固定、內外側交叉克氏針固 定和外側交叉克氏針固定三種方式，,內外交叉克氏針,內外交叉克氏針固定現應用最為廣泛，該方法優(yōu)點為創(chuàng)傷小、復位效果及穩(wěn)定性好、住院時間短等。但是其并發(fā)癥較多，其中醫(yī)源性尺神經損傷為最嚴重的并發(fā)癥。,Ahdel Karim M，Hosny A，Nasef Abdelatif NM，et a1．Crossed wires versus 2 lateral w

14、ires in management of supracondylar fracture of the humerus in children in the hands of Junior trainees[J]．J Orthop Trauma，2016，30(4)：e123一e128．DOI：10．1()97／BOT．0000000000000473．Omid R，Choi PD，Skaggs DL．Supracondytar hu

15、meral fractures in children[J]．J Bone Joint Surg Am，2008，90(5)：1121—1132．,,外側平行穿針,外側平行穿針可以有效避免神經損傷，但復位穩(wěn)定性差，肘內翻發(fā)生率較高。,de las Heras J，Durdn D，de la Cerda J，et a1．Supracondylarfractures of the humerus in children[J]．Clin o

16、rthop Related Res，2005，432：57 64．DOI：10．1097／01．blo．0000155373．03565．78．,,外側交叉克氏針,外側交叉克氏針可以在避免醫(yī)源性尺神經損傷的同時達到交叉固定的目的，目前已得到廣泛應用。王強等、Shannon等、Queally等國內外學者報道閉合復位經皮橈側交叉克氏針內固定治療兒童髁上骨折創(chuàng)傷小、恢復快、獲得較好療效。此方法不用內側穿針，可以避免醫(yī)源性尺神經損傷的同時達到

17、交叉固定的目的。但外側交叉穿針有一定橈神經損傷的可能性。國外研究報道外側交叉克氏針醫(yī)源性神經損傷的發(fā)生率約為0.3％明顯低于內外交叉克氏針的發(fā)生率3.4％。,Brauer CA，Lee BM，Bae DS，et a1．A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylar fracture

18、s of the humerus[J]．J Pediatr Orthop，2007，27(2)：181—186．DOI：10．1097／bpo．0b013e3180316cf1．,,有國外文獻報道對內外側交叉克氏針固定、外側2根平行克氏針固定和外側2根克氏針交叉固定(交叉點不通過骨折線)這3種固定方法進行生物力學分析后發(fā)現外側交叉在內外翻力學測試時穩(wěn)定性強于外側平行。外側交叉與內外側交叉克氏針相比，在伸展、內翻、外翻穩(wěn)定性相似；在軸向旋

19、轉測定中，內外交叉克氏針更穩(wěn)定。故內外側交叉克氏針固定仍是最穩(wěn)定的固定方法。,Lee SS，Mahar AT，Miesen D，et a1．Displaced pediatric supracondylar humerus fractures：biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J]．J Pediatr Orthop，2002，22(4)：440-443．

20、,,部分學者為了獲得更穩(wěn)定的復位，采用3枚克氏針固定。,切開復位,切開復位克氏針內固定現已應用較少，主要適用于閉合復位不滿意或伴有明顯血管神經損傷的患兒。,切開復位方法-前側入路,可以清除前方血腫，降低軟組織內的壓力；清楚暴露骨折端，并且可以觀察是否有神經、血管、肌肉的損傷或嵌插；可以觀察到有無對位不良包括旋轉，并可同時觸及內外髁；暴露清楚，術中易于穿過克氏針。對于有血管損傷、開放骨折伴有前部傷口的，優(yōu)先選擇前側切口。,后側入路,肘后

21、側入路能較好地保護尺神經，顯露視野清晰，且易使骨折斷端達到解剖復位，固定操作方便，因而在早期手術入路中被公認為金標準。但此入路需切開肱三頭肌肌腱才能顯露骨折端，對肱三頭肌損傷較大，且術后易發(fā)生肌肉粘連、攣縮導致關節(jié)活動障礙。,外側入路,優(yōu)點為切口淺，經肌肉間隙，組織損傷少，神經損傷幾率相對低，可以防止關節(jié)周圍組織黏連，降低肘關節(jié)活動障礙的發(fā)生率。外側入路不能有效暴露骨折端內側，復位后往往遺留部分旋轉移位，這也是外側入路在治療尺偏型

22、骨折出現較高肘內翻的原因之一。,內側入路,肘內側入路，適用于屈曲型，探查尺N.,內外側聯合入路,內外側聯合入路結合了內、外側入路的優(yōu)點。適用于伴有明確橈神經、尺神經及正中神經損傷的病例，同時由于內、外側同時顯露，暴露充分，對粉碎性骨折或尺偏型骨折能達到最佳復位，故降低了肘內翻等肘關節(jié)畸形的發(fā)生率。,其他固定方式,彈性髓內針和外固定架治療有效的補充了肱骨髁上骨折的治療方式，能提供足夠的力學穩(wěn)定性，術后不需要石膏固定，可早期進行肘關節(jié)功能

23、鍛煉，但并非首選治療方式，應嚴格掌握其適應證。,結果評定標準〔Flynn’s〕,效果 外形 功能 攜物角喪失 活動度喪失滿意 優(yōu) 0~5度 0~5度 良 5~10度 5~10度

24、 可 10~15度 10~15度不滿意 差 >15度 >15度,隨訪,手術前 術后〔上〕 骨折愈合后〔下〕,隨訪,術后x線肱骨

25、前骨皮質線沒有通過遠端骨化中心。有旋轉畸形,骨折愈合后x線片，新月征, 出現肘內翻,,,并發(fā)癥,1.血管、神經的損傷前外側：橈神經。前中部：正中神經、肱動脈。內后方：尺神經。,2.缺血性攣縮（volkmann攣縮）,,volkmann攣縮是最嚴重的并發(fā)癥。多在傷后或復位固定后24-48小時內發(fā)生。原因①小夾板或石膏固定過緊②整復后腫脹嚴重，肘關節(jié)屈曲角度過大。,volkmann攣縮臨床表現,早期即出現手和前臂有難以忍受的劇

26、痛.主動或被動伸指時疼痛更劇烈，反映前臂屈肌缺血痙攣，是最有診斷價值的體征。進一步發(fā)展則出現手指蒼白，發(fā)紺，發(fā)涼，橈動脈搏動減弱或消失，麻木或手指感覺呈套狀喪失.,,橈動脈搏動不完全代表前臂供血正常。筋膜間室綜合征引起的肌肉缺血可僅為間質液壓升高導致毛細血管閉塞，內壓較大的動脈血管不一定受阻。不可以因為橈動脈搏動存在而麻痹大意。,volkmann攣縮處理,①立即解除一切外固定，肘關節(jié)伸直。 ②臂叢神經阻滯麻醉，血管擴張劑應用。

27、③若癥狀無改善或前臂筋膜腔壓力大于4.0kpa（30mmHg）時應馬上切開筋膜室并探查橈動脈。手術在肘關節(jié)屈紋的二頭肌腱內側作一縱切口，沿前臂掌側中線延伸至腕橫紋，切開皮下組織和肘前筋膜，切開肌外膜或肌束膜，不切開肌纖維，傷口任其敞開，待消腫后再縫合。,,3.肘內翻晚期并發(fā)癥。肘關節(jié)攜帶角：兒童較成人小，平均5º左右。攜帶角消失，前臂縱軸向內側偏移為肘內翻畸形。,肘內翻發(fā)生機制和預防,過去認為骨骺生長障礙 現在認為

28、骨折復位不良造成預防方法:盡可能解剖復位,肘內翻,,,原因 〈1〉骨折片旋轉，尺偏（遠骨折片）。〈2〉內側皮質骨壓縮碎裂〈3〉外側骨膜斷裂，內側骨膜攣縮?！?〉前臂懸垂重力作用。以上因素可使骨折端有強烈內收傾向。,,治療：＜10º可以不必治療； ＞20º者行肱骨髁上截骨矯形。截骨時間：骨折愈合1-2年。年齡越小，觀察年限越長，＜5歲觀察2年， ＞8歲觀察1年。,肘內翻的治療,肘外翻,肘外翻：肘外翻很

29、少發(fā)生，可見于肱骨外髁骨折復位不良病例，嚴重時引起尺神經炎，應及早行神經前移或截骨矯正術。,小結,兒童肱骨髁上骨折以伸直型多見無移位的骨折可行保守治療石膏外固定有移位的骨折以閉合復位克氏針內固定最佳，外側交叉或者內外交叉克氏針固定效果較好注意預防肘內翻畸形,,,謝謝,謝 謝！,放映結束 感謝各位的批評指導！,讓我們共同進步,,母 愛母愛是傘，為你遮風擋雨。 母愛是衣，為你送去溫暖。 母愛是燈，為你送去光明。 母愛