創(chuàng)傷

1、創(chuàng)傷與多發(fā)創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診科 張波,概 述,隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國(guó)，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國(guó)城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對(duì)人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對(duì)傷員的存活至關(guān)重要。,一、創(chuàng)傷的概念,創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。

2、 狹義是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。嚴(yán)重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。,二、創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分類1．刺傷 因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點(diǎn)是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（

3、一）按致傷原因分類 2．火器傷 由槍、炮、火箭等用火藥作動(dòng)力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分類 3．?dāng)D壓傷 人體肌肉豐富的肢體，受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓(一般>1～6小時(shí))造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分類 3．?dāng)D壓傷 在受到嚴(yán)重?cái)D壓的傷

4、員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴(yán)重度不同的表現(xiàn)。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分類 4．玻璃碎片傷 (glass fragment injury) 簡(jiǎn)稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關(guān)。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（一）按致傷原因分類 5．鈍挫傷 (co

5、ntusion) 因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當(dāng)鈍器作用于體表的面積較大時(shí)，其力的強(qiáng)度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴(yán)重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。,二、創(chuàng)傷分類,（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類 1．閉合傷(closed injury) 皮膚保持完整性，表面無(wú)傷口者。 如挫

6、傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類 1．閉合傷(closed injury) 傷情并不一定很輕，其難點(diǎn)在于確定有無(wú)體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類

7、 2．開放傷 有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。 開放傷有外出血，受傷時(shí)細(xì)菌侵人，感染機(jī)會(huì)增多。,,第一節(jié) 創(chuàng)傷分類,（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類 2．開放傷 按有無(wú)穿透體腔分： (1)非穿透?jìng)?： 投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。 (2)穿透?jìng)和渡湮锎┩阁w腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)而造成的臟器和

8、組織損傷。多為重傷。,,二、創(chuàng)傷分類,（三）按受傷部位分類 根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。,,二、創(chuàng)傷分類,（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類 1． 輕傷 主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，無(wú)生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。 2．中等傷 主要是廣泛軟組織傷、四肢長(zhǎng)骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無(wú)

9、生命危險(xiǎn)。 3．重傷 指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者，如嚴(yán)重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險(xiǎn)者。,,三、易混淆的概念,1. 多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。 常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。,三、易混淆的概念,2. 多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢

10、體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。,三、易混淆的概念,3．多系統(tǒng)傷： 多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時(shí)，一

11、般不作為專門的分類詞應(yīng)用。,三、易混淆的概念,4．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。 聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。 從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。,三、易混淆的概念,5．合并傷： 兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的

12、其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。,三、易混淆的概念,6．復(fù)合傷 (combined injuries)： 兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。,四、病理生理,1．致傷因素與臨床特征 多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重，組織破壞廣泛，生理擾亂大

13、。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。,四、病理生理,1．致傷因素與臨床特征 多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。,四、病理生理,1．致傷因素與臨床特征 較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。但有時(shí)致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦

14、有在很輕微的創(chuàng)傷情況下，如平地跌倒、從自行車跌下等，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴(yán)重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。,四、病理生理,2．機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 由于多發(fā)傷失血，導(dǎo)致低血容量性休克，頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈壁壓力感受器興奮，通過(guò)中樞興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強(qiáng)，提高心排出量。外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來(lái)調(diào)節(jié)心血管的功能和補(bǔ)償血容量的變化

15、，以保證心腦能得到較好的血液灌注。,四、病理生理,2．機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 低血容量又使腎血流量減少，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收和增加排鉀，從而促進(jìn)水份的重吸收；另外，下丘腦一垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收，與醛固酮協(xié)同作用維持血容量。,四、病理生理,2．機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 這些應(yīng)激反應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)機(jī)體有利，但如失血量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，失血得不到及時(shí)糾正，上述保護(hù)性

16、措施減弱和血管收縮延長(zhǎng)，組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致循環(huán)體液進(jìn)一步丟失。,四、病理生理,2．機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 由于缺氧，ATP減少， 鈉泵衰竭，又使細(xì)胞內(nèi)液增加，因此造成嚴(yán)重血容量丟失，外周循環(huán)灌注低下，使血流動(dòng)力學(xué)受損。,四、病理生理,3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導(dǎo)致異常

17、炎性反應(yīng)，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯下降。,四、病理生理,3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染 近年研究證明，創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來(lái)源于腸腔。正常腸道內(nèi)寄生著厭氧菌及革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌構(gòu)成腸道微生物，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，局部壞死，腸道機(jī)械屏障遭到破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌穿過(guò)腸粘膜上皮細(xì)胞或間隙進(jìn)入固有層，

18、侵入淋巴、血流并擴(kuò)散至全身，這個(gè)過(guò)程叫“細(xì)菌移位”。腸源性感染多為兩種以上的細(xì)菌混合感染。,四、病理生理,4．高代謝狀態(tài) 創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激性反應(yīng)。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起的。常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝反應(yīng)，可持續(xù)14～21天。,四、病理生理,4．高代謝狀態(tài) 高代謝反應(yīng)包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外

19、周循環(huán)阻力下降，血中白細(xì)胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加，糖類、脂類和氨基酸的利用增加；糖代謝紊亂，糖原分解、脂肪動(dòng)員，血糖升高；肌肉蛋白嚴(yán)重分解，尿氮丟失，血尿素氮升高，負(fù)氮平衡顯著。因此，高代謝狀態(tài)若不控制，將發(fā)展成為多器官功能衰渴。,四、病理生理,5．易發(fā)生多器官功能衰竭 多發(fā)傷病人在休克基礎(chǔ)上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指?jìng)捌鞴俟δ芰己玫慕】等巳菏艿絿?yán)重創(chuàng)傷后，在治療過(guò)程中序貫發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官

20、功能衰竭。,四、病理生理,5．易發(fā)生多器官功能衰竭 氧自由基在多器官功能衰竭發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。氧自由基是一類化學(xué)性質(zhì)十分活躍、具有強(qiáng)烈毒性的氧代謝中間產(chǎn)物，一旦生成，便即刻與周圍組織細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，并具有連鎖性而使損傷反應(yīng)不斷擴(kuò)大。,四、病理生理,5．易發(fā)生多器官功能衰竭 缺血后再灌注產(chǎn)生大量氧自由基，且由于內(nèi)源性自由基清除能力下降，大量自由基在組織內(nèi)蓄積，并對(duì)組織細(xì)胞的生物膜及膜蛋白、核酸

21、等物質(zhì)進(jìn)行攻擊，啟動(dòng)一系列自由基的連鎖反應(yīng)，使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，加重缺血組織的損傷。,四、病理生理,5．易發(fā)生多器官功能衰竭 胃腸粘膜損傷使腸道內(nèi)細(xì)菌能通過(guò)腸粘膜屏障而侵入血流造成內(nèi)源性感染。在休克基礎(chǔ)上并發(fā)感染加速多器官功能衰竭的進(jìn)程。因此，有人稱胃腸道是多器官功能衰竭的“始動(dòng)部位”。 另外，高代謝狀態(tài)和異常的免疫反應(yīng)均促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)生發(fā)展。,五、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具

22、有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷； 面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息； 胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?五、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處

23、骨折。只有肋骨骨折而不伴有血?dú)庑睾托貎?nèi)臟器和結(jié)構(gòu)損傷者稱為單純性肋骨骨折。,五、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和血?dú)庑亍?五、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定

24、性破壞嚴(yán)重，浮動(dòng)胸壁下方的肺實(shí)質(zhì)遭受挫傷，引起動(dòng)靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。,五、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 自由浮動(dòng)的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)方向相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”,五、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 “反常呼吸運(yùn)動(dòng)”

25、使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動(dòng)”，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。,五、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸(pneumothorax)。 氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。 胸膜腔積血稱為血胸（hemothorax)，可與氣胸同時(shí)存在。,五、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 開放性氣胸時(shí)，外

26、界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口?？砂榭v隔擺動(dòng)。,五、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。 張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。,五、臨床特點(diǎn),1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和

27、危險(xiǎn)性 腹部創(chuàng)傷常見實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎； 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。,五、臨床特點(diǎn),2．休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。,五、臨床特點(diǎn),3．感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷

28、感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,五、臨床特點(diǎn),4．嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。,五、臨床特點(diǎn),5．易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。

29、據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)臟器衰竭死亡率為25％，兩個(gè)臟器衰竭死亡率為50％，三個(gè)臟器衰竭死亡率為75％，四個(gè)以上臟器衰竭無(wú)一生存。,五、臨床特點(diǎn),6．容易漏診 多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等，容易發(fā)生漏診。,五、臨床特點(diǎn),6．容易漏診 主要原因： 未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行； 被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽

30、和深在的甚至更嚴(yán) 重的創(chuàng)傷； 某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。,六、臨床診斷,多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)多發(fā)傷的診斷必須簡(jiǎn)捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。,六、臨床診斷,1．迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象---初步評(píng)估 在搶救現(xiàn)場(chǎng)或傷員剛送到急診室時(shí)，應(yīng)首先對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無(wú)呼吸道梗阻、休克

31、、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,六、臨床診斷,首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。 氣道阻塞的常見原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④嘔吐物；⑤頜骨骨折。 要特別注意，開放氣道時(shí)，傷員有無(wú)頸椎損傷的可能性，避免過(guò)度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。,六、臨床診斷,特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸?；卮鹣铝袉?wèn)題：傷

32、員有無(wú)呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無(wú)呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無(wú)誤吸的可能？?jī)蓚?cè)胸壁對(duì)稱否？有無(wú)胸壁活動(dòng)受限和反常 呼吸？胸部有無(wú)傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無(wú)吸吮性傷口？,六、臨床診斷,應(yīng)對(duì)心排出量作出估計(jì)，有時(shí)時(shí)間不允許測(cè)量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)來(lái)估計(jì)血壓和組織灌注情況。,六、臨床診斷,評(píng)估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)

33、境的影響。,六、臨床診斷,脈搏部位與血壓的相關(guān)性： 脈搏部位 估計(jì)最低血壓 頸部 60mmHg 股部 70 mmHg 撓部 80 mmHg,六、臨床診斷,評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。人體對(duì)休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50 mmHg

34、時(shí)，才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動(dòng)不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)。,六、臨床診斷,迅速評(píng)估傷員的意識(shí)水平、瞳孔大小及反應(yīng)。一種簡(jiǎn)單的方法稱AVPU法，即先迅速回答以下四個(gè)問(wèn)題： 1. A（Alert）：傷員是否完全清醒？ 2. V（Vocal）：傷員對(duì)語(yǔ)言是否有反應(yīng)？ 3. P（Pain）：傷員對(duì)疼痛刺激有無(wú)反應(yīng)？ 4. U（Unresponsive）：傷員是否對(duì)任何刺激都無(wú)反應(yīng)？,六、臨床診斷,評(píng)估傷者雙

35、側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光的反應(yīng)。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡(jiǎn)單、迅速而可靠的指標(biāo)之一。 意識(shí)障礙的程度代表腦損傷的嚴(yán)重程度。 如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫。,六、臨床診斷,2．進(jìn)一步檢查 在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的

36、治療。,六、臨床診斷,(1)病史采集：可詢問(wèn)病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問(wèn)清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié)。一份詳細(xì)的病史可幫助醫(yī)師作出準(zhǔn)確的判斷。,病 史 采 集,可先采集一些簡(jiǎn)單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：A：= allergies （過(guò)敏反應(yīng)）M: = medications currently used （現(xiàn)時(shí)所服藥物）

37、P: = past illness/pregnancy（既往史/懷孕）L: = last meal （最后進(jìn)食時(shí)間）E: = events/ environment related to the injury （與受傷有關(guān)的事故或環(huán)境）,六、臨床診斷,(2)體格檢查： “CRASHPLAN”C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱

38、)，H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(動(dòng)脈)，N=Nerves(神經(jīng))。,體 格 檢 查,許多調(diào)查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個(gè)被忽略了的出血傷口，會(huì)導(dǎo)致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應(yīng)在妥善固定頸部的基礎(chǔ)上，為傷者進(jìn)行翻身及檢查背部。,六、臨床診斷,(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：多發(fā)傷傷員一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動(dòng)脈血

39、氣分析，測(cè)定血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，還需測(cè)定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復(fù)多次測(cè)定，以評(píng)估出血情況。,六、臨床診斷,(4)特殊檢查：如傷員全身情況允許，可以搬動(dòng)，則進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)則，則不允許搬動(dòng)，有條件可進(jìn)行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單，可反復(fù)多次進(jìn)行。,六、臨床診斷,3．多發(fā)傷的再估計(jì) 多發(fā)

40、傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,六、臨床診斷,4．多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估 評(píng)價(jià)一個(gè)病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，是判斷其預(yù)后和制定搶救方案極為重要的一個(gè)依據(jù)，目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度的評(píng)分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重度記

41、分法(injury severity score，ISS)。,六、臨床診斷,4．多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估 創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分法（ISS）是在簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度 (abbreviated injury score，AIS)的基礎(chǔ)上，從解剖學(xué)觀點(diǎn)評(píng)估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴(yán)重程度。,六、臨床診斷,4．多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估 AIS將每一部位的傷情根據(jù)嚴(yán)重程度分為六級(jí)： 輕度創(chuàng)傷

42、 中度創(chuàng)傷 重度創(chuàng)傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷 危重創(chuàng)傷 極重創(chuàng)傷 （無(wú)法挽回生命的創(chuàng)傷）,評(píng)估時(shí)的注意點(diǎn),不易注意到的傷勢(shì)往往比容易注意到的傷勢(shì)更加嚴(yán)重或危及生命。 不要把注意力僅放在明顯的傷勢(shì)上，如下肢骨折。,七、治療原則,多發(fā)傷的處理包括： 現(xiàn)場(chǎng)急救、

43、 生命支持與 進(jìn)一步處理。,急診室搶救創(chuàng)傷患者的主要原則,1.把握呼吸、血壓、心率、意識(shí)和瞳孔的變化，生命體征有重要改變時(shí)須優(yōu)先、及時(shí)處理，如心肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等。2.迅速評(píng)估傷情，重點(diǎn)詢問(wèn)受傷史，分析受傷情況。3. 實(shí)施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查。4. 準(zhǔn)備施行決定性治療，如各種手術(shù)等。,急診室主要搶救內(nèi)容及方法,一般可按照VPIC程序進(jìn)行。Ventilation

44、: 維持氣體交換 保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道堵塞物。 維持胸腔生理功能：開放性氣胸，張力性氣胸及連枷胸等 呼吸機(jī)控制呼吸：保障有效氣體交換，改善呼吸功能,急診室主要搶救內(nèi)容及方法,一般可按照VPIC程序進(jìn)行。Pulsation（搏動(dòng)）: 支持心泵 如心電血壓監(jiān)測(cè)，心肺復(fù)蘇等。Infusion （灌注）：輸血、輸液改善循環(huán)Control bleeding （止血）： 包括外出血

45、、大量滲血以及胸、腹腔內(nèi)大出血的止血等。,七、急 救 處 理,1．現(xiàn)場(chǎng)急救 現(xiàn)場(chǎng)急救人員必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，除去正在威脅病人生命安全的因素?，F(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵是氣道開放、心肺腦復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地運(yùn)送，使病人能活著到醫(yī)院。,七、急 救 處 理,2．高級(jí)生命支持 (1)呼吸道管理：在急診室，建立人工氣道最可靠的方法是氣管插管，它能完全控制氣道、防止誤吸、保證供氧及便于給藥。疑有頸椎骨折病人，不能頸部過(guò)仰，

46、緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)，然后行氣管切開術(shù)。,七、急 救 處 理,(2)心肺腦復(fù)蘇：對(duì)于多發(fā)傷病人如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內(nèi)心臟按壓。,七、急 救 處 理,(3)抗休克治療：多發(fā)傷病人到急診室時(shí)大多伴有低血容量性休克。應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進(jìn)行輸液治療。,七、急 救 處 理,3．進(jìn)一步處理 當(dāng)傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)一

47、步處理各系統(tǒng)臟器的損傷。(1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應(yīng)注意防治腦水腫，可用20％甘露醇與呋噻咪交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內(nèi)血腫，應(yīng)盡早開顱減壓，清除血腫。,七、急 救 處 理,(2)胸部損傷的處理：少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應(yīng)注意觀察其發(fā)展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不佳者應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流。中等量以上的氣胸也可直接放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可于鎖骨中

48、線第2肋間置管；若合并血?dú)庑?，最好在腋中線第4或第5肋間隙置管。,七、急 救 處 理,(2)胸部損傷的處理：張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓?？捎么筇?hào)針頭在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出。,七、急 救 處 理,(2)胸部損傷的處理： 開放性氣胸病人急救措施為盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸原則進(jìn)行治療。封閉傷口可用多層清潔布?jí)K或厚紗布?jí)|，在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。,

49、七、急 救 處 理,(2)胸部損傷的處理： 有血?dú)庑卣?，行胸腔閉式引流，當(dāng)置管后一次引出1000～1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度仍在200ml/h以上者，應(yīng)準(zhǔn)備行開胸探查術(shù)。心臟損傷者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。,七、急 救 處 理,(3)腹部損傷的處理：多發(fā)傷伴有腹部傷，應(yīng)密切注意腹部體征，如情況可疑，在B超或腹穿得以證實(shí)后，應(yīng)及時(shí)行開腹探查術(shù)，切不可為等待診斷明確而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。,七、急 救 處 理,(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理

50、：多發(fā)傷的傷員90％以上合并骨折。四肢開放性骨折在全身情況穩(wěn)定下應(yīng)盡早行清創(chuàng)或一期內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于閉合性骨折可采用骨牽引、小夾板、石膏固定等方法，待病人情況穩(wěn)定后再作進(jìn)一步處理。,七、急 救 處 理,4．多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立一個(gè)創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等?？漆t(yī)師，根據(jù)對(duì)病人生命威脅程度

51、決定手術(shù)順序。,七、急 救 處 理,5．營(yíng)養(yǎng)支持 創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，大量蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡，如不能及時(shí)糾正，病人易發(fā)生感染和多器官功能衰竭。因此，創(chuàng)傷后的營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。一般來(lái)講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進(jìn)食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進(jìn)食者，可采用短期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。,七、急 救 處 理,6．防止感染 嚴(yán)重創(chuàng)傷使各種防御功能下降，創(chuàng)口污染嚴(yán)重，易發(fā)生感染。因此，早期

52、局部創(chuàng)口處理要徹底，選用適當(dāng)?shù)目股兀灶A(yù)防感染發(fā)生。,七、急 救 處 理,,7．并發(fā)癥的治療 多發(fā)傷病人由于休克和感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發(fā)生，死亡率極高，關(guān)鍵在于預(yù)防。早期進(jìn)行抗休克及防止感染可預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，發(fā)生后應(yīng)積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質(zhì)，盡量減少衰竭臟器的數(shù)目。,八、急救護(hù)理,高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理的10個(gè)重點(diǎn)A：Airway control with cervical spine immo

53、bilization ( 氣道處理并頸椎制動(dòng)）B: Breathing control （呼吸處理）C: Circulation with hemorrhage control （循環(huán)處理并控制出血）D: Disability （評(píng)估神經(jīng)功能）E: Exposure （暴露傷者以進(jìn)行徹底檢查）,八、急救護(hù)理,高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理的10個(gè)重點(diǎn)F: Fahrenheit （華氏溫度-在暴露傷者時(shí)注意保溫）G: Ge

54、t a history （采集病史）H: Head-to-Toe （從頭到腳的全身檢查）I: Inspect back （檢查背部）J: Jot down a note （記錄）,八、急救護(hù)理,1 保持呼吸道通暢及充分供氧2 迅速止血 3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 4 配血 5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置 6 術(shù)前準(zhǔn)備 7 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) 8 心理護(hù)理,1. 保持呼吸道通暢及充分供氧,在開

55、放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣。 吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。 如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血?dú)庑?，?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。,2. 迅 速 止 血,開放性出血傷口：無(wú)菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。 骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血

56、，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應(yīng) 。,2. 迅 速 止 血,抬高傷肢，增加回心血量。 體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。,3. 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,（1 ）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。,3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,（1

57、 ）迅速建立有效的靜脈通道：靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。,目前臨床上多采用16～18號(hào)靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡(jiǎn)單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。 Lucas主張對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的傷員，在來(lái)診的第一個(gè)15～30min內(nèi)輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到

58、充足的血液灌注。但對(duì)合并顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童傷員搶救時(shí)要適當(dāng)控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴(yán)格控制輸液量，以防循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重造成腦水腫及心肺功能衰竭等。,3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。 晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉 膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學(xué)合成的膠體液。,3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,平衡鹽液又稱乳酸林

59、格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，故又稱平衡鹽液，是目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液。,3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,平衡鹽液主要作用是擴(kuò)張細(xì)胞外液，對(duì)維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防不可逆性休克等，都具有主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉6g、KCl 0.3g、CaCl 20.2g、乳酸鈉3.1g。,生理鹽水,所謂“生理鹽水

60、”并不“生理”。0.9％NaCl溶液中所含的鈉比正常的細(xì)胞間液高10mmol/L。而所含的Cl則要高40 mmol/L。 若腎功能正常，此多余的Na+、Cl-可以經(jīng)腎臟排泄加以調(diào)節(jié)，若腎功能發(fā)生障礙，則將導(dǎo)致高氯血癥。同時(shí)0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。當(dāng)大量輸入時(shí)，則將加重酸中毒。,葡萄糖溶液：不能作為擴(kuò)溶劑,葡萄糖分子可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，隨之輸入的水分僅1／12留在血漿中，其它大部分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，至于它維持滲透壓的作用亦

61、隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細(xì)胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。 創(chuàng)傷傷員胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥。 若腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來(lái)鈉鉀的喪失，產(chǎn)生低鉀低鈉血癥，對(duì)休克治療不利。,高滲氯化鈉溶液（7.5％NaCl）,對(duì)休克時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)輸液、升壓藥、激素治療均無(wú)反應(yīng)，可選用7.5％NaCl少量應(yīng)用，4小時(shí)內(nèi)注入總量不超過(guò)400毫升。 作用機(jī)理是：靜

62、脈注入高滲鹽水后，使液體滲透壓升高，從而能把組織間隙及腫脹細(xì)胞內(nèi)的部分水分吸出，擴(kuò)大了血容量，回心血量增加，周圍血管阻力下降，微循環(huán)改善，提高了臟器血液灌注，增進(jìn)心臟的效能。同時(shí)亦增加了堿儲(chǔ)備，糾正酸中毒。 危險(xiǎn)性：血鈉、血氯化物和細(xì)胞外液滲透壓均會(huì)提高，從而引起神經(jīng)癥狀。,全 血,最好的膠體液，可以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時(shí)間長(zhǎng)，40～60分鐘，可輸新鮮血；如為2周以上，會(huì)有RBC破壞，

63、血液pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。 大量快速輸血時(shí)，可致消化性凝血??；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。,血漿、人體蛋白 擴(kuò)充血容量，較長(zhǎng)時(shí)間地保留在血管內(nèi)。右旋糖酐 較長(zhǎng)時(shí)間地維持膠體滲透壓但影響凝血功能，應(yīng)限量，少于1500毫升／2小時(shí)。,輸液輸血的晶、膠體比例,抗休克首先要迅速擴(kuò)容，故一般均先用晶體復(fù)蘇。血源困難時(shí)，晶膠比例可以為4：1。有條件，晶膠比例為2：1。嚴(yán)重大失血1：

64、1。,創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇利弊,WHO資助Cochrane創(chuàng)傷調(diào)查組系統(tǒng)回顧幾個(gè)重要的復(fù)蘇治療對(duì)策的有效性，并提供其可靠的客觀依據(jù)。 1、 原著觀點(diǎn)：曾經(jīng)將MAST、早期補(bǔ)液和膠體液復(fù)蘇作為提升血壓、維持組織灌注、預(yù)防休克及其并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)典，事實(shí)上原認(rèn)為能改善創(chuàng)傷病人存活的對(duì)策并非怡然。大量研究所見對(duì)等滲晶體液糾正低血壓提出質(zhì)疑，認(rèn)為在未控制出血的情況下，提升血壓可加重出血或增加死亡率。,液體復(fù)蘇加重出血的機(jī)制,（1）大量補(bǔ)液可因凝

65、血因子的稀釋使出血加重，已有研究證實(shí)，用等滲晶體液復(fù)蘇凝血酶原和部分凝血激酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)；（2）輸用白蛋白可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性；（3）最終，晶體液復(fù)蘇使得脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊。,4. 配 血,護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗(yàn)檢查。,5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置,搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的

66、是了解有效循環(huán)血量情況及有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對(duì)合并氣胸傷員，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。,6. 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,在創(chuàng)傷急救中，一個(gè)關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時(shí)內(nèi)對(duì)傷員實(shí)施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如皮試、備血、備皮等，以贏得時(shí)間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。,7.

67、 重要臟器的功能監(jiān)測(cè),（1） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) ：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓及中心靜脈壓等，是估價(jià)心功能及循環(huán)動(dòng)態(tài)的主要方法，亦可通過(guò)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè),(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無(wú)紫紺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥?7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè),(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給

68、氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè),(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則為骨折后威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥—脂肪栓塞綜合征（FES）。,7. 重要臟器的功能監(jiān)測(cè),(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 合并顱腦損傷時(shí)，傷員意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱