顱腦創(chuàng)傷麻醉

1、神經(jīng)外科麻醉——顱腦外傷麻醉,黔南州人民醫(yī)院麻醉科 何鍇,大綱,,,,,,概述,顱腦外傷定義和分類,顱腦外傷的病理生理,顱腦外傷的麻醉管理,總結(jié),1,2,3,4,5,一、概述,顱腦外傷， 又稱創(chuàng)傷性腦損傷（TBI），約占全身創(chuàng)傷的20%，其死亡率（25%）和致殘率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。,二、顱腦外傷定義和分類,定義：指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷。,分類：原發(fā)性顱腦

2、外傷 機(jī)械撞擊、加速、減速、擠壓繼發(fā)性顱腦外傷①全身情況：低氧血癥、高碳酸血癥或低血壓；②形成硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大；③持續(xù)的顱內(nèi)高壓癥狀。,三、顱腦外傷的病理生理,中樞系統(tǒng)：腦組織缺血缺氧循環(huán)系統(tǒng),,三、顱腦外傷的病理生理,中樞系統(tǒng)：腦組織缺血缺氧循環(huán)系統(tǒng),：庫欣反射,呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、異常呼吸、返流、誤吸、神經(jīng)源性肺水腫,體溫：升高→加重腦損傷。,四、顱腦外傷的麻醉管理,管理要點(diǎn)：快速全面的評估，維持腦灌注

3、壓和氧供，防止和減輕繼發(fā)性神經(jīng)損傷，改善顱腦外傷患者的預(yù)后。,我們不能阻止顱腦外傷的發(fā)生，不能保證每一例顱腦外傷患者治愈，但我們要保證不加重其顱腦損害。 其關(guān)鍵是防治加重腦缺血缺氧因素。,四、顱腦外傷的麻醉管理,（一）術(shù)前評估：神經(jīng)系統(tǒng)評估：①Glasgow昏迷評分法。②瞳孔（大小、光反射）反應(yīng)和四肢運(yùn)動功能的檢查等。,其他器官損傷的評估：是否合并多器官系統(tǒng)的損傷。,全身狀況評估：BP、R、出血情況、電解質(zhì)、血糖、酸堿平衡

4、、體溫等。,氣道評估,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：氣道管理和機(jī)械通氣：GCS評分＜8的重度TBI患者必須立即行氣管插管和機(jī)械通氣，從而有效控制氣道和ICP。,（1）氣道評估：TBI患者可能存在飽胃、頸椎不穩(wěn)定、氣道損傷、面部骨折等問題。,（2）氣道建立,（3）機(jī)械通氣,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：,（3）機(jī)械通氣,目標(biāo)：PaCO2在4.5～5.0kPa， PaO2＞95 mmHg(13.0kPa)。

5、 其中，氧合最低限度為：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。,TBI→CBF↓↓←過度通氣（ PaCO2＜25mmHg）,：不主張?jiān)赥BI患者中采用過度通氣,對于可疑或?qū)嶋H存在腦疝的患者，采用急性短暫的過度通氣治療是相對安全和有效的。,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：監(jiān)  測,（1）一般監(jiān)測：包括呼氣末二氧化碳（PETCO2）、脈搏氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量和肌

6、松監(jiān)測。定期動脈血?dú)夥治觥⒀?xì)胞比容、電解質(zhì)、血糖、滲管壓等監(jiān)測。,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：控制循環(huán)穩(wěn)定,黃杭飛等《腦外傷患者術(shù)中低血壓對預(yù)后的影響及臨床分析》,提示：血壓下降幅度越大，低血壓持續(xù)時間越長，死亡率越高；合并低氧血癥患者預(yù)后較差。,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量和臟器的灌注是提高治愈率、減少死亡率和致殘率的關(guān)鍵因素。,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：控制循環(huán)穩(wěn)定,術(shù)中低血壓的原因分析：低血容量：開放性顱

7、腦損傷、多發(fā)傷出血、強(qiáng)烈脫水利尿；術(shù)中切開硬腦膜減壓：減壓反射；麻醉藥物影響；腦疝晚期導(dǎo)致中樞衰竭低血壓。,術(shù)中低血壓的預(yù)防：甘露醇使用要在血容量充足前提下；加強(qiáng)聯(lián)合傷的綜合治療，充分補(bǔ)充血容量；改善低氧血癥，麻醉用藥宜緩和、緩慢，防止麻醉后血壓驟降；硬腦膜減壓前提升血壓，減壓速度不宜過快，血壓下降暫停手術(shù)。,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：控制循環(huán)穩(wěn)定,（1）管理目標(biāo)：維持腦灌注壓（CPP）在50～70

8、0;mmHg，收縮壓＞90mmHg（有說MAP）。（2）液體復(fù)蘇：一直有爭議，既要保證有效復(fù)蘇，又不能加重腦水腫。先給予乳酸林格液或0.9%氯化鈉溶液作為最初的晶體補(bǔ)充復(fù)蘇，再給予羥乙基淀粉液或輸入血液制品（1：1）； 高滲鹽水已被用于TBI患者的液體復(fù)蘇。※ 4％白蛋白可增加TBI患者的死亡率。含糖液體的使用與神經(jīng)功 能的不良預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)避免使用。,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：控制循環(huán)穩(wěn)定

9、,李力、劉中遠(yuǎn)等2004 《中國誤診學(xué)雜志》《高滲高張液在顱腦損傷后神經(jīng)源性低血壓中的應(yīng)用》方法：先予3%Nacl注射液250ml，再予5%NaHCO3注射液125ml～250ml和低分子右旋糖酐500ml,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：控制循環(huán)穩(wěn)定,（3）血管收縮劑和加壓素：若液體治療欠佳，可使用去氧腎上腺、多巴胺、血管加壓素等血管活性藥物以維持收縮壓＞90mmHg。,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：血

10、糖控制： 推薦維持圍手術(shù)期血糖在110～180mg/dl(6～10mmol/L),體溫控制： 多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，與正常體溫組患者相比，低體溫TBI患進(jìn)死亡率并無改善。無相關(guān)數(shù)據(jù)支持對TBI患者進(jìn)行圍手術(shù)期低溫治療。,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：麻醉藥物的選擇：,（1）吸入麻醉藥：高濃度鹵代吸入麻醉藥具有擴(kuò)張腦血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反應(yīng)的作用。建議鹵代吸入麻醉藥的使用濃度低于1MAC；（2）靜脈

11、麻醉藥：全憑靜脈（TILVA）麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于TBI患者術(shù)后的快速神經(jīng)功能評價；氯胺酮可收縮腦血管，升高ICP，不推薦使用。（3）肌肉松馳藥：琥珀膽堿可引起肌肉抽搐和ICP升高。預(yù)注少量非去極化肌松藥可減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生。對于存在困難氣道的TBI患者，琥珀膽堿仍是最佳選擇。羅庫溴銨對血流動力學(xué)影響小。,四、顱腦外傷的麻醉管理,（二）術(shù)中管理：顱內(nèi)壓的控制：,（1）過度通氣：避免長時間的過度通氣（PaCO228～3

12、3.5mmHg，3.7～4.5kPa）時，并同時進(jìn)行腦氧監(jiān)測，以警惕腦缺血的發(fā)生；（2）高滲液體治療：甘露醇負(fù)荷劑量為0.25～1g/kg。 高張鹽水具有降低ICP和液體復(fù)蘇的治療作用。（3）激素：激素使用可增加中重度腦外傷患者的死亡率，不推薦使用。 （4）體位：在確保血流動力學(xué)平穩(wěn)的情況下，平臥位頭部抬高30°可改善靜脈回流，降低ICP。,五、總結(jié),顱腦外傷患者圍手術(shù)期管理的主要目標(biāo)是改善腦灌注和腦血流，預(yù)防繼發(fā)性腦