多發(fā)性腦梗死護(hù)理查房

1、,多發(fā)性腦梗死護(hù)理查房,,,匯報(bào)者：郭曉雪 指導(dǎo)老師：王莉,,contents,疾病知識(shí),病情匯報(bào),護(hù)理問題及措施,健康教育,疾病知識(shí)—概念,,腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。,病情匯報(bào),現(xiàn)病史:患者一年余以前無明顯誘因

2、下出現(xiàn)左側(cè)肢體、左側(cè)面部不自主抖動(dòng)，持續(xù)約數(shù)分鐘后緩解，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后感左側(cè)肢體無力，無意識(shí)障礙，無發(fā)熱，無大小便失禁，伴有嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。3天前患者面部及左上肢不自主抖動(dòng)明顯加重，家屬為求進(jìn)一步診治至我科急診診，擬”多發(fā)性腦梗死，繼發(fā)性癲癇，帕金森綜合癥”收入我科。病程中患者無意識(shí)喪失，無吞咽困難，無胸痛心悸，無氣喘呼吸困難，無腹痛腹瀉，無腰痛，無大小便失禁，飲食睡眠欠佳。病前無上感、發(fā)熱等癥狀。,主訴(代主訴):左側(cè)肢

3、體無力伴不自主抖動(dòng)一年余，加重3天,既往史：有腦血管病史，否認(rèn)其他病史,,病情匯報(bào)--基本情況,患者 趙世萍性別：女 年齡：73歲入院日期：2018-5-13入院時(shí)生命體征：T36.7℃ P63次/分 R22次/分 Bp101/81mmHg入院診斷：多發(fā)性腦梗死，癲癇，帕金森綜合癥，心房顫動(dòng)，焦慮狀態(tài),病情匯報(bào)--護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估Braden評(píng)分：12分 Morse評(píng)

4、分：55分ADL評(píng)分：20分 管道滑脫評(píng)分：4分營養(yǎng)評(píng)分：4分疼痛評(píng)分：0分,入院方式：平車表情：緊張理解能力：一般皮膚：完整、 左手背部1*1cm水泡四肢：偏癱體型：消瘦飲食：異常、吞咽困難,病情匯報(bào)--?？茩z查,感覺功能：左側(cè)偏身淺感覺減退四肢肌力：左側(cè)上下肢肌張力低：左上肢肌力3級(jí) 左下肢肌力4

5、級(jí) 右側(cè)上下肢肌張力正常：肌力5級(jí)安醫(yī)附院頭顱CT：多發(fā)性腦梗死及軟化灶,,,,,,,,,2018.5.15鉀低：0.9%NS500ml+KCl15ml 靜滴st防止低鉀血癥：氯化鉀緩釋片1g 口服 TID,,,,2018.5.17-5.18治療癲癇：0.9%NS50ml+丙戊酸鈉0.8g注射泵 泵入2018.5.19心室增厚：美托洛爾12.5mg 口服st,2018.5.14血小板高凝集：氯吡雷

6、格50mg口服qd0.9%NS100ml+泮托拉挫60mg 靜滴qd紅細(xì)胞偏低：5%GS100ml+VitB60.2ml+10%KCl 7.5ml 靜滴qd,,2018.5.13一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食帕金森綜合癥：多巴絲肼1/4片口服qd癲癇：德巴金0.5g 口服Bid吸氧：3L/min心電監(jiān)護(hù),治療過程,輔助檢查,血清：高敏肌鈣蛋白Ⅰ0.54ng/ml（正常值：0-0.04ng/ml） 直接膽紅素：8.

7、5g/L（正常值：0-6.8g/L） 葡萄糖：3.68g/L（正常值：3.89-6.11mmol/L）,全血：嗜酸性粒細(xì)胞%：0.2（正常值：1.0-5.0%） 血小板：49.0*109/L(正常值：100-300*109/L) 紅細(xì)胞：3.24*1012/L(正常值：3.68-5.13*1012/L) 紅細(xì)胞壓積：32.10%(正常值：36-50%),電解質(zhì):K:2.91mmol

8、/L Ca:1.91mmol/L Mg:0.55mmol/L P:0.99mmol/L 均低于正常范圍,輔助檢查,心電圖：心房纖顫伴快速心室率、Q-T延長、ST-T段異常,腦生物地形圖：中度異常動(dòng)態(tài)腦電圖（癇樣放電、頻段功率增強(qiáng)）,顱腦CT：右側(cè)額顳葉軟化灶；兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死； 腦退行性改變,胸部CT：兩肺少許纖維鈣化灶；左右心房及右心室增大，建議 結(jié)合心臟

9、超聲；兩側(cè)胸腔少量積液,護(hù)理問題及措施,,軀體移動(dòng)障礙：與肌張力低有關(guān)①做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。②安置舒適的體位，患肢保持功能位③按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者肌力無明顯改變。,護(hù)理問題及措施,,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)。①睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。 ②加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突

10、處。③進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。④每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。⑤靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整無破損。,護(hù)理問題及措施,,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量  與吞咽困難 ，患者進(jìn) 食少有關(guān)評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況，教會(huì)病人或家屬有關(guān)營養(yǎng)知識(shí)。根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)。 盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵(lì)病人少食多餐。遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、

11、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo) 評(píng)價(jià)：患者及其家屬了解營養(yǎng)的重要性，面容改善,護(hù)理問題及措施,,有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙和吞咽困難有關(guān)。給氧保持呼吸道通暢搶救用物備于床旁病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情異常變化并報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的搶救配合。心理支持評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)沒有發(fā)生誤吸,護(hù)理問題及措施,,急性意識(shí)障礙：與腦梗死有關(guān) 判斷意識(shí)障礙程度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志、瞳孔肌張力、惡心嘔吐、抽搐、角膜反射等情況。安全護(hù)理

12、，保護(hù)患者以防止可能的損傷，病床安裝護(hù)欄，防止墜床，制定必要的保護(hù)措施，必要時(shí)給予約束帶。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，翻身拍背，活動(dòng)肢體，預(yù)防肺炎和壓瘡發(fā)生。評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者神志清楚,護(hù)理問題及措施,,潛在并發(fā)癥：腦疝觀察患者是否腦疝先兆，如劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、意識(shí)障礙加重等，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速給予脫水、降顱內(nèi)壓藥，觀察藥物療效及副作用。保持呼吸道通暢，為防誤吸造成窒息，