多發(fā)性損傷的護(hù)理

1、多發(fā)性損傷的急救護(hù)理,骨科 肖艷林,概述,隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國(guó)，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國(guó)城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見(jiàn)創(chuàng)傷對(duì)人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開(kāi)始處理傷員對(duì)傷員的存活至關(guān)重要。,主要內(nèi)容,一、多發(fā)傷的概念二、多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)三、多發(fā)傷的臨床診斷四、多發(fā)傷的評(píng)估五、多發(fā)傷的救治六、多發(fā)傷的急救護(hù)理七、有關(guān)多發(fā)傷的新進(jìn)展,一

2、、概 念,,同一致傷因子,兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,其中任何一處損傷都可危及生命,多 發(fā) 傷.,易混淆的概念,,,,復(fù)合傷：兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。,聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱胸腹聯(lián)合傷。,二、臨床特點(diǎn),（一）從病理生理上：,二、多發(fā)傷的特點(diǎn),六 大 臨 床 特

3、 點(diǎn),發(fā)生率高，多為健康有勞動(dòng)力的青壯年,應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高,病情復(fù)雜，容易漏診、誤診,傷后并發(fā)癥多，感染率高,處理復(fù)雜，常易顧此失彼,傷情重，常有嚴(yán)重低氧血癥，休克發(fā)生率高,,,,,,,,,（二）,易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開(kāi)始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)臟器衰竭死亡率為25％，兩個(gè)

4、臟器衰竭死亡率為50％，三個(gè)臟器衰竭死亡率為75％，四個(gè)以上臟器衰竭無(wú)一生存。,容易漏診 多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上，開(kāi)放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等，容易發(fā)生漏診。,休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。,感染發(fā)生率高

5、 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染 發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。,臨床特點(diǎn)（三）,三大死亡高峰：,臨床特點(diǎn)（四）,易出現(xiàn)

6、“致死三聯(lián)征”,,,,,,,,死亡,低溫,酸中毒,凝血功能障礙,臨床特點(diǎn)（五）,不同致傷部位的損傷,臨床特點(diǎn)（五）,不同致傷部位的損傷：,三、臨床診斷,多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)多發(fā)傷的診斷必須簡(jiǎn)捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。,（一）迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象---初步評(píng)估,1、在搶救現(xiàn)場(chǎng)或傷員剛送到急診室時(shí)，應(yīng)首先對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓

7、、脈搏、及出血情況，排除病人有無(wú)呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,2、應(yīng)對(duì)心排出量作出估計(jì)，有時(shí)時(shí)間不允許測(cè)量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)來(lái)估計(jì)血壓和組織灌注情況。 3、評(píng)估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足，但要排除情緒、疼痛、環(huán)境的影響。4、評(píng)估意識(shí)狀態(tài)5、評(píng)估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光反 射是否存在,（二）

8、進(jìn)一步檢查,在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療。,（三）多發(fā)傷的再估計(jì),多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹

9、內(nèi)出血等。,四、多發(fā)傷評(píng)估,（一）初步評(píng)估,四、多發(fā)傷評(píng)估,（二）進(jìn)一步評(píng)估,,進(jìn)一步評(píng)估,四、多發(fā)傷評(píng)估法,簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）,,頭,AIS評(píng)分,將損傷的嚴(yán)重度分為0~9度,面,頸,胸,腹,脊柱,上肢,下肢,體表,9個(gè)部位,四、多發(fā)傷評(píng)估法,ISS將每一個(gè)部位的傷情依嚴(yán)重度分為六個(gè)程度,,,,,,,,,,,,,,ISS評(píng)分,輕度創(chuàng)傷,中度創(chuàng)傷,重度創(chuàng)傷,嚴(yán)重度創(chuàng)傷,危重創(chuàng)傷,極重創(chuàng)傷,四、創(chuàng)傷評(píng)估

10、法,按Crash plan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神經(jīng)）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準(zhǔn)確診斷并評(píng)價(jià)傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。,不易注意到的傷勢(shì)往

11、往比容易注意到的傷勢(shì)更加嚴(yán)重或危及生命。 不要把注意力僅放在明顯的傷勢(shì)上，如下肢骨折。,五、多發(fā)傷的救治,（一）現(xiàn)場(chǎng)急救,,安全轉(zhuǎn)運(yùn),,,,,,骨折固定,,,,,,包扎止血抗休克,,,,,,心肺復(fù)蘇,,,,,,開(kāi)放氣道,五、多發(fā)傷救治,（二）院內(nèi)急救,先治療，后診斷,邊治療，邊診斷,迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)先處理,五、多發(fā)傷救治,（三）牢記VIPCO程序,,,,,,,,,,,,operation 確定性手術(shù)治療,con

12、trol bleeding 控制出血,pulsation 心肺腦復(fù)蘇,infusion 輸液抗休克,ventilation 通氣,,,,,,,,,,,,,,,O,C,P,I,V,五、多發(fā)傷的救治,（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂,速度是多發(fā)傷救治的靈魂,,,,黃金1小時(shí)是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時(shí)間.,包括緊急呼救、現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù).,縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提高救治水平的關(guān)鍵.,五、多發(fā)傷救治,（五

13、）進(jìn)一步治療,,進(jìn)一步治療,,手術(shù)治療,,預(yù)防感染,,營(yíng)養(yǎng)支持,,觀察預(yù)防并發(fā)癥,,多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位，手術(shù)順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立一個(gè)創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等專科醫(yī)師，根據(jù)對(duì)病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。,六、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（一）呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢是

14、搶救過(guò)程中最主要、最基本的措施。患者來(lái)院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側(cè)，雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械輔助呼吸，根據(jù)氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧濃度、給氧方式及給氧時(shí)間，以保證患者重要臟器的氧供。,（二）迅速止血開(kāi)放性出血傷口：無(wú)菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開(kāi)放傷口為閉合傷口。 骨盆骨折出血、軟組

15、織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應(yīng) 。抬高傷肢，增加回心血量。 體內(nèi)臟器大出血，在抗休克同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。,（三） 建立有效靜脈通路 盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。患者到院后，應(yīng)立即建立2條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時(shí)補(bǔ)充血容量。穿刺靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈

16、等靜脈，保證補(bǔ)液速度，骨折等肢體損傷部位不可進(jìn)行靜脈穿刺，骨盆骨折時(shí)選擇上肢靜脈注射，測(cè)量血壓肢體不可進(jìn)行靜脈注射。穿刺時(shí)多采用靜脈留置針，時(shí)間允許予以中心靜脈置管，以便及時(shí)補(bǔ)充血容量。選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。,（四） 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測(cè)CVP，根據(jù)CVP與血壓的關(guān)系來(lái)了解患者的失血及心功能狀況。,（五）留置導(dǎo)管

17、 搶救過(guò)程中及時(shí)留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，了解患者有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量，改善肺通氣狀況。,（六）遵醫(yī)囑正確使用藥物 1.抗生素：創(chuàng)傷嚴(yán)重或傷口污染者，應(yīng)合理使用 2.血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴(kuò)血管、改善灌注（現(xiàn)已經(jīng)

18、證實(shí)不存在）、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長(zhǎng)時(shí)間休克者，可遵囑少量使用。,（七）并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（預(yù)見(jiàn)性護(hù)理）1. 多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進(jìn)性的，常因患者昏迷而掩蓋，應(yīng)密切觀察。2. 積極預(yù)防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌異位。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，早期、足量抗生素應(yīng)用。3. 脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點(diǎn)：如皮

19、膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4. 在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，既要考慮到多發(fā)傷對(duì)每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥（如ARDS、腎衰、心衰、MODS等）應(yīng)采取積極有效的觀察護(hù)理措施，以防止其發(fā)生。,（八） 術(shù)前準(zhǔn)備 在第一時(shí)間內(nèi)為患者留取血標(biāo)本，以便做交叉配血試驗(yàn)及其他血液檢查。及時(shí)做好備皮、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備，急救時(shí)患者應(yīng)禁食、禁水，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。,七、新進(jìn)展-液體復(fù)蘇,多

20、發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對(duì)于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇，有關(guān)專家提出了新的爭(zhēng)議。1. 充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？2. 即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？,七、液體復(fù)蘇,（一）：充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？1. 充分液體復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)正常水平，保證臟器和組織的灌注。2. 限制復(fù)蘇：在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，只給予基礎(chǔ)的液體維持機(jī)體的基本需求，在充分止血后才給

21、予充分的液體復(fù)蘇。,七、液體復(fù)蘇,1. 充分復(fù)蘇缺陷： （1）在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血。 （2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。 （3）血液過(guò)渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運(yùn)送。 （4）容易導(dǎo)致“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”,七、液體復(fù)蘇,（二）即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇1. 即刻復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，低血量容量性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2

22、. 延遲復(fù)蘇：目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)趶氐字寡埃瑑H予少量的平衡鹽維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇。,八、新進(jìn)展—損傷控制,“損傷控制”（damage control，DC）最早源于美國(guó)海軍，損傷控制被推廣至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域時(shí)所表達(dá)的意義就是在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血的病人時(shí)，根據(jù)病人的生理耐受程度，采取分階段方式的治療原則，即損傷控制外科（da

23、mage control surgery，DCS），這樣可以最大限度地減少對(duì)病人的生理擾亂，降低傷者的并發(fā)癥及死亡率。,八、新進(jìn)展—損傷控制,分三步進(jìn)行：1. 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者簡(jiǎn)化止血和去污染的操作。2. 將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死三聯(lián)征”。3.在患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再施行確定性手術(shù)。,結(jié)語(yǔ),隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展 ，交通的日劇發(fā)達(dá)，超高層建筑的增多、化工爆炸、煤礦塌方等突發(fā)災(zāi)難事件的無(wú)法預(yù)測(cè)性，使得創(chuàng)傷發(fā)生率有增無(wú)減，并且致傷