肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移護(hù)理查房

1、腫瘤醫(yī)院,2015第一季度全院性護(hù)理查房,化療科,查房?jī)?nèi)容,,1.病情介紹,2.護(hù)理計(jì)劃,3.護(hù)理措施,病情介紹,,278床張方云，女，52歲，住院號(hào)：9087，因右肺癌腦轉(zhuǎn)移化療后十月，氣急加重一天來(lái)院，門(mén)診擬“右肺腺癌IV期化療后腦轉(zhuǎn)移放化療后，左頸內(nèi)深靜脈血栓形成，高血壓病2級(jí)”收住入院。入院予吸氧，平喘化痰，抗凝治療，予心電監(jiān)護(hù)。03-02查白細(xì)胞2.8×10^9/L,中性細(xì)胞比率80.4%，淋巴細(xì)胞比率12.1%，

2、淋巴細(xì)胞數(shù)0.34×10^9/L，白蛋白32.8g/l，C反應(yīng)蛋白18.3mg/l，凝血酶原時(shí)間34.9sec，部分凝血酶原時(shí)間50.4sec，纖維蛋白原5.4g/l，D二聚體1836ng/ml，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.4，癌胚抗原408.99ng/ml，CA125 147.1，CA15397.4U/ml,，,病情介紹,CT:示雙側(cè)胸腔積液，心包少量積液，肺部病灶進(jìn)展。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，偶發(fā)房性早搏，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，T波改變。

3、03-04血常規(guī):白細(xì)胞:6.6×10^9/L;中性細(xì)胞比率:91.4%↑;中性細(xì)胞數(shù):6.00×10^9/L;紅細(xì)胞:3.94×10^12/L;血紅蛋白:113g/L 03-05咽拭子培養(yǎng)：卡他布蘭漢菌:菌落計(jì)數(shù)：+++; 草綠色鏈球菌:菌落計(jì)數(shù)：++?，F(xiàn)予地高辛口服減慢心率，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度，吸氧PRN，予中成藥抗腫瘤，平喘、護(hù)胃等治療，予清開(kāi)靈口服抗病毒，華法林等治療。,護(hù)理診斷,1.氣體

4、交換受損- 與胸腔積液壓迫使肺不能充分 擴(kuò)張，氣體交換面積減少有關(guān),2.疼痛-與癌細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤壓迫及淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān),3.清理呼吸道無(wú)效-與患者胸痛、咳嗽無(wú)力有關(guān),4.有出血的危險(xiǎn)-與使用抗凝藥物有關(guān),5.心輸出量減少-與心包積液及心率增快有關(guān),6.感染-與肺部炎癥有關(guān),護(hù)理診斷,7.有腦疝的危險(xiǎn)-與腦轉(zhuǎn)移有關(guān),8.知識(shí)缺乏- 缺乏胸腔置管、口服華法林及地高 辛相關(guān)知識(shí),9.睡眠型態(tài)紊亂-與被迫坐位及疼痛有關(guān),10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低

5、于機(jī)體需要量-與進(jìn)食少有關(guān),11.自理能力下降-與長(zhǎng)期臥床有關(guān),12.焦慮-與擔(dān)心治療效果有關(guān),1.氣體交換受損,1.給氧 ：缺氧情況給予中、低流量的持續(xù)吸氧2.減少氧耗：注意休息，避免疲勞3.促進(jìn)呼吸功能①協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕肺組織受壓程度，做好胸腔置管相關(guān)護(hù)理，監(jiān)測(cè)病人穿刺后的反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。②體位：取半臥或患側(cè)臥位，減少胸水對(duì)健側(cè)的壓迫③呼吸鍛煉：指導(dǎo)腹式呼吸④病情觀察:注意觀察病人胸痛及呼吸困難的程度。監(jiān)測(cè)血

6、氧飽和度。,2.疼痛,1.評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度及止痛效果，疼痛加重或減輕的因素，影響病人對(duì)表達(dá)疼痛因素，疼痛對(duì)進(jìn)食、睡眠、活動(dòng)等日常生活的影響程度2.避免加重疼痛的因素，隨咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽時(shí)，以手壓迫疼痛部位，必要時(shí)給與止咳劑3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑與止痛藥物應(yīng)用，注意觀察用藥的效果，預(yù)防藥物的不良反應(yīng)4.心理護(hù)理：傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，教會(huì)病人轉(zhuǎn)移疼痛注意力的方法和技巧，與病人家屬配合做好病人的心理護(hù)理，調(diào)整病人情緒,

7、3.清理呼吸道無(wú)效,1.維持適宜的溫濕度，避免塵埃與煙霧的刺激。2.適當(dāng)補(bǔ)充水分。3.教會(huì)病人正確咳嗽排痰的方法，定時(shí)翻身扣背，促進(jìn)排痰。4.密切觀察并記錄痰液的顏色、量與性質(zhì)，正確采集痰液標(biāo)本。5.遵醫(yī)囑與化痰藥物應(yīng)用，痰液黏稠時(shí)予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。,4.有出血的危險(xiǎn),1嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防出血。檢查血紅蛋白、血小板及凝血功能，以確定停藥時(shí)間。定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。2.溶栓治療中密切觀察患者有無(wú)出血傾向：如穿刺點(diǎn)、皮

8、膚牙齦等部位。增加對(duì)穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間，使用軟毛牙刷和溫水刷牙，觀察大小便的顏色，如有黑便血尿時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3. 準(zhǔn)確、及時(shí)、嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)囑。,5.心輸出量減少,1 監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征。2.準(zhǔn)確記錄出入水量。3控制輸液速度。4.給予病人適當(dāng)體位，減輕心臟負(fù)擔(dān)。5．吸氧6.協(xié)助生活護(hù)理，避免情緒緊張，勞累，受涼，保持大便通暢，勿用腹壓。7.嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。,6.感染,1.指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸,囑其多飲水,有痰及時(shí)咳出

9、,保持口腔清潔2.密切監(jiān)測(cè)血象及體溫的變化3.病房經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng),保持空氣流通4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，做好胸腔引流后的護(hù)理，保持置管口敷貼固定完好，清潔干燥。,7.有腦疝的危險(xiǎn),1.經(jīng)常巡視病房,密切觀察病人的生命體征及瞳孔變化, 觀察病人有無(wú)頭痛頭暈惡心嘔吐等不適2. 指導(dǎo)患者翻身時(shí)頭部勿劇烈震動(dòng)，以防腦疝的發(fā)生3. 囑病人保持大便通暢，勿用力排便4. 保持病室安靜，避免不良刺激，保持患者情緒穩(wěn)定，護(hù)理操作集中進(jìn)行，巡房做

10、到四輕，告知患者家屬腦疝的先兆。5.遵醫(yī)囑予降壓對(duì)癥治療。,8.知識(shí)缺乏,1.定時(shí)定量遵醫(yī)囑服藥，不能隨意更改服藥時(shí)間和劑量。2.避免食用富含維生素K的食物，如綠葉蔬菜、蛋黃、豬肝、胡蘿卜等，華法林地高辛同用時(shí)，注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)INR，3.口服地高辛每日時(shí)間固定，劑量準(zhǔn)確，每次服藥前測(cè)心率，成人心率低于60次/分立即報(bào)告醫(yī)生。4. 觀察有無(wú)地高辛中毒的表現(xiàn)：如惡心、嘔吐、室性早搏、頭痛、失眠、黃視或綠視等5. 做好胸腔置管的護(hù)理，

11、保持置管口敷貼固定完好，清潔干燥。指導(dǎo)胸腔灌注后左右翻身。,9.睡眠型態(tài)紊亂,1.為病人提供安靜、舒適的環(huán)境。2.有計(jì)劃地安排醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。3.提供促進(jìn)睡眠的措施：熱水泡腳、足部按摩、緩解疼痛，給予舒適體位及止痛劑。(4) 遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、催眠藥物，并評(píng)價(jià)效果。,10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,1. 鼓勵(lì)病人進(jìn)食清淡易消化的高蛋白、高維生素、高熱量的食物2. 少量多餐，均衡進(jìn)食，指導(dǎo)家屬根據(jù)患者的飲食

12、喜好增加食物的色香味，增加進(jìn)食量3.遵醫(yī)囑予能量組補(bǔ)液。4.定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血象,11.自理能力下降,1. 正確指導(dǎo)使用床頭鈴2. 加強(qiáng)巡視，將患者的生活用品放在順手可取處3. 保持床單元整潔，有污損及時(shí)更換，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、會(huì)陰部清潔，無(wú)異味。,12.焦慮,1. 經(jīng)常巡視病房，與家屬做好溝通，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員有信任感2. 各種操作前做好解釋?zhuān)蛊淠芘浜?. 向其說(shuō)明良好的情緒有助于治療4. 向其解釋治療需要過(guò)程，并介