糖尿病急性并癥

1、糖尿病急性并發(fā)癥,柳州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科,內(nèi)容,2,糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA),DKA是糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2 型糖尿病亦可發(fā)生,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,3,DKA的發(fā)病機(jī)理,4,DKA的實(shí)驗(yàn)室檢查,

2、尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性血酮體增高，多在4.8 mmol／L 以上如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒血糖升高一般在16.7－33.3 mmol／L超過33.3mmol／L 時(shí)多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙血鉀在治療前高低不定血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性,5,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,DKA的診斷,6,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,不同嚴(yán)重程度DKA的定義,7,中國2型糖尿

3、病防治指南,2010版.,減少誤診、漏診，以及及時(shí)正確的診斷是DKA搶救成功的關(guān)鍵,糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科急危重癥之一，由于臨床表現(xiàn)不一，且常被誘因所掩蓋，加之部分患者既往無糖尿病病史，發(fā)病急、癥狀重，易造成誤診和漏診,8,趙新衛(wèi)等.中國誤診學(xué)雜志 2007,7(30): 7359-7360.孟繁東.臨床誤診誤治2009, 22:63-64.,DKA的臨床表現(xiàn),9,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,DKA的常見誘因,急性

4、感染：最常見胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療；飲食不當(dāng)；胃腸疾病；腦卒中；心肌梗死；創(chuàng)傷；手術(shù)；妊娠、分娩；精神刺激等,10,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,病例分享——以腹痛為首要表現(xiàn)的DKA,11,以腹痛為首要表現(xiàn)的DKA特點(diǎn),12,趙新衛(wèi)等.中國誤診學(xué)雜志 2007,7(30): 7359-7360.,誤診情況,13,趙新衛(wèi)等.中國誤診學(xué)雜志 2007,7(30): 7359-7360.,病例摘要,14,孟

5、繁東.臨床誤診誤治2009, 22:63-64.,病例摘要（續(xù)）,15,孟繁東.臨床誤診誤治2009, 22:63-64.,病例啟示,16,孟繁東.臨床誤診誤治2009, 22:63-64.,病例啟示（續(xù)）,17,孟繁東.臨床誤診誤治2009, 22:63-64.,互動(dòng)問題,18,,劉建民等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2003, 19 (6):505-508.,DKA發(fā)生腹痛的原因,19,趙新衛(wèi)等.中國誤診學(xué)雜志 2007,7(30): 73

6、59-7360.,如何降低以腹痛為首要表現(xiàn)的DKA的誤診率,20,趙新衛(wèi)等.中國誤診學(xué)雜志 2007,7(30): 7359-7360.,病例分享——以急性左心衰為首要表現(xiàn)的DKA,21,病例摘要,男，42歲。心悸、胸悶、呼吸困難難2 h就診于急診科。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史?；颊哂? h前與他人閑聊時(shí)突發(fā)心悸、胸悶、呼吸困難，無心前區(qū)疼痛及放射痛，無咳嗽、咳痰查體T37.0℃，P 138次/min，R 36

7、次/min，BP 110/70 mm Hg,神志清，精神差，面色蒼白，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性諺音，HR 138次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，全腹輕壓痛，無反跳痛雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力均正常，病理體征未引出。入院后初步診斷：急性左心衰,22,林蓉香.中國誤診學(xué)雜志 2008, 8 (27): 6782-6783.,病例摘要（續(xù)）,治療吸氧(雙腔鼻導(dǎo)管)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)靜脈點(diǎn)滴氨茶堿(葡萄糖配制)

8、靜脈注射速尿、西地蘭檢查床邊心電圖示：竇性心律，HR 132次/分，電軸無偏，T波輕度改變床邊胸片未見異常。,病情進(jìn)展及后續(xù)檢查和治療經(jīng)以上處理約30 分，患者癥狀無緩解，自訴呼吸困難越加嚴(yán)重，同時(shí)伴腹脹、腹痛再次靜脈注射速尿(20 mg)、西地蘭(0.2 mg)行床邊B超：肝、膽、脾、雙腎未見異常，胰腺因氣體干擾顯示不清?；颊甙Y狀無絲毫改善，且呼吸困難越加嚴(yán)重，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、口渴,23,林蓉香.中國誤診學(xué)雜志 20

9、08, 8 (27): 6782-6783.,病例摘要（續(xù)）,檢查和治療急檢快速血糖為33.6 mmol/I急查血?dú)夥治觯簆H 7.128，PC02 3 mm Hg，PO280mm Hg，BE：2，HC03-：3 mmol／L，S02：92％；尿常規(guī)：葡萄糖(++++)，酮體(+++)，蛋白(++)診斷：糖尿病酮癥酸中毒治療改變快速補(bǔ)液，靜脈及皮下應(yīng)用短效胰島素，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,病情改變患者癥狀改善、呼吸平穩(wěn)、

10、血糖下降、酸中毒逐漸糾正，轉(zhuǎn)人普通病房進(jìn)一步診治。病例啟示對原因不明的呼吸困難、腹痛、惡心、嘔吐等。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血糖測定及時(shí)進(jìn)行尿酮體等相關(guān)檢查,24,林蓉香.中國誤診學(xué)雜志 2008, 8 (27): 6782-6783.,減少誤診漏診的建議,25,蘇會璇.中國誤診學(xué)雜志 2003, 3 (10): 1484.,DKA的治療,單有酮癥者僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失DKA應(yīng)按以下方法積極治療。胰島素——控制血糖，糾

11、正酸中毒補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒去除誘因和治療并發(fā)癥,26,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,胰島素治療,27,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,補(bǔ)液：注意個(gè)體化,28,1.中國2型糖尿病防治指南,2010版.2.《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.,糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒,29,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,去除誘因和治療并發(fā)癥,誘因和并發(fā)癥都需要治療，如休克心力衰竭和心律失常腦水腫腎衰竭

12、等,30,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,酮癥糾正后的糖尿病治療,31,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,酮癥傾向的2糖尿病治療,32,李春君等. 中國糖尿病雜志 2007, 15 (11): 676-677.,酮癥傾向的2型糖尿病研究發(fā)現(xiàn),33,1. Mauvais Jarvis F et al. Diabetes 2004, 53: 645—653．2.李春君等. 中國糖尿病雜志 2007, 15 (11): 676-6

13、77.,DKA的預(yù)防,34,1.中國2型糖尿病防治指南,2010版.2. 張紅杰等. 中國糖尿病雜志 2003, 11(4): 272-277.,內(nèi)容,35,高血糖高滲透壓綜合征(hyperglycemic hyperos-molar status,HHS),HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一臨床以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識障礙為特征HHS 的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2 型糖尿病人HH

14、S的預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上搶救失敗的主要原因是高齡、嚴(yán)重感染、重度心力衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等,36,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,HHS的臨床表現(xiàn),37,中國2型糖尿病防治指南,2010版.《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.,HHS的實(shí)驗(yàn)室檢查,38,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,HHS的診斷,HHS 的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是血糖≥33.3 mmol/L有效血漿滲透壓≥3

15、20mOsm/L血清碳酸氫根≥15 mmol/L，或動(dòng)脈血PH≥7.30尿糖呈強(qiáng)陽性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶栃?39,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,及時(shí)正確的診斷是HHS搶救成功的關(guān)鍵,HHS多發(fā)于老年人，病情危急，死亡率高，及時(shí)正確地診斷和處理是挽救生命的關(guān)鍵。但本癥大多因意識障礙而就診，常被誤診,40,HHS的誘因,HHS的常見誘因?yàn)橄率鰩追N情況，需注意避免；在診治病人時(shí)也需考慮使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、

16、甘露醇等藥物水?dāng)z入不足或失水透析治療靜脈高營養(yǎng)療法病程早期誤診輸入大量葡萄糖或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發(fā)或使病情惡化,《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.,41,病例分享——誤診為腦血管疾病的HHS,42,病情摘要,病史男，69歲。3天前感全身疲乏，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注白蛋白后，逐漸加重，出現(xiàn)意識模糊、左側(cè)肢體無力、失語，轉(zhuǎn)診我院。既往有原發(fā)性高血壓、腦出血及糖尿病史。,查體血壓18.7/12 kPa，昏

17、睡，呼吸深大，雙肺聞及濕性羅音，心率80/min，律不齊；左側(cè)肢體輕度癱瘓，四肢肌張力減弱，巴賓斯基征陰性。檢查顱腦CT示：腔隙性腦梗死。診斷：缺血性中風(fēng),43,黃敬澤等. 臨床誤診誤治 1999, 12(5).,病情摘要（續(xù)）,治療甘露醇、呋塞米、白蛋白進(jìn)一步檢查尿糖( +++)，尿酮體(+)；血糖52.32 mmol/L，血鈉150.4 mmol/L，血鉀4.1 mmol/L，尿素氮(BUN)24.68 mmol/L

18、，二氧化碳結(jié)合力(CO2-CP)16.4 mmol/L，血漿滲透壓361.32mmol/L修正診斷高血糖高滲透壓綜合征（HHS）,治療及病情變化靜脈滴注0.9%氯化鈉加普通胰島素4 IU/h，待血糖降至16.7 mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖加胰島素(2～3 g葡萄糖加入胰島素1 IU)靜脈滴注同時(shí)積極抗感染8小時(shí)后意識轉(zhuǎn)清，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，能自行進(jìn)食，改胰島素皮下注射當(dāng)日共補(bǔ)液5 000 ml(鼻飼3 200 ml、

19、靜脈輸液1 800 ml)次日復(fù)查顱腦CT未見梗死灶,44,黃敬澤等. 臨床誤診誤治 1999, 12(5).,病例啟示,45,黃敬澤等. 臨床誤診誤治 1999, 12(5).,病例分享——以癲癇為首發(fā)癥狀的老年HHS,46,病例摘要,女，87歲。因反復(fù)突發(fā)四肢抽搐伴意識不清2小時(shí)急診收入院。2小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)間斷全身抽搐5次，每次持續(xù)5—7分鐘后能自行緩解，伴意識障礙、大小便失禁，無牙關(guān)緊閉、口吐白沫等，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診

20、，門診給予地西泮10 mg肌內(nèi)注射，癥狀未見緩解，遂來我院就診門診以“癲癇持續(xù)狀態(tài)”急診收入院。,查體體溫37℃，脈搏84/分，呼吸24/分，血壓130/85 mmHg。意識不清，呼之不應(yīng)，查體不合作。左側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，右側(cè)瞳孔呈橢圓形，對光反射靈敏。心肺聽診均未聞及異常。腹部膨隆，移動(dòng)性濁音(+)。足趾關(guān)節(jié)先天畸形。檢查腦CT檢查未見異常密度灶。,47,李文華等.臨床誤診誤治2008, 21 (10): 9

21、5.,病例摘要（續(xù)）,治療吸氧、20％甘露醇脫水、腦細(xì)胞保護(hù)劑及地西泮、苯巴比妥鈉等治療3小時(shí)，仍反復(fù)癲癇樣發(fā)作。請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診，急查血糖43.5 mmol/L；尿糖(3+)，尿蛋白、酮體均(一)；血鉀5.1 mmol/L，鈉136.0 mmol/L，氯102.0 mmol/L；尿素氮25.0 mmol/L，血漿滲透壓350.7 mmol/L。,臨床診斷：HHS病情變化胰島素降糖、補(bǔ)液及對癥治療，治療后16小時(shí)抽

22、搐停止發(fā)作，復(fù)查隨機(jī)血糖9.8 mmol/L，血鉀2.9 mmol/L、鈉134.0 mmol/L、氯102.0 mmol/L，尿素23.5 mmol/L，血漿滲透壓307.1 mmol/L；尿糖(+)，酮體(一)。入院第3天病情好轉(zhuǎn)出院。,48,李文華等.臨床誤診誤治2008, 21 (10): 95.,病例啟示,49,李文華等.臨床誤診誤治2008, 21 (10): 95.,病例分享——以急腹癥為主要表現(xiàn)的HHS,50,

23、病例摘要,病史男，20歲。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2小時(shí)，以“ 急性闌尾炎”入院。查體體溫36.8℃ ，脈搏92次/分 。面色蒼白，口唇發(fā)紺，定向力障礙，偏盲及癲樣抽搐。肺部聽診正常，心率92次/分，弱而無力，無雜音。臍周壓痛，反跳痛神經(jīng)反射弱,檢查血白細(xì)胞11.2×109/L，尿常規(guī)：酮體（±），糖（4+）；血鈉150mmol/L ，尿素氮8.4mmol/L ，空腹血糖42.7mmol/L向家屬追問病史

24、近2周患者尿量及飲水量明顯增加，偶有輕微頭暈。診斷為HHS,51,王峰等.臨床誤診誤治2004, 17 (2): 151.,病例摘要（續(xù)）,治療立即靜脈及胃管補(bǔ)液，糾正脫水及高滲狀態(tài)2~4小時(shí)內(nèi)靜脈補(bǔ)液2000-2800ml以后每4~6小時(shí)補(bǔ)液1000ml待血糖降至約15mmol/L，給予胰島素 6~12U加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注5天后病愈出院,病例啟示在診治病人時(shí)一定要提高警惕，認(rèn)真細(xì)致地問診及查體，并做相關(guān)

25、的檢查,52,王峰等.臨床誤診誤治2004, 17 (2): 151.,減少誤診漏診的建議,53,了解HHS的特點(diǎn)減少誤診誤治,54,劉建民等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2003, 19 (6):505-508.,互動(dòng)問題,55,,劉建民等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2003, 19 (6):505-508.,HHS的治療,56,中國2型糖尿病防治指南,2010版.,補(bǔ)液治療,HHS失水比DKA更為嚴(yán)重，可達(dá)體重10%-15%，補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)

26、重要不宜讓血清滲透壓下降過快，以免發(fā)生腦水腫血清滲透壓的下降速度不宜超過每小時(shí)3mmol/L,劉建民等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2003, 19 (6):505-508.《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.,57,胰島素治療,58,劉建民等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2003, 19 (6):505-508.《中國2型糖尿病防治指南》2010.版《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.,補(bǔ)鉀治療,補(bǔ)鉀的量和途徑取決于