糖尿病急性并發(fā)癥的診斷與治療

1、糖尿病急性并發(fā)癥的診斷與治療,延安大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科李偉,病例,2015年1月6日17：00，一名 20多歲的男子被發(fā)現(xiàn)道邊躺在路邊。此人穿著像一名學(xué)生，衣服上有一些嘔吐物。起初路人發(fā)現(xiàn)其呼吸急促，呼出一種特別的氣味，以為是醉酒者，就企圖搖醒他，但是并未成功。好心人急忙撥打了120急救電話，急救人員趕來(lái)后發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，診斷為意識(shí)障礙、休克原因待查，病情危重。于是將此人送至我院急診科。,糖尿病急性并發(fā)癥的類型,中國(guó)2型糖

2、尿病防治指南(2013年版,征求意見(jiàn)稿),分秒必爭(zhēng)！,糖尿病急性并發(fā)癥的流行病學(xué),美國(guó)CDC統(tǒng)計(jì)1988年到2009年由于DKA住院的DM患者：增長(zhǎng)率達(dá)57%1，其增長(zhǎng)率超過(guò)新診斷糖尿病增長(zhǎng)率T1DM導(dǎo)致DKA占2/3，男女比例相當(dāng)2,1.http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1

3、335-43. 3.陳雪峰. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2008;7:525-528.,DKA的年齡分布2,國(guó)內(nèi)華西醫(yī)院1996至2005年住院DM患者急性并發(fā)癥3：平均發(fā)生率16.8％，總體呈逐年上升趨勢(shì)病因中，DKA最常見(jiàn)，為70.4％，HHS占12.2％，乳酸性酸中毒僅為2.2％（其余15.2%為低血糖）,共同特征,DKA和HHS的死亡率及原因,Kitabchi AE.Diabetes Ca

4、re.2009;32(7):1335-43.,1型糖尿病兒童更傾向發(fā)生DKA合并HHS,首都兒科研究所從1995年1月至2009年12月1065例新診斷的糖尿病患兒中篩選DKA和HHS，結(jié)果顯示：,Cao BY. J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高

5、血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥,劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1388,糖尿病酮癥酸中毒的誘因,新診斷1型糖尿病各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道等感染為最常見(jiàn)不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足飲食失調(diào)應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時(shí)、精神刺激等并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病，如心肌梗塞無(wú)誘因,,病例-回憶,病人經(jīng)

6、過(guò)積極搶救神智恢復(fù)，清醒后醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)了病史病人已經(jīng)患糖尿病6年，由于擔(dān)心學(xué)校知道病情后會(huì)使其失去上學(xué)的資格，所以一直未通知學(xué)校，只是在自行注射胰島素控制血糖，但是治療很不規(guī)律，也不去醫(yī)院就診。此次發(fā)病前返校辦理一些離校手續(xù)，路途勞累，患有感冒不想進(jìn)食，所以未注射胰島素。,糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理,胰島素不足 (相對(duì)或絕對(duì)),升糖激素增加胰升糖素腎上腺素皮質(zhì)醇等,血糖升高 FFA增

7、加,細(xì)胞外液高滲,大量酮體產(chǎn)生,細(xì)胞內(nèi)脫水,電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒,,,,,,,DKA臨床表現(xiàn),,,DKA高血糖的病理生理,高血糖原因胰島素缺乏升血糖激素分泌增多脫水等高血糖導(dǎo)致高滲性利尿產(chǎn)生脫水、口干、脈快而細(xì)、肢體厥冷，進(jìn)一步發(fā)展為血壓下降、尿少、休克及意識(shí)障礙由于代謝紊亂可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀,,DKA高酮血癥的病理生理,原因：胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素的增加以及細(xì)胞因子等因素參與脂肪分解加速及

8、兒茶酚胺促使LPL活性增強(qiáng)造成大量FFA堆積，進(jìn)而通過(guò)肝臟?氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和?-羥丁酸增多產(chǎn)生酮體，由于酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多而出現(xiàn)酮癥酸中毒,此時(shí)為代償可出現(xiàn)呼吸加快、加大、加深而呼出過(guò)多的二氧化碳，同時(shí)氣體有爛蘋果味,,DKA酸堿平衡失代償?shù)牟±砩?糖尿病酮癥酸中毒的分級(jí),按程度可分為三級(jí),DKA的臨床表現(xiàn),失水：煩渴、多飲、多尿、乏力酸中毒胃腸道表現(xiàn)：食欲減退、惡心（nausea）、嘔吐(vomiting)、腹痛（

9、特別是兒童）酸中毒呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸深快（Hyperventilation）、爛蘋果味中樞神經(jīng)功能障礙：頭痛、嗜睡（Lethargy）、煩躁、昏迷（10%）周圍循環(huán)衰竭：皮膚彈性差、脫水、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少,病例,急診科值班醫(yī)生接診病人后： 生命體征：BP.70 /55mmHg，R.40次/分，P.130次/分 T.36.5℃發(fā)育正常、體質(zhì)消瘦。球結(jié)膜輕度水腫，口唇極度干燥。,病例,面色潮紅，

10、呼吸困難，右肺散在濕羅音。心率130次/分，律不齊，一分鐘可聞及4個(gè)早搏。腹壁皮膚上有多個(gè)細(xì)小針孔大小瘢痕，腹軟，肝脾未觸及，恥骨聯(lián)合處可觸及一腫物。瞳孔對(duì)光反射遲鈍，腱反射減弱，壓眶反射存在，四肢肌力查體不配合，肌張力正常，病理反射未引出。,血糖,血腎功、電解質(zhì),血?dú)夥治?血常規(guī),尿常規(guī),實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,,,,一般在16.7-27.7mmol/L左右,＞27.8mmol/L可能伴有腎功能不全,＞3

11、3.3mmol/L可同時(shí)伴有高滲狀態(tài),極少數(shù)病人可達(dá)55.5mmol/L以上,血糖明顯升高,,胰島素缺乏及作用降低 抗胰島素激素增加,血酮體的實(shí)驗(yàn)室檢查,血酮體定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量>1.0mmol/L酮體成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和?-羥丁酸（后兩者為酸性）現(xiàn)使用的測(cè)定方法對(duì)乙酰乙酸最敏感在缺氧時(shí)，產(chǎn)生乙酰乙酸較?-羥丁酸少，故酮體可陰性，酮癥酸中毒糾正后缺氧狀態(tài)改善，酮體可反而呈陽(yáng)性血酮體正常＜0.6m

12、mol/L>1.0mmol/L高血酮＞3.0mmol/L為重度升高，應(yīng)積極治療,酮體升高的鑒別診斷,酮癥酸中毒饑餓飲酒長(zhǎng)期或嚴(yán)重嘔吐,血?dú)夥治?CO2-CP和PH 下降HCO3-下降（失代償期可降至15-10mmol/L以下）剩余堿負(fù)值增大,血電解質(zhì)、腎功,血鈉血氯血鉀尿素氮、肌酐,降低,降低,降低、正常、升高,升高,血常規(guī),WBC升高,尿常規(guī),尿酮、尿糖強(qiáng)陽(yáng)性,病例,醫(yī)生接診病人后，一面積極搶救，一面通知院醫(yī)

13、務(wù)科和公安機(jī)關(guān)。院領(lǐng)導(dǎo)指示并通知住院處、藥局，為患者開(kāi)設(shè)綠色通道，積極搶救患者。同時(shí)又為患者做了一些必要的檢查，結(jié)果顯示尿糖4+，尿酮體3+。CO2-CP：4.5mmol/L,血鉀4.5mmol/L,血鈉130mmol/L，血常規(guī)：WBC：21.3×109/L。,診斷和鑒別診斷,診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷（1）其他類型的糖尿病昏迷 低血糖昏迷（Hypoglycemia） 高血糖高滲狀態(tài) 乳酸酸中

14、毒昏迷（2）其他疾病昏迷 腦血管意外、腦炎等,治療,補(bǔ)液,治療,（一）輸液——關(guān)鍵環(huán)節(jié)數(shù)量：無(wú)心力衰竭第1小時(shí)輸液500-1000ml，第2-3小時(shí)輸液1000ml，第4-6小時(shí)輸液1000ml，以后每6-8小時(shí)輸液1000ml。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000-5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。種類：鹽水（血糖高時(shí)） 葡萄糖（血糖<13.9mmol/L）

15、 （促進(jìn)酮體的消除、補(bǔ)充熱量） 膠體溶液（有休克時(shí)）方式：口服 靜脈,胰島素治療,小劑量胰島素：胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h血糖太高，靜脈注射胰島素12～20U開(kāi)始進(jìn)食后，皮下注射胰島素優(yōu)勢(shì)：有效抑制酮體生成避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過(guò)快帶來(lái)的危險(xiǎn),糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),補(bǔ)鉀根據(jù)尿量及血鉀水平 無(wú)尿：不補(bǔ)鉀 有尿 血

16、鉀低-立即補(bǔ)鉀 血鉀正常-立即補(bǔ)鉀 血鉀高-暫緩補(bǔ)鉀,糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),糾正酸中毒：pH<7.0,HCO3-<5mmol/L 補(bǔ)堿1.25~1.4%碳酸氫鈉補(bǔ)堿過(guò)多過(guò)快的不利影響：腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,處理誘因和防治并發(fā)癥,休克 嚴(yán)重感染心力衰竭腎功能衰竭腦水腫胃

17、腸道表現(xiàn),護(hù)理,血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)昏迷病人護(hù)理,DKA的預(yù)防,血糖長(zhǎng)期控制在允許的范圍內(nèi)日常生活中盡量避免誘發(fā)DKA的因素發(fā)生發(fā)生感染性疾病要及時(shí)處理應(yīng)激情況要妥善控制好血糖不要隨意停用抗糖尿病的藥物治療糖尿病治療中要處理好飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒及抗糖尿病藥物使用之間的關(guān)系,,病例-結(jié)局,給予大量補(bǔ)液8000ml（24小時(shí)）、小劑量胰島素降糖、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒等相關(guān)治療后，病人于第二日神智轉(zhuǎn)清。 病人病情穩(wěn)定

18、后，進(jìn)行糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥的篩查，頸動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，尿微量白蛋白/肌酐12.2mg/g，眼底血管瘤形成，未見(jiàn)明顯出血、滲出，糖尿病足篩查陰性，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估病情，醫(yī)生在其出院前為其制定了合理的治療方案，病人血糖控制滿意，出院。,,高血糖高滲性非酮癥 糖尿病昏迷 （HHNDC）,,HHNDC的特點(diǎn),老年及外科手術(shù)后多見(jiàn)嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖, 通?！?3.3mmol/L(

19、600mg/dl)血漿滲透壓≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無(wú)明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識(shí)障礙,,HHNDC的誘因,各種應(yīng)激情況，如感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水?dāng)z入不足失水過(guò)多攝入過(guò)多的高糖物質(zhì)某些藥物，如糖類皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、環(huán)胞霉素、大侖丁等,,HHNDC的發(fā)生機(jī)制,脫水、低血鉀,拮抗激素↑,高滲性利尿,胰島素↓,高血糖,,,,,,,,,,,,新

20、確診糖尿病某些藥物,,利尿劑口渴中樞受損限制進(jìn)水,,應(yīng)激因素,HHNDC的臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無(wú)明顯糖尿病史典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動(dòng)全身脫水癥狀明顯嚴(yán)重者可出現(xiàn)漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀可有伴發(fā)疾病的癥狀和體征,,HHNDC化驗(yàn)檢查,血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖強(qiáng)陽(yáng)性血酮體多正?；蜉p度升高，尿酮體多陰性或弱陽(yáng)性血清Na+＞150mmol/L 血清BUN、Cr

21、升高輕至中度代謝性酸中毒血漿有效滲透壓＞320mmol/L有效滲透壓=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18,,HHNDC診斷要點(diǎn),中、老年人突然昏迷（高滲性）應(yīng)懷疑本病臨床表現(xiàn)：脫水明顯，神經(jīng)精神等癥狀血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）血漿有效滲透壓≥320mOsm/L血清Na+≥150mmol/L動(dòng)脈血?dú)鈖H ≤ 7.30尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性或弱陽(yáng)性,,、病因和發(fā)病機(jī)制,中華糖尿病雜志 2013

22、;8(5):449-461,DKA和HHS鑒別診斷,,臨床表現(xiàn),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見(jiàn)稿) 中國(guó)1型糖尿病診治指南，2012,DKA和HHS鑒別診斷,,實(shí)驗(yàn)室檢查,中華糖尿病雜志 2013;8(5):449-461.,注：1.硝普鹽法 2.血漿有效滲透壓的計(jì)算公式=2×([Na+]+[K+])+血糖（mmol/l） 3.陰離子間隙的計(jì)算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-]

23、(mmol/l),DKA和HHS鑒別診斷,,處理原則,積極補(bǔ)液（生理鹽水）胰島素的應(yīng)用補(bǔ)鉀等維持電解質(zhì)平衡并發(fā)癥的治療原則,,DKA和HHS糾正后治療,中華糖尿病雜志 2013;(5)8:449-461,緩解時(shí)： 可過(guò)渡至常規(guī)皮下注射胰島素 為避免復(fù)發(fā)，在開(kāi)始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1～2h。若患者未進(jìn)食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補(bǔ)液治療既往已診斷糖尿病并用胰島素者，按照發(fā)生DKA前的劑量胰島素初治者，起始劑量0.5～

24、0.8U/kg/d，通常為人胰島素[中性魚精蛋白鋅胰島素和(或)正規(guī)胰島素]每天2～3次推薦1型糖尿病患者采用基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素方案,,乳酸性酸中毒,各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱為糖尿病乳酸性酸中毒,劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1409,乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素,不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈（苯已雙胍）糖尿病的病情控制不良其他

25、糖尿病急性并發(fā)癥其他重要臟器的疾病其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒茶酚胺、乳糖過(guò)量等,劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1410,糖尿病易發(fā)生乳酸性酸中毒的機(jī)理,乳酸性酸中毒的診斷要點(diǎn),糖尿病乳酸酸中毒的治療原則,中國(guó)1型糖尿病診治指南，2012,去除誘因，治療原發(fā)病,補(bǔ)充生理鹽水，迅速糾正脫水、休克及組織灌注不良,糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,根據(jù)血糖水平給予葡萄糖和胰島素液體，以利于機(jī)體對(duì)乳酸利用,必要時(shí)

26、透析治療以及其他支持和對(duì)癥治療等,課程小結(jié),DKA、HHS和糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥DKA和HHS誘發(fā)因素大部分為感染和胰島素治療中斷或者不足，發(fā)病機(jī)制有胰島素絕對(duì)或者相對(duì)缺乏，升糖調(diào)節(jié)激素升高以及胰島素抵抗DKA主要表現(xiàn)為高血糖、酮癥以及代謝性酸中毒HHS表現(xiàn)為血漿滲透壓升高、脫水和意識(shí)改變DKA和HHS治療原則為補(bǔ)液、恢復(fù)和維持正常糖代謝、糾正電解質(zhì)異常和酸中毒、治療并發(fā)癥糖尿病乳酸性酸中毒多在服用雙胍