田慧糖尿病急性并發(fā)癥

1、糖尿病急性并發(fā)癥的診斷治療和預防,解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科田 慧,糖尿病酮癥、酮癥酸中毒 diabetic koto-acidosis DKA 糖尿病高滲性非酮癥昏迷 高血糖、高滲狀態(tài) 高血糖、高滲綜合征 hyperosmolar non-keto

2、tic (HONK) coma hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) hyperosmolar hyperglycemic syndrome (HHS) 乳酸酸中毒 la

3、ctic acidosis (LA) 低血糖 hypoglycemia,糖尿病急性并發(fā)癥——,內(nèi)容提要,糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷和乳酸酸中毒病因和誘因臨床特征診斷實驗室檢查治療和預后,,,,,,,,酮體的生成和氧化利用,6-磷酸葡萄糖,丙酮酸,丙酮（10%）,乙酰輔酶A,乙酰乙酸輔酶A,檸檬酸,三羧酸循環(huán),?,?,乙酰乙酸（25%）,

4、Β-羥丁酸（65%）,丙二酰輔酶A,脂肪酸,長鏈酯酰輔酶A,?,?,,,,HMG輔酶A,,β氧化,酯酰輔酶A脫氫酶,琥珀酸輔酶A脫氫酶,HMG輔酶A合成酶,HMG輔酶A裂解酶,乙酰乙酸硫激酶,肝內(nèi),肝外,,,,,,,,,,硫解酶,酯酰輔酶A,胰島素,?抑制,乳酸,,,乳酸脫氫酶,丙酮酸脫氫酶,糖原,無氧酵解,有氧氧化,,,,,,?,?,?,酮,體,,,,1,6-二磷酸果糖,?,,草酰乙酸,?,β-羥丁酸脫氫酶,酮癥酸中毒

5、的病因和誘因,胰島素絕對或相對（抵抗加重）缺乏胰島素合成不足、釋放被抑制胰高糖素等升糖激素過多肝臟生酮作用加強藥物影響糖皮質激素擬交感類藥物新型抗精神病藥抗菌藥,停用胰島素或降糖藥過度疲勞暴飲暴食感染、外傷急性心腦血管病變酗酒、胰腺炎,,高糖高滲的病因和誘因,胰島素絕對或相對不足同前肝臟生酮作用減低體液丟失過多水攝入不足高糖引起滲透性利尿胰島素缺乏減少了水鈉儲留應用脫水劑和利尿劑血酮升高的滲透性

6、利尿作用,停用胰島素或降糖藥急性心腦血管病變飲食不當感染外傷胰腺炎,,乳酸酸中毒的病因和誘因,A型乳酸酸中毒組織缺氧：①休克（心源性、感染性、失血性）；②缺氧窒息（CO中毒、肺栓塞）；③急性胰腺炎B型乳酸酸中毒系統(tǒng)性疾病：①DKA，②肝?。毙?、中毒性肝炎），③腎功能不全，④惡性腫瘤、白血病，⑤驚厥，⑥貧血，⑦饑餓藥物和毒素： ①雙胍類降糖藥（苯乙雙胍是二甲雙胍的20倍），②乙醇、甲醇，③木糖醇、山梨醇，④果糖，⑤醋氧

7、酚（撲熱息痛）、水楊酸鹽，⑥鏈脲佐菌素，⑦兒茶酚胺類，⑧氰化物類，⑨乙烯乙二醇，⑩異煙肼先天性代謝異常： ①G-6-磷酸脫氫酶缺乏，②果糖-1,6-二磷酸酶缺乏，③丙酮酸脫氫酶缺乏，④氧化磷酸化缺陷,流行病學資料,糖尿病酮癥酸中毒T1DM約2/3的患者經(jīng)歷了DKAT2DM約1/3的患者可能發(fā)生DKA發(fā)生DKA的患者中約90%是T1DM高滲性非酮性昏迷老年糖尿病者多見（約占HHS的2/3）患者中T2DM占大多數(shù),Acta P

8、aediatr Taiwan. 2007;48(3):119-24.,DKA、HHS和LA的病因和誘因,（參見：鐘學禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學》P194-210）,DKA 、HHS和LA的臨床癥狀,（參見：鐘學禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學》P194-210）,DKA、 HHS和LA的體征,（參見：鐘學禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學》P194-210）,DKA和HHS的體征,脫水程度的評估皮膚彈性下降 —

9、脫水5%單純體位性脈搏變化 — 細胞外液丟失10%（約 2 升）出現(xiàn)直立性低血壓（>15/10mmHg）和脈搏變化 — 體液丟失15-20%（3-4 升）出現(xiàn)臥位低血壓 — 體液丟失 >20%（嚴重脫水）誘發(fā)病或伴發(fā)病的癥狀,Joslin糖尿病學2005（潘長玉主譯 中文版） P924,DKA、HHS和LA的實驗室檢查,（參見：鐘學禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學》P194 -210）,DKA和HHS的實驗室檢

10、查,Joslin糖尿病學2005（潘長玉主譯 中文版） P9251. Nair S,et al. Am J Gastroenterol 2000, 95:2795-28002. Mahoney C. Am J Kidney Dis 1992, 20:276-280,DKA和HHS的實驗室檢查,計算血清有效滲透壓 2（Na+K）+ Glu + UN + 乙醇（mmol/L）計算陰離子間隙（AG）Na – （Cl + HCO3

11、）( mmol/L )糾正血鈉Na = Na + 1.6×[（Glu – 100）/100 ]代謝評估單純代謝性酸中毒 △AG:△HCO3 = 1代酸和代堿 △AG:△HCO3 ≤ 1,Joslin糖尿病學2005（潘長玉主譯 中文版） P924,單位換算Glu mg/dl÷18 = mmol/LUN mg/dl÷2.8 = mmol/L乙醇 mg/dl÷

12、4.6 = mmol/L,（mg/dl）,糖尿病急性并發(fā)癥的診斷標準,簡便滲透壓計算(各項mmol/L值)：(血鈉+血鉀)2+血糖+UN=? mOsm/L,糖尿病酮癥酸中毒分級,,糖尿病急性并發(fā)癥的治療原則,治療目標： ? 糾正代謝紊亂及水電平衡 ? 祛除病因，恢復正常治療 ? 降低死亡率治療步驟： ? 明確診斷及伴發(fā)疾病 ? 確定初始治療目標（停用口服降糖藥） ? 確定胰島素、葡萄糖、碳酸氫鈉、補液用量 ? 確

13、定監(jiān)測指標 ? 及時調整治療,糖尿病急性并發(fā)癥的治療原則,各癥治療要點,（參見：鐘學禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學》P194 -210）,糾正酮癥和高血糖,胰島素小劑量持續(xù)靜脈輸入（常用）胰島素（R）靜脈輸注4 – 8 U/h，可有效抑制脂肪分解和肝糖異生，兒童按 0.1U/kg/h血糖下降4.2mmol/L，可減少胰島素用量1-2U/h，（0.05 – 0.1U/kg/h ）血糖下降到4.4mmol/L以下，暫停胰島素

14、輸注< 1 h微量輸液泵控制可更穩(wěn)定、準確保證胰島素輸入一次量或間斷次量胰島素靜脈推注（不提倡）初治時給予10 U（成年人）靜脈推注，或 0.15 U/kg血糖下降不明顯，2-6 U/2-4h（成年人）靜脈推注,糾正酮癥和高血糖,胰島素泵持續(xù)皮下輸入（單純酮癥）首劑皮下注射20 U后每2 h皮下注射5 U（無條件靜脈輸入胰島素時）注意初期血糖下降慢，后期易發(fā)生遲發(fā)性低血糖血糖的下降速度 3-5 mmol/L/h，不

15、宜過快血糖維持水平 7.8 – 10 mmol/L左右（有條件可更好）酮體消失一般在24 h以內(nèi)，病情復雜可達72 h嚴密監(jiān)測血糖，初期 1次/1-2 h，病情穩(wěn)定后可減至1次/2-6 h監(jiān)測血氣分析和酮體，1次/4h，至正常,補充水容量，糾正脫水,根據(jù)臨床綜合判斷確定大致補水量 靜脈補充水制劑：生理鹽水：DKA HHS0.45氯化鈉液：HHS（重癥者慎用，一般不提倡）5%葡萄糖液：血糖降至14mmol/L時，HHS治

16、療初始？5%葡萄糖氯化鈉：血糖降至14mmol/L時胃腸道補充水劑：常規(guī)飲用水（溫、涼水）：DK和DKA患者可自飲（日補液量的1/3 – 1/2 ），HHS患者胃管注入（日補液量的1/3 – 1/2 ）脫水需在24小時內(nèi)糾正* ？滲透壓糾正速度約為 3 mOsm /kg /h*,* Joslin糖尿病學2005（潘長玉主譯 中文版） P924,補充水容量，糾正脫水,‘Joslin’中推薦的補液原則：前4小時輸入生理鹽水之

17、后可適當輸入0.45%氯化鈉血糖 < 13.9 mmol/L，可換成5%葡萄糖、0.45%氯化鈉的注射液 治療時間 補液量開始30’ – 60’ 1 L第 2 小時 1 L第 3 - 5小時

18、 500ml - 1 L前 5 小時共計 3.5 - 5 L第 6 - 12小時 250 - 500ml /h老年患者、充血性心衰或腎功能不全患者需酌情調整,,,,Joslin糖尿病學2005（潘長玉主譯 中文版） P927,糖尿病急性并發(fā)癥的主要治療,（參見：鐘學禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學》P194 -

19、210）,補充電解質,補鉀血鉀>5.5mmol/L或患者無尿不予補鉀見尿補鉀，一般補充氯化鉀如無禁忌，靜脈補液每升液體需加入鉀：血鉀（mmol/L） 補鉀量（mmol/L = KCl g/L） 5.5 0血鉀 3.5mmol/L補磷胰島素治療可使血磷進一步向細胞內(nèi)轉移，嚴重低磷血癥（<0.48mmol/L）對人體多

20、臟器影響大（肌肉、神經(jīng)、腎臟），可于補充氯化鉀的同時補充磷酸鉀。,Joslin糖尿病學2005（潘長玉主譯 中文版） P928,,,,糖尿病急性并發(fā)癥的其它治療,其它治療 ?抗感染（一般用廣譜抗菌素，劑量不宜過?。??病因治療（對癥處置） ?抗休克 ?防止腦水腫，心、腎功能衰竭 ?防止消化道出血（抗酸制劑，下胃管） ?加強護理（避免動靜脈血栓形成） ?預后,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,1 型糖尿病有發(fā)生DKA的

21、傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當減量或突然中斷治療飲食不當胃腸疾病腦卒中、心肌梗死創(chuàng)傷、手術妊娠、分娩精神刺激等,27,CDS 糖尿病防治指南 2010,28,CDS 糖尿病防治指南 2010,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,治療方案（1）,對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)起始，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且

22、脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2 h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調整胰島素用量當血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素劑量減至0.05～0.10U/(kg·h)2. 補液：補液速度應先快后慢根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵飲水,29,CDS 糖尿病防治指南 2010,3. 糾正電解質紊亂和酸中毒：開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5 mmol/L

23、即可靜脈補鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40 ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀嚴重低鉀血癥（<3.3 mmol/L）時應立即補鉀當血鉀升至3.5 mmol/L時，開始胰島素治療血pH<在7.0時應適當補堿，直到上升至7.0以上,治療方案（2）,30,CDS 糖尿病防治指南 2010,4. 去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等5. 預防保持良好的血糖控制預防和及時治療感染

24、及其他誘因加強糖尿病教育增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識,31,CDS 糖尿病防治指南 2010,治療方案（3）,高血糖高滲透壓綜合征（HHS）,多見于老年2型糖尿病患者以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征死亡率為DKA的10倍以上,32,CDS 糖尿病防治指南 2010,33,CDS 糖尿病防治指南 2010,高血糖高滲透壓綜合征（HHS）,糖尿病乳酸性酸中毒,大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全

25、或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者大多數(shù)有服用雙胍類藥物史，尤其見于服用苯乙雙胍者發(fā)生率較低，但死亡率很高,34,CDS 糖尿病防治指南 2010,CDS 糖尿病防治指南 2010,糖尿病乳酸性酸中毒,病例分析 1,病情簡介 男性，35歲，糖尿病5年余，一直未能正規(guī)治療，近一月明顯口渴、喜飲、乏力，近 2 天時有嗜睡，因口渴自食半個西瓜后嘔吐4小時急診（24點），患者意識尚清，輕度脫水貌，心率102次/分，血壓120/72

26、mmHg，急查血糖34 mmol/L，血鈉109mmol/L，血鉀4.5mmol/L，UN 14mmol/L，CO2CP 17mmol/L，尿酮體 +++，尿蛋白(±)，WBC 102×109/L，N 0.89。 給予心電監(jiān)護、生理鹽水（2L±）及胰島素和鉀制劑治療 8 小時后復查：血糖 24 mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L。 次日上午10時余，患者出現(xiàn)煩躁

27、，血壓 85/60 mmHg，心率108次/分，因躁動肌注安定10mg，停用心電監(jiān)護，12時許家屬扶患者半臥位時突發(fā)心跳、呼吸驟停，搶救無效死亡。,初步診斷糖尿病酮癥水電解質紊亂糖尿病高滲昏迷？處置中存在的問題缺乏一些必要的檢查指標和有意義的復查診斷欠準確對病情的嚴重度估計不足糾正酸中毒和休克不利,,,病例分析 2,病情簡介患者男性，75歲，診斷2型糖尿病5年，平時注意飲食、運動治療，僅服用二甲雙胍0.5 bid，

28、空腹血糖5－6 mmol/L,餐后血糖7－8 mmol/L，HbA1c 6.5%左右。因運動后肌痛，限制運動后2周，血糖有升高，檢測空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖8.9 mmol/L，血酮體2.11 umol/L。因復查血肌酶變化，測餐后1h血糖 13.5mmol/L，酮體4.25 umol/L，血鉀3.4 mmo/L，血鈉 132 mmol/L（之前均正常）。,糖尿病急性并發(fā)癥治療的注意事項,?明確診斷和誘因及伴發(fā)的各項代

29、謝異常 （有什麼病變？如何發(fā)生的？引起那些異常？ 如何治療？是否有效？） ?治療總規(guī)劃和個體（差異）調整 ?除危及生命外，補充液體不宜過急 ?治療原發(fā)病，避免再發(fā) ?加強糖尿病教育,糖尿病急性并發(fā)癥的預防,? 保持良好的生活方式 好的代謝記憶? 有計劃的血糖監(jiān)測 及時發(fā)現(xiàn)變化? 患者主動的自我管理 及時糾正問題? 良好的