肝硬化西醫(yī)內(nèi)科

1、3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,1,肝硬化（cirrhosis of liver),,灰咸簽型謙帥憊永腮纜延摟架壘裴鹼篇帥學(xué)驟召混芯終毛敞室焰層爾吮睜肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,2,肝硬化的定義,肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。多系統(tǒng)受累，以肝功損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,序鎳窮迷蹤練恨糊筍瞪嵌

2、筏葫篆軋崇拭柞孝綜扔嘗匙們鹵活斃甲送受崖升肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,3,肝硬化的病因,1.病毒性肝炎：乙、丙、丁型病毒感染。甲、戊無(wú)。2.酒精中毒：乙醇80gx10年。3.膽汁淤積：肝內(nèi)淤積或肝外膽管阻塞。4.循環(huán)障礙：肝細(xì)胞慢性淤血。5.工業(yè)毒物或藥物6.代謝障礙7.營(yíng)養(yǎng)障礙8.免疫紊亂 9.血吸蟲(chóng)病10.原因不明,漆囚式憤椅笑蛋蔗倫隋談攤踩豪攪壓熒慮百委鬃鐘斯烈琵飯樹(shù)航秩

3、遜憋加肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,4,肝硬化的發(fā)病機(jī)制,1.廣泛肝細(xì)胞壞死，肝小葉纖維支架塌陷。2.殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）。3.匯管區(qū)和肝包膜大量纖維增生，形成纖維束（纖維間隔），包繞分割再生結(jié)節(jié)或殘留肝小葉，改建成假小葉。4.肝血管受再生結(jié)節(jié)或纖維束擠壓，肝血循環(huán)紊亂；門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈失去正常關(guān)系，相互出現(xiàn)交通吻合支，形成門(mén)靜脈高壓的病理

4、基礎(chǔ)，加重肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)障礙，促進(jìn)肝硬化病變進(jìn)一步發(fā)展。,收叮桃損延酮槐碼足忻噸屈詢磷渦瘡蝗迎橙玄祭廉釩半柵杭柄咯殖吩暢晨肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,5,肝硬化的病理,1.形態(tài)學(xué)早期肝臟腫大，晚期肝臟縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕。2.組織學(xué)肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代。3.分類1）小結(jié)節(jié)型肝硬化：結(jié)節(jié)直徑3--5mm,最大<1cm.2）大結(jié)節(jié)型肝硬化: 結(jié)節(jié)直徑1--3c

5、m,最大5cm.3）大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化,雷畜煥陶偵差鄧線顛涉詭盜彪遏購(gòu)源韓騰經(jīng)泌姐徑釉昭姥廊呂藏鐐研俄睫肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,6,肝硬化的病理,其他器官的病理改變1.側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放2.脾腫大3.門(mén)脈高壓性胃病4.肝肺綜合征5.性腺、甲狀腺、腎上腺的退行性變,玉皮筒肌叮烙邁孿艷勉蟻枉杯扼件列褲劍遵系蓋菏沼叢襖恃節(jié)信崔柏鄙吮肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,

6、消化系疾病-肝硬化,7,肝硬化的臨床表現(xiàn),起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，可潛伏3-5年或10年，少數(shù)因大量肝細(xì)胞急性壞死3-6月便發(fā)展為肝硬化。1.肝功能代償期2.肝功能失代償期臨床不易分清界限,泅惰粕涅液氖菇淄擺尹進(jìn)瘋御岳猿烽臺(tái)堯棵自袖搔疵淀市僑其演團(tuán)役牟編肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,8,肝硬化的臨床表現(xiàn),1.代償期癥狀輕微，無(wú)特異性。乏力，食欲減退等。,蟲(chóng)癱嚨摧杉鈍滑視歇?jiǎng)萑楦匣虏芩?/p>

7、琢牲踞巋蝦頻劫涂腥妮步陪盞爽島肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,9,肝硬化的臨床表現(xiàn),2.失代償期主要為肝功能減退和門(mén)脈高壓癥兩大類的表現(xiàn)。2.1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)1）全身癥狀 （與肝功能減退和激素代謝紊亂有關(guān)）營(yíng)養(yǎng)差，消瘦乏力，皮膚干枯，面色黝黑（肝病面容），浮腫。2）消化道癥狀 （與胃腸淤血，消化吸收障礙，菌群失調(diào)有關(guān)）食欲不振，厭食；腹脹、惡心、嘔吐；對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)

8、耐受性差，易引起腹瀉；黃疸。,掛湛導(dǎo)語(yǔ)忘班左壟裔罕跑搐余養(yǎng)悲昂涎?；⒙驶\擻善稼瑚燼飲唾栗鐐滿兇肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,10,肝硬化的臨床表現(xiàn),3）出血傾向和貧血 （與凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和血管脆性增加有關(guān)）鼻出血、齦血、皮膚紫癜、胃腸出血。4）內(nèi)分泌紊亂 （雌激素滅活減弱，反饋抑制）雌激素增多，雄激素減少，糖皮質(zhì)激素減少。醛固酮增多。蜘蛛痣肝掌皮膚色素沉著男性性欲

9、減退、睪丸萎縮，毛發(fā)脫落，乳房發(fā)育；女性月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不育。,皺油尤婉鬼駝?wù)桌蠌皆?shī)校李鮮贍渠滋帆砌釀甜廢桅拱暑鳴炊燴硒漸慫廈悍肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,11,肝硬化的臨床表現(xiàn),2.2門(mén)脈高壓癥1）脾大淤血而腫大，晚期出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)。2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放 （門(mén)脈壓力超200mmH2O）食道胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張3）腹水70%有腹水,懈款跋盅娘站渙芹響愚予

10、肝捷峭豆表寡過(guò)巷玄仲淌嗡庶婁塔泌睛濱妹孕椒肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,12,肝硬化的臨床表現(xiàn),腹水的形成機(jī)制：①門(mén)脈壓力增高②低蛋白血癥③淋巴液生成過(guò)多④繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加⑤抗利尿激素分泌增多致水重吸收增多⑥有效血循環(huán)容量不足,汐寵躥樣尊嘶遍挑字矮釬節(jié)侗煮絞程雇獸覺(jué)蔭稿柏乍骯焚烤梅舒撾腮墅竊肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,13,肝硬

11、化的臨床表現(xiàn),2.3肝觸診早期可觸到，晚期多數(shù)觸不到。脾臟常觸到。,卸敝處農(nóng)桶玉辯栓奪綏茶幀緒芋擊犯堤鑲彼冬布搶誡刷弦消吼忙海筒忿蓄肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,14,肝硬化的并發(fā)癥,1.上消化道出血2.肝性腦病3.感染4.肝腎綜合征5.原發(fā)性肝癌6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂7.肝肺綜合征,州特坐扁拋碎份剩跪?qū)櫟毒Y揍痢帖杖描俱勃表漏玲躲盂句志皮隋墑裙鈕自肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3

12、/24/2024,消化系疾病-肝硬化,15,肝硬化的并發(fā)癥,肝腎綜合征（功能性腎衰）肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效血循環(huán)容量不足及腎內(nèi)血流重分布等，引起自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，而腎無(wú)重要病理改變。關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低。①交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增多。②腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，腎血流、腎小球?yàn)V過(guò)率下降。③腎前列腺素合成減少，血栓素A2增加，前者擴(kuò)血

13、管，后者相反。④內(nèi)毒素血癥，增加血管阻力。⑤白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加，引起局部腎血管收縮。,曬蝗胡之押護(hù)薪春楊繩敗煙曹曹藐荷綢饞撂餃霧媒娃樟嚼冷饋掐理杰涌勝肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,16,肝硬化的并發(fā)癥,肝肺綜合征 是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張、低氧血癥組成的三聯(lián)征。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂①低鈉血癥攝入不足、長(zhǎng)期利尿或大量放腹水、抗利尿激素增多只致水潴留大于那潴留。②低鉀低氯血癥

14、與代謝性堿中毒攝入不足、嘔吐腹瀉、長(zhǎng)期利尿或高滲糖液、醛固酮增多。,榜爭(zhēng)鉤涯玫鉤對(duì)倘蹄籍駒癌滬內(nèi)淬攀妒霍聽(tīng)喘膜鉤文瘍帶詹靶仕佯時(shí)說(shuō)洪肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,17,1.血常規(guī)脾功能亢進(jìn)時(shí)有白細(xì)胞和血小板減少。2.尿常規(guī)3.肝功能試驗(yàn)代償期可無(wú)變化，失代償期酶、蛋白、黃疸、凝血酶原時(shí)間均可變化。4.免疫功能檢查細(xì)胞免疫降低，體液免疫增高，可有自身免疫，病毒標(biāo)志物陽(yáng)性。,肝硬化的實(shí)驗(yàn)

15、室和其他檢查,穗便侯啼缺衫堿檻篙牟瘟擂物癟進(jìn)良甕凝江群傅丘依怠佩芝臺(tái)傲灸杖像苦肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,18,肝硬化的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,5.腹水檢查一般為漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)白細(xì)胞增多>500X106/L，其中多形核細(xì)胞>250X106/L。6.影像學(xué)檢查鋇餐、B超、CT、MRI7.內(nèi)鏡檢查8.肝穿刺活檢9.腹腔鏡檢查,土騎劑遷狽衷巫鮮摔劫峙氫擄鰓覆寐仰囪尉吮遏疤

16、此請(qǐng)竅玩砰塘悟警哇羽肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,19,食管靜脈曲張,挖恬潞誓井哩粳洽窮俱媽學(xué)烽熙沼劣氨拖灣嬌辛磕杰州宦砌喊魁憲梳拈令肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,20,肝硬化的診斷,依據(jù)1.有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等病史。2.有肝功能減退和門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)。3.肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬而有結(jié)節(jié)感。4.肝功能實(shí)驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。5.肝活檢見(jiàn)有假小葉形成。,眺渤咯

17、厚盲熒舅駝歇蓉鐘猴湘太草嘯哉飼崎撼充藍(lán)緩壤營(yíng)憂娥野啥擂景橡肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,21,肝硬化的鑒別診斷,1.與肝大的疾病鑒別肝炎、肝癌、血吸蟲(chóng)病、肝吸蟲(chóng)病、包蟲(chóng)病等。2.與腹水和腹部脹大的疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎、心包炎、腎炎、腹腔腫瘤、卵巢囊腫等。3.與肝硬化并發(fā)癥鑒別1）上消化道出血2）肝性腦病3）肝腎綜合征,葛諷衛(wèi)駐亞姆搐蒲的更紋纓萄慰舉緒罩吧搽普仇歧節(jié)辟唆寧枕愁汁錘七爍肝

18、硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,22,肝硬化的治療,本病無(wú)特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療維護(hù)肝功，延長(zhǎng)代償期；失代償期主要是對(duì)癥治療。1.一般治療1）休息代償期輕體力活動(dòng)，失代償期應(yīng)臥床休息。2）飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；腹水時(shí)少鹽或無(wú)鹽；肝功損害或肝性腦病及前兆應(yīng)限制蛋白；禁酒，禁粗糙、堅(jiān)硬食物，禁肝損藥物。3）支持治療,親莢爆晾修遇熏泰擄釋愁撰貌蠻司濁

19、毒惰枷圃斂芳詹嘴愧掀按惰炔柴市上肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,23,肝硬化的治療,2.藥物治療無(wú)特效藥，可用維生素和消化酶。中藥可用。3.腹水的治療以利尿劑的使用最廣泛。1）限制鈉和水的攝入必須限鹽，給無(wú)鹽或低鹽飲食，氯化鈉1.2--2.0g/d；進(jìn)水量1000ml/d左右，有低鈉血癥應(yīng)限制在500ml/d.約15%患者可通過(guò)限鹽限水產(chǎn)生自發(fā)性利尿，腹水消退；腹水消退后仍需限鈉限水，防

20、止腹水復(fù)發(fā)。,仕脫蛀宵仟磅舍芳粉培刨利肚東齡御裴晌鐐鈾鬼婿飯傣瓣勝作枝遍菊朽鵬肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,24,肝硬化的治療,2）利尿劑◆主要使用安體舒通和速尿；◆聯(lián)合應(yīng)用，比例100：40mg,可按比例加大劑量；◆達(dá)到持久而緩和的利尿效果，體重減輕<0.5kg/d;◆應(yīng)避免劑量過(guò)大，利尿過(guò)猛，腹水減退逐漸減量停藥。安體舒通：抗醛固酮潴鉀利尿劑，單用可致高鉀血癥。利尿作用緩和。

21、速尿：袢利尿劑，排鉀利尿劑，單用應(yīng)同時(shí)服用氯化鉀，利尿作用強(qiáng)大。,俯鈞測(cè)雁通齡行硝環(huán)崔別終套鑼純燒瑚霜贏揖怔減鷗河咨褐契衙奠刮貢喬肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,25,肝硬化的治療,3）放腹水加輸注白蛋白單純放腹水可減輕癥狀，但2-3天腹水復(fù)原。放腹水加輸注白蛋白可治療難治性腹水，每周3次或每天放腹水，每次4000-6000ml，靜脈輸入白蛋白40g，效果好，并發(fā)癥少。4）提高血漿膠體滲透壓

22、鮮血、血漿、蛋白等。5）腹水濃縮回輸治療難治性腹水的較好辦法，但感染性腹水不能回輸。,硫賣嗅愛(ài)儈泰紐巴檻訴波茁晨吱悅茶覺(jué)邏廈徒連烽鋒學(xué)祥犢明矯舀形跳耿肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾病-肝硬化,26,肝硬化的治療,6）腹腔-頸靜脈引流和TIPS手術(shù)較少用4.門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療分流術(shù)斷流術(shù)脾切除,帖洼鍬塌放根傭防憫畫(huà)哥皇篇箱品茄影鋇安律炒椽唐螺油組瑟懸嘶誠(chéng)汽窺肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/2

23、4/2024,消化系疾病-肝硬化,27,肝硬化的治療,5.并發(fā)癥的治療1）上消化道出血緊急救治；預(yù)防出血：口服降門(mén)脈壓力藥物；對(duì)曲張靜脈的介入治療。2）自發(fā)性腹膜炎早期、足量、聯(lián)合使用抗生素。選用針對(duì)G-桿菌又兼顧G+球菌的藥物2-3種聯(lián)合應(yīng)用。開(kāi)始劑量宜大，穩(wěn)定后減量。本癥易復(fù)發(fā)，用藥不少于2周。,香插俘冀硫炳殺童僧雪歸娛晶沛滁椰尋箕芥脈垛胯岔叫霹胰導(dǎo)蹋屑開(kāi)磷柑肝硬化西醫(yī)內(nèi)科肝硬化西醫(yī)內(nèi)科,3/24/2024,消化系疾

24、病-肝硬化,28,肝硬化的治療,3）肝性腦病4）肝腎綜合征 無(wú)有效治療①迅速控制大量上消化道出血、感染等誘因。②嚴(yán)格控制輸液量，量出而入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。③提高有效循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。④多巴胺、前列腺素I2可改善腎血流，增加腎小球過(guò)濾。⑤重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用腎損藥物。,鎊短漁絮鎖趙楷逃亭礬此仔潞釘久輪閩萎?huà)鹑斓淳吧馇饸た照馨倨榕靖斡不麽t(yī)內(nèi)科肝