內(nèi)科學(xué)肝硬化

1、肝硬化 Hepatic Cirrhosis,,掌 握 要 點(diǎn),肝硬化病因肝硬化的臨床表現(xiàn)（失代償）腹水形成機(jī)制肝硬化并發(fā)癥肝硬化診斷自發(fā)性腹膜炎、難治性腹水的概念肝硬化的治療（一般處理、腹水）,各種慢性肝病的晚期階段 一種或多種原因引起、肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生為特征，肝逐漸變形、變硬臨床 — 肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)、晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)病率100/1

2、0萬。35～50歲最多，男：女為3.6～8.1 ：1,概 況,病 因 （一）病毒性肝炎,主要為乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不發(fā)展為肝硬化。肝炎后肝硬化多數(shù)表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)性肝硬化；少數(shù)病例如病程緩慢遷延，炎性壞死病變較輕但較均勻，亦可表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)性肝硬化。從病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長至數(shù)拾年。,肝纖維化,,（二）慢性酒精中毒,長期大量飲酒，酒精的中間代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟的直接損害，經(jīng)

3、脂肪肝而發(fā)展為肝硬化是酒精性肝硬化的主要發(fā)病機(jī)理。 80g,4年－－－肝纖維化 80g, 10年－－－肝硬化,,（三）非酒精性脂肪性肝炎NASH,肥胖，NASH發(fā)病率升高20%NASH發(fā)展為肝硬化70%不明原因的肝硬化是緣于NASH,,（四）膽汁淤積,肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞持續(xù)存在，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細(xì)胞，纖維組織增生而繼而形成肝硬化（繼發(fā)性）。 與自身免疫因素有

4、關(guān)的肝內(nèi)細(xì)小膽管炎癥與梗阻所致者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化。,,（五）循環(huán)障礙--肝靜脈回流受阻,慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、各種病因引起的肝靜脈阻塞綜合癥（Budd –Chiari 綜合癥）、肝小靜脈閉塞病，可致肝臟長期瘀血缺氧，小葉中心區(qū)肝細(xì)胞壞死，結(jié)締組織增生而導(dǎo)致瘀血性肝硬化，在形態(tài)上呈小結(jié)節(jié)性。,,（六）遺傳代謝性疾病,肝豆?fàn)詈俗冃曰蚍QWilson病。 血色病?-1抗胰蛋白酶缺乏癥半乳糖血癥,由遺傳代謝性疾病，致某些物

5、質(zhì)因代謝障礙而沉積于肝臟，引起肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生而形成肝硬化。,,（七）化學(xué)毒物或藥物,許多藥物和化學(xué)毒物可損害肝臟。 如長期服用異煙肼、四環(huán)素、雙醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或長期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起藥物性或中毒性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎，進(jìn)而發(fā)展為中毒性（藥物性）肝硬化。 （ 八）自身免疫性肝炎 (AIH) 與風(fēng)濕免疫性疾

6、病相關(guān),,( 九 )寄生蟲感染 血吸蟲蟲卵沉積于匯管區(qū)，導(dǎo)致肝臟纖維化和竇前性門脈高壓。（十）營養(yǎng)障礙 長期營養(yǎng)不良，特別是蛋白質(zhì)、B族維生素、維生素E和抗脂質(zhì)因子如膽堿等缺乏時(shí)，能引起肝細(xì)胞壞死、脂肪肝，直至發(fā)展為營養(yǎng)不良性肝硬化。 （十一）隱原性肝硬化 原因不明,,肝硬化發(fā)展的基本特征,,,肝細(xì)胞變性、壞死,肝細(xì)胞再生、纖維組織增生,肝內(nèi)血管增殖血管床縮小、扭曲被擠壓,肝逐漸變形、變

7、硬肝硬變,,再生結(jié)節(jié)出現(xiàn)假小葉形成,肝硬化組織學(xué)演變,,肝臟早期腫大、晚期變硬變小、包膜增厚、結(jié)節(jié)出現(xiàn)。,大體病理,,組織學(xué)改變 假小葉形成,,1．小結(jié)節(jié)性 結(jié)節(jié)的直徑＜ 3mm，大小均勻，纖維間隔較窄，結(jié)節(jié)中可有門脈管道。,病理分型,酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因,2．大結(jié)節(jié)性 結(jié)節(jié)直徑>3mm，大者直徑可達(dá)5.0cm，結(jié)節(jié)由纖維隔分開，其中可含正常肝小葉。 多見于肝炎

8、后肝硬化、血色病和Wilson’s病。,,3．混合性 大小結(jié)節(jié)均有，兼有大、小結(jié)節(jié)兩型的病理特點(diǎn),,臨床表現(xiàn)起病隱匿，病程緩，可潛伏數(shù)年-10年以上，少數(shù)數(shù)月。分代償期和失代償期（一）代償期 癥狀較輕，缺乏特異性。可有乏力、納差、惡心、上腹不適、腹脹、腹瀉等 查體見一般情況較好，肝臟輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬。脾臟輕度或中度腫大 肝功能正常或輕度異常,,失代償期（肝功能減退+門靜脈高壓）,肝功

9、能損害表現(xiàn)：1.消化吸收不良：納差、惡心、腹脹、腹瀉，腹痛。2、營養(yǎng)不良：消瘦、乏力3、黃疸4、出血傾向及貧血：鼻、牙齦、皮膚、月經(jīng)多等，不同程度的貧血5、內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：①性激素：雌性激素增多、雄性激素減少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮及女性月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)、不孕②腎上腺皮質(zhì)功能減退：肝病面容③抗利尿激素：腹水④甲狀腺激素T3、T4降低6、不規(guī)則低熱：與肝細(xì)胞壞死有關(guān)，繼發(fā)感染 7、低蛋白血癥,,失代償期（肝

10、功能減退+門靜脈高壓）,門靜脈高壓：1.食管胃底靜脈曲張/出血：嘔血、黑便2、腹水：腹脹3、脾大、脾功能亢進(jìn)：三系減少4、肝腎綜合征5、肝肺綜合征,,食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張腹膜后吻合支曲張脾腎分流,,1、門腔側(cè)枝循環(huán)開放門靜脈壓隨門靜脈血流量及阻力增加而升高肝纖維化及再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇及肝靜脈,,2、脾大 脾亢 門靜脈高壓 脾靜脈回流障礙 脾淤血 三系減少3、腹水（最突出表現(xiàn)）：肝功能減退+門脈

11、高壓機(jī)制：門脈壓力升高：組織液回吸收減少漏入腹腔 血漿膠體滲透壓下降：低蛋白血癥 有效血容量不足：腎血流少、腎素-血管緊張素激活、腎濾過低、排鈉、尿少肝對醛固酮和抗利尿激素滅活減弱：醛固酮增多，水鈉潴留肝淋巴循環(huán)障礙：肝包膜表面漏入腹腔,,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,,腹壁靜脈曲張,痔靜脈曲張,,失代償期患者75% 以上有腹水,腹水(Ascitis),,脾大,正常,肝硬化腹水脾腫大,,并發(fā)癥,上消化道出血膽石癥感染

12、門靜脈血栓形成或海綿樣變電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝性腦病肝腎綜合征肝肺綜合征,,一、上消化道出血(UGIB),特點(diǎn)：為本病最常見的并發(fā)癥多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有黑便易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病許多患者過去有消化道出血史原因：食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性或消化性潰瘍,,門脈高壓胃腸病,,門脈高壓性胃病,門脈高壓性大腸病,,二、膽石癥發(fā)病率30%膽汁酸減少免疫功能脾亢雌激素滅活三

13、、門靜脈血栓形成或海綿樣變脾切后常見，發(fā)病率30%門靜脈血栓緩慢形成可無明顯臨床癥狀，門靜脈急性完全阻塞可劇烈腹痛、腹脹、血便、休克、脾臟迅速增大、腹水迅速增加,,四、感染,肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（腸道） 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加 體檢：輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征，血WBC增高， 部分上述表現(xiàn)不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，多發(fā)生低血壓或休克，

14、可誘發(fā)肝性腦病。 腹水檢查WBC＞500×106/L或多形核白細(xì)胞（PMN）＞250×106/L，可診斷SBP，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有助確診。,,五、肝性腦病 (Hepatic Encephalopathy),見于嚴(yán)重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥。是肝硬化最常見的死亡原因，亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴(yán)重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術(shù)后的病人。臨床上以意識(shí)障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。,,六、原發(fā)性肝癌（HCC）

15、,相當(dāng)多的原發(fā)性肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的。 當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟進(jìn)行性增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝臟發(fā)現(xiàn)腫塊、血性腹水、無法解釋的發(fā)熱等，特別是甲胎蛋白增高，應(yīng)警惕原發(fā)性肝癌的可能。肝癌高危人群：35歲以上，乙肝或丙肝≥ 5年、肝癌家族史或高發(fā)區(qū),,七、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,低鈉血癥:攝入不足，長期利尿放腹水，ADH致鈉水潴留低鉀低氯血癥：鉀攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發(fā)醛固酮增多，代謝性堿中毒，

16、并誘發(fā)肝性腦病。酸堿平衡紊亂：呼堿或代堿，或呼堿合并代堿,,八、肝腎綜合征(HRS),原因：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克和強(qiáng)烈利尿內(nèi)毒素血癥水、鈉代謝紊亂等 導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足致腎素-血管緊張素-醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎皮質(zhì)血管收縮，腎小球?yàn)V過率下降臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無尿；氮質(zhì)血癥和血肌酐升高；稀釋性低鈉血癥；低尿鈉,,肝腎綜合征(HRS),診斷：①肝硬化合并腹水②1型HRS：急

17、性腎功能不全 2周內(nèi)血肌酐升高超過2倍≥226umol/L（2.5mg/dl）2型HRS：穩(wěn)定或緩慢發(fā)生的腎功損害，血肌酐Cr ＞ 133umol/L～ 226umol/L（1.5-2.5mg/ dl）常伴難治性腹水，多為自發(fā)性發(fā)生③在應(yīng)用白蛋白1g/kg·d，max 100g/d擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umol/L④無休克⑤近期未使用腎毒性藥物⑥不存在腎實(shí)質(zhì)疾病如蛋白尿、鏡下血尿、超聲

18、發(fā)現(xiàn)異常,,九、肝肺綜合征 HPS,嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而無心肺原發(fā)疾病。平均20%的晚期肝病患者存在HPS臨床三聯(lián)征：肝硬化伴呼吸困難，立位時(shí)加重，發(fā)紺和杵狀指 肺內(nèi)血管擴(kuò)張低氧血癥：在室內(nèi)常氧條件下，PaO2降低＜6.7kPa(70mmHg）疑診； PaO2降低＜10kPa確診不進(jìn)行肝移植的死亡率為41%,,診斷,①病史：肝功能損害及門脈高壓的臨床表現(xiàn) 特殊檢查：B超、CT、內(nèi)鏡、肝活檢

19、②病因③肝功分級(jí)④并發(fā)癥完整診斷包括病因、病期、病理和并發(fā)癥乙型病毒性肝炎肝硬化（失代償期），大結(jié)節(jié)性，合并食管靜脈曲張破裂出血,,肝功能減退表現(xiàn)：1.消化吸收不良：納差、惡心、腹脹、腹瀉，腹痛。2、營養(yǎng)不良：消瘦、乏力3、黃疸4、出血傾向及貧血：鼻、牙齦、皮膚、月經(jīng)多等，不同程度的貧血5、內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：①性激素：雌性激素增多、雄性激素減少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮及女性月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)、不孕②腎上腺皮質(zhì)功

20、能減退：肝病面容③抗利尿激素：腹水④甲狀腺激素T3、T4降低6、不規(guī)則低熱：與肝細(xì)胞壞死有關(guān)，繼發(fā)感染 7、低蛋白血癥,,門靜脈高壓：1.食管胃底靜脈曲張/出血：嘔血、黑便2、腹水：腹脹3、脾大、脾功能亢進(jìn)：三系減少,,實(shí)驗(yàn)室檢查,1．血常規(guī) 貧血、脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板減少2．尿常規(guī) 膽紅素、尿膽原3．糞常規(guī) 黑便，OB陽性4. 肝功能試驗(yàn) 失代償期血清酶學(xué)： 轉(zhuǎn)氨酶升高蛋白代謝：白蛋白及白球比

21、例，γ-G凝血酶原時(shí)間：注射維生素K不能糾正 膽紅素代謝：直膽/接膽升高其他：1.肝纖維化：PⅢP，CⅣ ，HA，LN 2.總膽固醇特別是膽固醇酯下降,,實(shí)驗(yàn)室檢查,5．免疫功能檢查（1）病因?yàn)椴《拘愿窝渍撸倚?、丙型或?型加丁型肝炎病毒標(biāo)記呈陽性反應(yīng)。（2）AFP升高，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死6、腹水檢查腹水常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查漏出液：沒有感染的腹水，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) ＞11g/L滲出

22、液或中間型：合并細(xì)菌感染（自發(fā)性腹膜炎）血性腹水：合并肝癌、門脈血栓、結(jié)核性腹膜炎,,①X線鋇餐蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損縱行粘膜皺襞增寬胃底靜脈曲張時(shí)可見菊花瓣樣充盈缺損,影像學(xué)檢查,,,②US (Ultra-Sonography)1/3的肝硬化US無異常發(fā)現(xiàn)，US：表面不光滑、肝葉比例失調(diào)（右葉萎縮、左葉及尾葉增大）、肝實(shí)質(zhì)回聲不均、脾大、門脈擴(kuò)張、腹水，可檢出肝癌,,③CT,,④MRI：門脈＞13mm 脾靜脈＞8mm

23、腸系膜上靜脈、胃左靜脈顯著擴(kuò)張,⑤門脈壓力測定經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），反映門靜脈壓力門靜脈壓正常多＜5mmHg門脈高壓癥＞10mmHg,,胃底靜脈曲張,內(nèi)鏡,食管靜脈曲張,,a b 食管靜脈曲張紅色征（CR） a ：食管曲張靜脈表面C

24、R+: 表現(xiàn)為櫻桃紅點(diǎn)b：食管曲張靜脈表面CR+：表現(xiàn)為蚯蚓狀擴(kuò)張的紅色血管。,,,門脈高壓胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG)無、輕度、重度三型。輕度表現(xiàn)為胃粘膜花斑樣改變或表淺的粘膜發(fā)紅；即馬賽克樣改變或猩紅熱樣疹；重度的門脈高壓性胃病除以上表現(xiàn)外還有散在或融合的櫻桃紅樣斑點(diǎn)，廣泛糜爛、滲血或粘膜下出血,,門脈高壓性大腸病,結(jié)腸粘膜下充血出血,結(jié)腸粘膜下靜脈曲張,,Child -P

25、ugh 分級(jí),注：根據(jù)5項(xiàng)的總分判斷分級(jí)，A級(jí)≤6分，B級(jí)7－9分，C級(jí)≥10分。,,鑒別診斷,①腹水的鑒別診斷：TB、心包炎、腎炎、卵巢囊腫、腹腔腫瘤②肝脾大的鑒別診斷：肝炎、血液病、血吸蟲?、鄹斡不l(fā)癥的鑒別：出血-潰瘍、胃炎肝昏—低血糖、酮癥、尿毒癥肝腎綜合征—腎炎肝肺綜合征—肺炎、哮喘,,治療,一般治療①休息: 肝功能損害、黃疽、腹水、出血者多臥床 ②飲食:易消化和適量脂肪的食物，保證各種營養(yǎng) 進(jìn)食不宜

26、快、多、忌粗糙飲食③戒酒！慎用肝損藥物④鈉、水?dāng)z入：低鹽飲食⑤避免感染⑥支持: 補(bǔ)充熱量及營養(yǎng)，白蛋白、血漿,,治療,抗肝纖維化治療①慢性乙肝：A.肝功較好、無并發(fā)癥的乙肝后肝硬化患者治療目標(biāo)：延緩和降低肝功失代償 和HCC發(fā)生用藥: 拉米夫定 100mg qd 阿德福韋酯 10mg qd 干擾素（interferon，IFN）B.肝功失代償：指征：HBVDNA陽性，ALT正?；蛏吣?/p>

27、標(biāo)：抑制病毒復(fù)制，改善肝功，延緩或減少肝移植的需求用藥：拉米夫定 干擾素忌用，可致肝衰竭,,治療,抗肝纖維化治療②慢性丙肝：A.代償期1）PEG-INFα-2a 180ug ih qw &利巴韋林 1g qd，到12周時(shí)檢測HCV RNA2）普通干擾素聯(lián)合利巴韋林： INFα 3-5MU qod im或ih &利巴韋林1g/d,建議治療48w3）不能利巴韋林者：單用IFNB.肝功

28、失代償：多難耐受INFα的不良反應(yīng) 有條件的可行肝移植,,腹水的治療,①限制鈉、水的攝入：每日攝入鈉鹽500～800mg/d（氯化鈉1.5～2.0g/d）；稀釋性低鈉血癥進(jìn)水量500ml②利尿劑 ： 螺內(nèi)酯40～80mg/d、max 400mg/d 呋塞米20～40mg/d、max 160mg/d 理想利尿每日體重減0.3 ～ 0.5Kg(無水腫）

29、， 0.8 ～ 1Kg（下肢水腫）；過猛可致水電紊亂、肝性腦病、肝腎綜合征③提高血漿膠體滲透壓④經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）易HE⑤放腹水加輸注白蛋白：1 ～ 2h內(nèi)放4 ～ 6L,輸A8 ～ 10g/L；不宜用于有嚴(yán)重凝血功能障礙、HE ；自身腹水濃縮回輸：常規(guī)檢查，感染或癌性不做；不良反應(yīng)：發(fā)熱、感染、DIC,門脈高壓及并發(fā)癥治療,,腹水的治療,頑固性腹水使用最大劑量利尿劑而腹水仍無減退；在治療腹腔穿刺后迅速自發(fā)

30、，且反復(fù)誘發(fā)HE、低鈉、高鉀或高氮質(zhì)血癥，需排除限鈉水不足、嚴(yán)重水電紊亂、腎毒性藥物應(yīng)用、SBP、HCC、門脈血栓形成自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)---腸源性感染治療方案①抗生素治療：對G-菌有效、腹水濃度高、腎毒性小的廣譜抗生素，首選頭孢噻肟等三代聯(lián)合半合成光譜青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制藥的混合物（頭孢哌酮+舒巴坦）和/或喹諾酮類；用藥不少于2周②輸白蛋白：HRS高危患者（TB >68.4 μmol/L； Cr>8

31、8.4μmol/L）用1.5g/Kg﹒d×2d，繼1g③SBP預(yù)防：急性曲張靜脈出血或腹水蛋白<1g/l為SBP高危因素，用喹諾酮,,其他并發(fā)癥治療,(一)食管、胃靜脈曲張破裂出血的治療急性出血治療1．一般治療 2．生長抑素及其類似物：生長抑素、奧曲肽3．加壓素： 垂體后葉素、三甘氨酸賴氨酸加壓素4．立止血、凝血酶類制 5、氣囊壓迫止血,,雙腔三囊管,,食管靜脈曲張出血,2、內(nèi)鏡治療,,曲張靜脈

32、 靜脈內(nèi)注射 靜脈旁注 射部位,內(nèi)鏡硬化治療，曲張靜脈內(nèi)+曲張靜脈旁。,內(nèi)鏡硬化治療,,內(nèi)鏡硬化治療前、后

33、對比,,預(yù)防出血及預(yù)防再出血,降低門脈壓力 ！ 一級(jí)預(yù)防主要針對有曲張尚未出血者①病因治療②PPI③β受體阻滯劑 普奈洛爾10mg/d④內(nèi)鏡下結(jié)扎（EVL）,,a b c食管靜脈曲張?zhí)自委焌，b為皮圈套扎，c為尼龍圈套扎,套扎治療,,預(yù)防出血及預(yù)防再出血,二級(jí)預(yù)防針對已經(jīng)發(fā)生食管、胃底靜脈曲張出血再出

34、血率60%，死亡率33%1）急性出血期時(shí)TIPS（門體分流術(shù)）3-6月復(fù)查彩超2）急性出血期未行TIPS① TIPS（門體分流術(shù)）②EVL、內(nèi)鏡下組織黏合劑注射③部分脾動(dòng)脈栓塞④ β受體阻滯劑 普奈洛爾10mg/d⑤口服PPI,,a b c組織黏合劑治療胃底靜脈曲張a：胃底靜脈曲張 b：注射組織黏合劑

35、 c：治療6個(gè)月后復(fù)查,,其他并發(fā)癥治療,膽石癥內(nèi)科保守治療，不宜手術(shù)感染廣譜、足量、肝腎毒性小依藥敏用藥門靜脈血栓形成抗凝治療溶栓：經(jīng)皮、股動(dòng)脈置管腸系膜上A，微泵尿激酶TIPS,,其他并發(fā)癥治療,肝硬化低鈉血癥輕者限水；重癥---血管加壓素V2受體拮抗劑不推薦3%氯化鈉靜脈補(bǔ)肝腎綜合癥(HRS) 防治誘發(fā)因素：感染、水電紊亂、大劑量利尿劑、停止或避

36、免使用損害腎功能的藥物；TIPS（門體分流術(shù)）肝移植血管活性藥物（特利加壓素）加輸白蛋白血透人工肝肝肺綜合癥(HPS) 吸氧：以維持PaO2 > 60mmHg原位肝移植,,其他并發(fā)癥治療,肝性腦病 (Hepatic Encephalopathy, HE) 消除誘因阻斷腸道產(chǎn)氨降血氨藥物糾正氨基酸失衡防治腦水腫其他支持對癥治療原發(fā)性肝癌,,手術(shù),門靜脈高壓手術(shù)治療斷流術(shù)分流術(shù)脾V – 腎V；腸系

37、膜上V – 下腔V,,適應(yīng)癥:終末期肝病，缺乏其他有效的治療方法時(shí)成人終末期非酒精性肝硬化急性肝衰竭、肝腫瘤等手術(shù)方式：原位肝移植背馱式肝移植減體積、劈離式活體親屬供肝異位和輔助肝移植等,肝移植 (Liver Transplantation),,肝硬化預(yù)后,一、與病因有關(guān): 由病毒性肝炎演變?yōu)楦斡不?預(yù)后較差二、與并發(fā)癥有關(guān): 肝性腦病、上消化道大量出 血、肝腎綜合癥、繼發(fā)感染為常見

38、死亡原因三、Child—Pugh分級(jí) : A級(jí)者較好，C級(jí)最差。,,董XX，男，46歲。主訴：因乏力一年余、腹脹兩月、嘔血一天入院。體查：T:37.8oC，R:22/min，Hr：106/min，Bp:95/60mmHg. 精神萎靡，神志尚清，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺無異常，腹稍膨，腹壁軟，無明顯壓痛反跳痛，肝臟未及，脾肋下兩指，質(zhì)中，腹部移動(dòng)性濁音(+)，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音6～8次/分，雙下肢踝關(guān)節(jié)處輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢

39、查：血常規(guī)：Hb 76g/L, WBC 3. 2 ? 106 , N 86%, Plt 67 ? 106 .糞常規(guī)：大便OB ++++,病 例,你的擬診？還需作哪些檢查？,,肝功能：TB 32.6umol/L, CB 18.1umol/L, ALT 32U/L, AST 19U/L, ?-GT 43U/L, ALP 57U/L, Alb 26g/L, Glo 41g/L, A/G=0.63凝血酶原時(shí)間: PT 18.3s (對照1