百歲老人申請審批表

1、百歲老人申請審批表姓名性別出生日期年月日戶籍類型○農(nóng)業(yè)○非農(nóng)業(yè)民族身份證號碼戶籍地址居住地址生活狀況○生活自理○生活半自理○生活完全不能自理身體狀況○基本正?！鹛焐鷼埣病鸩垺鹬饕》N（）居住情況○獨居○住養(yǎng)老機構○與配偶居住○與子女居住○其他經(jīng)濟狀況○社保退休金、○子女負擔○低保金○、撫恤金○無經(jīng)濟來源月收入(元)○300元以下（含300）○300600元（含600）○6001000元（含1000）○10002000元（含2000）○

2、2000元以上是否三無老人○是○否是否五保老人○是○否五保證號是否低保老人○是○否低保證號姓名年齡與老人關系是否與老人同住工作單位聯(lián)系電話家庭成員情況審批情況縣（市、區(qū)）（蓋章）年月日備注注意事項：1、此表為百歲老人申請人必填表。此表一式兩份（百歲老人、縣（市、區(qū)）老齡辦各一份）。申請人申報時還須提供身份證或戶口本復印件、二寸照片兩張、手拿申報當月報刊（出版日期須顯示清楚）5寸照片一張。2、各縣（市、區(qū)）老齡辦必須將百歲老人所填此表內(nèi)容