吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)

1、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH),Surgical Department 1,Contents,“痔”形成機制,痔形成學(xué)說有靜脈曲張學(xué)說和肛墊下移學(xué)說。PPH的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說。其認為在肛管的左側(cè)、右前、右后（胸膝位1、5、9點）三個區(qū)域，突向肛管內(nèi)，由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，稱肛墊。起閉合肛管，節(jié)制排便作用。當肛墊

2、發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下移、脫垂，并導(dǎo)致靜脈叢淤血和曲張，久而久之即形成痔。,“痔”形成機制,痔形成學(xué)說有靜脈曲張學(xué)說和肛墊下移學(xué)說。PPH的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說。其認為在肛管的左側(cè)、右前、右后（胸膝位1、5、9點）三個區(qū)域，突向肛管內(nèi)，由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，稱肛墊。起閉合肛管，節(jié)制排便作用。當肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減弱，從而逐漸下

3、移、脫垂，并導(dǎo)致靜脈叢淤血和曲張，久而久之即形成痔。,肛墊示意圖,內(nèi)痔程度分級,Ⅰ 有顯著的痔血管，沒有脫出Ⅱ 脫出，能自行復(fù)位Ⅲ 脫出，需手法復(fù)位Ⅳ 長期脫出，手法不能復(fù)位,PPH手術(shù)原理及特點,PPH的原理為：1、在脫垂內(nèi)痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸壁粘膜和粘膜下層組織，并在切除的同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，回復(fù)到正常的解剖位置，痔脫垂癥狀減輕甚至消失。2、阻斷了支配痔組織的血供，控制出血癥

4、狀。3、部分殘留的外痔術(shù)后可萎縮。4、保留肛墊及齒狀線的完整，使術(shù)后疼痛明顯減輕。,PPH適應(yīng)癥,PPH禁忌癥,PPH術(shù)前準備,一般準備：血常規(guī)、凝血功能檢測、心電圖、胸片等；腸道準備：術(shù)前日晚口服藥物清潔腸道，或術(shù)日晨灌腸；麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜外麻醉，術(shù)日晨禁飲食。,PPH手術(shù)過程,體位：折刀位或截石位，肛門括約肌要確保松弛；常規(guī)消毒、鋪巾，（可留置導(dǎo)尿管）。擴肛后，將PPH手術(shù)配套的透明環(huán)形肛管擴張器插入肛管，

5、取出內(nèi)栓，充分顯露痔上粘膜。在齒狀線上約4cm 處，用2-0進口縫線或國產(chǎn)7號絲線通過旋轉(zhuǎn)縫扎器順時針做1圈或2圈粘膜下荷包縫合。若行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在1.0~1.5cm左右。荷包縫線應(yīng)全部潛行粘膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點原位進針。,PPH手術(shù)過程,將抵釘座置于荷包線之上，收緊荷包線并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。適度牽拉荷包線，旋緊吻合器。擊發(fā)吻合器，靜待30秒。將吻合器旋松后移出，檢查

6、切除粘膜的完整性。檢查吻合口，有活動性出血的部位必須用3-0可吸收線8字縫扎止血。創(chuàng)面壓迫碘仿紗條（凡士林紗條），可敷以泰綾等止血材料，以利傷口止血、愈合。注意事項：粘膜下縫合，避免損傷女性病人陰道后壁和男性病人的前列腺和尿道。,吻合器,透明直腸鏡,擴肛器,半弧形直腸鏡,勾線器,手術(shù)過程示意圖,PPH優(yōu)勢——手術(shù)時間,傳統(tǒng)手術(shù)時間較長，常需1小時左右，特別是嚴重的混合痔還需要多次手術(shù)，術(shù)后換藥，通常需3~4周的恢復(fù)時間。PPH手術(shù)

7、一般只需15~30分鐘，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，不用換藥，一般只需3~5天即恢復(fù)日常生活。,PPH優(yōu)勢——術(shù)后疼痛,傳統(tǒng)手術(shù)在齒線上1.5~2.0cm的肛墊及周圍皮膚，此處受軀體神經(jīng)控制，對切割痛敏感，術(shù)后疼痛劇烈。PPH手術(shù)在齒線上3.0~4.0 cm的直腸粘膜區(qū)進行環(huán)切，直腸粘膜受植物神經(jīng)控制，對切割不敏感，術(shù)后疼痛輕微。,PPH優(yōu)勢——肛墊的生理功能,傳統(tǒng)手術(shù)對肛墊有不同程度的破壞，術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的漏糞、漏氣、肛門狹窄等。

8、PPH手術(shù)未破壞肛墊，保留了肛墊的正常生理功能，術(shù)后出現(xiàn)肛門失禁、狹窄等并發(fā)癥少。,傳統(tǒng)手術(shù),PPH術(shù)前及術(shù)后,PPH的缺點,痔瘡吻合器，價格較貴。既往行PPH手術(shù)后復(fù)發(fā)病例，不主張 再次行PPH手術(shù)。,PPH并發(fā)癥——常見并發(fā)癥,尿潴留：男性多于女性，腰麻、術(shù)后肛門疼痛刺激反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)；肛門部疼痛：手術(shù)中要擴肛及鉗夾肛周皮膚，常引起肛門部皮膚的撕裂和損傷，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)相比疼痛較輕，持續(xù)時間短；下腹

9、痛：發(fā)生幾率1/5，發(fā)生機理尚不明確，可能與腰麻和腸道的牽拉反射有關(guān)；出血：較常見，主要位于吻合口部位，大部分出血較少，不需特殊處理。有報道部分患者因搏動性出血引起失血性休克。預(yù)防方法——吻合后認真檢查吻合口；另外，吻合口出血的數(shù)量和嚴重程度與吻合口距齒狀線的距離有關(guān)，距離愈往上出血愈少。,PPH并發(fā)癥——少見并發(fā)癥,直腸陰道瘺、肛門狹窄、手術(shù)后大出 血、肛瘺、肛周感染、腹膜后膿腫以及直腸穿孔。,PPH手術(shù)注意事項,荷包縫合

10、線應(yīng)在齒線以上約4cm處，吻合口在齒線狀線1～2cm為宜，位置過低，由于肛墊內(nèi)血管較多，容易出血；位置過高，手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至于無效；荷包縫合的深度應(yīng)在粘膜下層，縫合過淺在牽拉時容量引起粘膜的撕裂，過深容量損傷腸壁肌層；縫線結(jié)扎不宜過緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下牽拉；腸壁切除的寬度應(yīng)根據(jù)內(nèi)痔脫垂的嚴重程度決定，脫垂嚴重的患者相應(yīng)的切除寬度要寬一些，可以做2個