心房顫動心電圖診斷難點(diǎn)

1、心房顫動心電圖診斷難點(diǎn),遼寧醫(yī)學(xué)院附屬一院心研所 劉 仁 光,,,1.心房顫動合并房室阻滯（二度、高度、三度AVB）2.心房顫動與病竇綜合征（快一慢與慢一快綜合征）3.心房顫動與預(yù)激綜合征（特點(diǎn)、鑒別和注意問題）,主 要 內(nèi) 容,,,,,生理性二度AVB與長RR間期 控制心室率需要的二度AVB 高度和三度房室阻滯的診斷 鑒別診斷和治療中應(yīng)注意問題,1、 心房顫動合并房室

2、阻滯,,1-1 生理性二度房室阻滯與長RR間期,房率過快—均有生理二度（350-600bpm）,隱匿傳導(dǎo)—室率不整、長RR間期,迷走影響—延長ERP、抑制傳導(dǎo)、促進(jìn)隱匿傳導(dǎo),有利作用：控制室率不利影響：產(chǎn)生長RR間期、易認(rèn)二度AVB,,,1-2 控制室率需要的二度AVB,控制心室率：靜息（60-80）、日?；顒樱?0-115） 產(chǎn)生藥物性二度AVB與生理二度：鑒別困難從治療角

3、度：作用相同，無需鑒別,,,,A.示夜間2.54s長RR間期 (與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān))；B.日常心室率67bpm,,1-3 需要警惕和治療的高度和三度AVB,診斷：尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，下列幾點(diǎn)供參考 平均心室率心搏總數(shù)50% 心室全部為緩慢的逸搏心律（三度AVB）,,,,,,伴黑蒙、暈厥——依情給以藥物或起搏 洋地黃等藥物——停藥并相應(yīng)處理 睡眠時記錄到——結(jié)合臨床癥狀、活動時心率

4、和平,出現(xiàn)上述之一，應(yīng)結(jié)合臨床決定對策,置入起搏器是治療伴高度和三度AVB的有效方法。,1-3 需要警惕和治療的高度和三度AVB,均心室率綜合分析,對有器質(zhì)性心臟病及需要應(yīng)用抑制傳導(dǎo)藥物者，,——不宜苛求。,,,,,,,1-4 鑒別診斷應(yīng)注意的問題 長RR間期分析（原因、注意） 勻齊長RR間期（原因、鑒別）,,（1）長RR間期分析 ①出現(xiàn)時間 在Af中出現(xiàn)——與AV傳導(dǎo)

5、有關(guān) 在Af終止出現(xiàn)——與SAN有關(guān) ②在Af中出現(xiàn) 生理 不是二度AVB標(biāo)志 病理 高度 ③臨床意義分析 結(jié)合平均心室率和癥狀 警惕高度AVB,1-4 鑒別診斷應(yīng)注意的問題,,（2）治

6、療中出現(xiàn)緩慢勻齊RR間期分析,在慢性房顫并心衰治療中出現(xiàn)常見： 洋地黃過量致三度或高度AVB（見圖8） 高鉀致彌漫性完全性心房肌傳導(dǎo)阻滯 （見圖9） 一過性轉(zhuǎn)為竇性心律 （見圖10） 三者鑒別見表1,,,,1-4 房室阻滯分析中應(yīng)注意的問題,,,,表1 慢性房顫治療中心率變?yōu)榫徛齽螨R分析,,,,,,,2、心房顫動與竇房結(jié)功能,,2-1 房顫對竇房結(jié)功能的影響,持續(xù)1年20%出現(xiàn)竇房結(jié)功能低

7、下，持續(xù)2年可高達(dá)2003年法國學(xué)者Hocini等報(bào)道20例陣發(fā)房顫——終止后出現(xiàn)3—10s竇停，17例消融根治房顫后，竇房結(jié)功能恢復(fù)，無需起搏治療。大連醫(yī)科大學(xué)楊延宗等報(bào)道18例類似病人，消融后15例無房顫復(fù)發(fā)，竇房結(jié)功能恢復(fù)。在SSS分類中，將陣發(fā)房顫終止引起伴癥狀的竇性停搏,慢性房顫：,陣發(fā)房顫：,房顫引起心房電重構(gòu)和解剖重構(gòu)易影響右房的竇房結(jié),55%,稱為快—慢綜合征,,,陣發(fā)Af反復(fù)發(fā)作，終止時出現(xiàn)≥3s竇性停搏

8、 患者出現(xiàn)頭暈、或暈厥前癥狀 對抗心律失常藥物敏感（低劑量——竇緩或停搏加重） 消融治療房顫不再發(fā)（80%）、竇停和癥狀多不再出現(xiàn)。,(1)臨床特點(diǎn)：,2-2 陣發(fā)房顫伴快——慢綜合征,,（2）心電圖（動態(tài)心電圖）表現(xiàn),Af為陣發(fā)或短陣反復(fù)發(fā)作 竇律時常有頻發(fā)房早、短陣房速、房撲等竇性停搏均發(fā)生在快速房性心律失常終止時 平時無竇停或

9、竇房阻滯，竇房結(jié)變時功能正常 （運(yùn)動后竇率達(dá)100bpm以上）,,,,,2-2 陣發(fā)房顫伴快——慢綜合征,,,（3）機(jī)制：可能與下列因素有關(guān),Af快速房率 乙酰膽堿釋放 、蓄積 竇房結(jié)細(xì)胞K+外流 舒張期電位(負(fù)值)增加、4相坡度 自律性 Af快速房率對竇房結(jié)的直接抑制快速室率 竇房結(jié)供血 自律性,,,,,,,,,,近年動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：快速心房起搏在引起心房電重構(gòu)的同時可影響竇房結(jié)功能，即同

10、時引起竇房結(jié)電重構(gòu)，可能是快—慢綜合征的電生理機(jī)制。,2-2 陣發(fā)房顫伴快——慢綜合征,,,,,2-3“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征”,是病竇綜合征的兩種不同類型，不僅臨床心電圖表現(xiàn)不同，治療亦有原則不同，應(yīng)注意分辨，見表2,,表2“快—慢綜合征”與“慢—快綜合征” 的識別,快——慢,慢——快,,3.心房顫動與預(yù)激綜合征,預(yù)激11%—39%伴房顫；ERPAP≤250ms（Af最短RR≤220ms）有引起Vf潛在危險。,,,,預(yù)激伴房顫

11、ECG表現(xiàn),診斷中應(yīng)注意的問題,治療中應(yīng)注意的問題,3-1 預(yù)激伴房顫的心電圖表現(xiàn),房顫多呈陣發(fā)性：反復(fù)發(fā)作（無器質(zhì)性心臟病 ）室率呈極快速型：180 250bpm （Ap全或無的傳QRS波寬大畸形：①寬QRS初始與預(yù)激向量相同 ?、趯扱RS易變（RR長—QRS窄） 竇律呈典型預(yù)激,,,,,,導(dǎo)和ERP隨心率而縮短）,,,,3-2 預(yù)激伴房顫診斷中的難點(diǎn),（1）并正路三度房室阻滯的診斷　　　　竇律呈完

12、全心室預(yù)激，PJ間期≥0.27s 　　房顫時QRS波寬大程度固定、且與竇性相同,電生理檢查不能誘發(fā)房室折返性心動過速,,,,,,圖14　預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律　B、房顫　C、消融旁路）,,,圖14　預(yù)激并三度房室阻滯（A、竇律　B、房顫　C、消融旁路）,,3-2 預(yù)激伴房顫診斷中的難點(diǎn),（2）與房顫伴寬QRS的鑒別診斷 　　房顫并束支傳導(dǎo)阻滯 —— 呈典型束支阻滯型 　　房顫伴有預(yù)激綜合征（圖15）,房顫并室性心動過速

13、（圖16）,后兩者鑒別見表3,,,表3 預(yù)激綜合征伴房顫與房顫并室速鑒別,,,,,,3-3 治療要點(diǎn)和注意問題,（1）盡快控制室率 電復(fù)律或應(yīng)用抑制Ap傳導(dǎo)藥 禁用洋地黃、異搏定等 （2）導(dǎo)管消融旁路 是根治的有效方法。 術(shù)前應(yīng)明確心臟是否有器質(zhì)性病 術(shù)前應(yīng)注意正路傳導(dǎo)功能 有AVB須向患者交待，并做置入起搏器