痙攣的臨床決策

1、,痙攣的臨床治療決策,痙攣,運(yùn)動(dòng)障礙上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的基本表現(xiàn)其特征是由于牽張反射的興奮性增高，導(dǎo)致速度依賴(lài)性的張力性牽張反射亢進(jìn)，伴隨腱反射亢進(jìn)。,,脊神經(jīng)背根,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,脊神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根,來(lái)自肌梭的Ia纖維,發(fā)自Golgi腱器的Ib纖維,位于梭外肌纖維上的運(yùn)動(dòng)終板,釋放抑制性介質(zhì)的中間神經(jīng)元,痙攣癥狀,陽(yáng)性癥狀肌張力高腱反射活躍或亢進(jìn)出現(xiàn)陣攣抑制作用減弱所致,陰性癥狀缺乏敏捷性喪失選擇性運(yùn)動(dòng)控制耐力降低由于以

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的特殊技能喪失所致,痙攣的益處,在痙攣狀態(tài)下，肌肉不會(huì)發(fā)生萎縮可有效預(yù)防深靜脈血栓、肢體水腫，骨質(zhì)疏松對(duì)截癱患者而言，一定程度的痙攣可維持坐姿、轉(zhuǎn)移、站立甚至行走預(yù)防壓瘡,治療決策的影響因素,嚴(yán)重程度,病 程,其他因素,照顧和支持的運(yùn)用,病變范圍,損傷部位,攣 縮,認(rèn)知障礙,痙攣治療的常見(jiàn)目標(biāo),功能性目標(biāo) 技術(shù)性目標(biāo) 患者和照顧者的目標(biāo),痙攣治療應(yīng)達(dá)到的目標(biāo),,應(yīng)考慮的問(wèn)題,What must th

3、ink about?,,,痙攣引起功能障礙嗎？ 痙攣影響夜間睡眠嗎？疼痛是明顯的主訴嗎？痙攣掩蓋了其它并發(fā)癥嗎？這個(gè)特定病人的痙攣經(jīng)治療后有改善的希望嗎？,,,痙攣治療的好處多于不利影響嗎？哪種治療更合適， 藥物、物理治療、矯形器的應(yīng)用、手術(shù)治療，還是綜合治療？ 病人對(duì)治療的要求現(xiàn)實(shí)嗎？治療是否必要，達(dá)到什么目標(biāo)，病人是否咨詢(xún)過(guò)可能的后果。 如何評(píng)估治療效果？,BTXA的選用,首選:局部痙攣的處理減輕癥狀改善外觀形象

4、減輕照顧者生活護(hù)理的困難與其他抗痙攣治療聯(lián)合使用對(duì)痙攣所導(dǎo)致的攣縮無(wú)效,處理程序,肌痙攣病人(脊髓損傷、腦外傷、腦癱、腦血管意外、多發(fā)性硬化或神經(jīng)元變性疾病所致),評(píng)估病人肌痙攣是否明顯的影響了功能（步態(tài)、日常生活能力、舒適、照顧）或是否導(dǎo)致肌肉骨骼畸形,沒(méi)有治療必要,否,是,,,,處理程序,功能性目標(biāo)改善步態(tài)、個(gè)人衛(wèi)生、日常生活能力、易于照顧、減少痙攣發(fā)生的頻率、減輕疼痛,技術(shù)性目標(biāo)促進(jìn)去神經(jīng)支配法、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)位

5、置及其活動(dòng)范圍,啟動(dòng)綜合性的肌痙攣處理方案（包括以下部分或全部措施）醫(yī)療固定消除有害刺激物理治療和職業(yè)治療口服藥物注射BTXA鞘內(nèi)注射巴氯芬注射石炭酸外科治療其他,,,,,,,,,病人和照顧者希望達(dá)到的目標(biāo) 確定病人和照顧者的目標(biāo),處理程序,假如痙攣是局部的并且肌肉活動(dòng)過(guò)度得到控制減弱，這有助于達(dá)到治療目標(biāo)…..,對(duì)活動(dòng)過(guò)度的肌肉考慮使用BTX進(jìn)行化學(xué)去神經(jīng)作用治療,,是,,治療原則的決策,小組工作方式

6、康復(fù)醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師和矯形外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、兒科醫(yī)師、心理學(xué)家、物理治療師，作業(yè)治療師，支具矯形器師等 確定治療目標(biāo)制定合適的治療措施常規(guī)的物理治療/作業(yè)治療（包括日常生活活動(dòng)）,口服藥物, 局部注射、鞘內(nèi)注射藥物，矯形外科手術(shù)以及心理問(wèn)題評(píng)估與心理輔導(dǎo)，中藥、針灸、按摩等治療,藥物治療原則,治療方案?jìng)€(gè)體化不同年齡兒童的用藥選擇 用藥之前消除誘因治療原發(fā)疾病短期、長(zhǎng)期目標(biāo)清晰可見(jiàn)患者及其家屬、照顧者能夠接受,口服

7、藥的選用原則,患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力異常所有肌群均可見(jiàn)無(wú)選擇性的動(dòng)作，伴有認(rèn)知障礙的患者四肢癱患者,車(chē)輪療法,注: ITB 鞘內(nèi)巴氯芬注射 SDR 選擇性脊髓后根切斷術(shù),BTXA治療原則,在BTXA使用前，應(yīng)確保注射后可進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療在治療之前，患者和家屬及其照顧者應(yīng)給予有關(guān)正確的信息，應(yīng)當(dāng)同意治療計(jì)劃,BTXA治療原則,BTXA使用與否取決于患者的痙攣模式，運(yùn)動(dòng)時(shí)的痙攣成分，明確治

8、療目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)所需的能力；,BTXA治療原則,BTXA靶肌內(nèi)注射應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生來(lái)執(zhí)行在診斷與處理痙攣上有經(jīng)驗(yàn)具有功能解剖學(xué)方面的知識(shí)懂得如何控制劑量,BTXA治療原則,BTXA注射之后要結(jié)合鍛煉程序，肌肉牽伸和/或夾板應(yīng)用。,,BTXA治療原則,臨床治療小組應(yīng)規(guī)范地評(píng)估治療效果，在BTXA治療前后都需要進(jìn)行一系列的評(píng)測(cè),手術(shù)治療原則,,手術(shù)選擇應(yīng)慎重，尤其對(duì)腦癱患者必須同時(shí)考慮手術(shù)治療的即時(shí)效應(yīng)和長(zhǎng)期效應(yīng),手術(shù)治療原則,根據(jù)患兒

9、家庭的期望制定治療方案，允許家庭參與決策過(guò)程,考慮家庭支付能力以及家庭可利用的資源,嚴(yán)重痙攣的患兒在口服抗痙攣藥物失敗后可考慮手術(shù)治療,手術(shù)治療原則,測(cè)評(píng)外科手術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙的改善情況,與生活質(zhì)量的評(píng)測(cè)聯(lián)合使用,神經(jīng)和矯形外科手術(shù)是痙攣型腦癱患兒的補(bǔ)充治療方法而不是唯一治療方法,矯形手術(shù)適用于任何年齡的患者，當(dāng)痙攣引起解剖結(jié)構(gòu)改變（脊柱畸形、髖關(guān)節(jié)半脫位等）時(shí)，都可考慮矯形手術(shù)。,手術(shù)的最佳選擇,腦癱患者伴單純偏癱

10、聯(lián)合使用鞘內(nèi)注射巴氯芬和矯形手術(shù)不用選擇性脊髓后根切斷術(shù)； 痙攣性雙側(cè)癱患者選擇性脊髓后根切除術(shù)或鞘內(nèi)注射巴氯芬具體情況具體分析痙攣性四肢癱患者認(rèn)知功能良好，給予鞘內(nèi)注射巴氯芬嚴(yán)重認(rèn)知障礙，僅給予充分的矯形手術(shù),促進(jìn)護(hù)理照顧。,康復(fù)治療原則,考慮對(duì)患兒現(xiàn)在以及將來(lái)功能活動(dòng)的影響,讓兒童和他們的家庭 成員參與決策過(guò)程,所有參與康復(fù)治療的專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)首先將資料進(jìn)行相互交流,,注意發(fā)掘和吸收己被研究證實(shí)有效的特殊的干預(yù)

11、方法，將其作為新的治療手段,隨訪原則,注射后開(kāi)始照顧的最佳時(shí)間隨治療要求的強(qiáng)度與階段而定 夾板與BTXA的聯(lián)合應(yīng)用因人而異,藥物隨訪的過(guò)程中可以調(diào)整治療計(jì)劃 手術(shù)干預(yù)后也有必要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪,沒(méi)有任何一種方法被證明比另一種方法產(chǎn)生更好效果,總結(jié),藥物干預(yù) 輔助物理治療局部痙攣 首選BTXA區(qū)域性痙攣 鞘內(nèi)巴氯芬注射或廣泛的神經(jīng)阻滯全身化痙攣 口服抗痙攣藥物輕微痙攣