2019肺炎

1、肺 炎 （pneumonia）,講授目的和要求,掌握肺炎的分類和診斷程序重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其他病原體所致肺炎的診斷和治療,,第一節(jié)：肺炎概述,病例分析,某同學(xué)20歲，在班級組織春游時(shí)，淋雨后突然發(fā)病，寒戰(zhàn)，體溫39.5℃，三天后感胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰，X線檢查：左肺下葉有大片致密陰影，可初步診斷為什么??？并說出診斷依據(jù)？,肺炎（pneumonia）,肺炎定義：是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病

2、原微生物、理化因素 、免疫損傷、過敏和藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第5位。近年來，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗生素，肺炎總的病死率不再下降，甚至有所上升。,,發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學(xué)診斷困難5、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎(chǔ)

3、疾病和免疫功能低下有關(guān)，如應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植,肺炎的影響,美國最常見致死性感染性疾病之一 －83，727死亡（2019）第六位主要死亡原因：13/100，000人 平均死亡率－14％，510萬/年，120萬住院肺炎---每年總費(fèi)用：84億$,2019年我國居民死亡原因順位,,(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心.健康報(bào).2019.4.20),城 市

4、 農(nóng) 村順位 原因 死亡率（％/10萬）順位 原因 死亡率（％ /1） 1 惡性腫瘤 135.59/10萬1 呼吸系病 133.42/10萬 2 腦血管病 111.01/10萬2 腦血管病 112.60/10萬 3 心臟病 95.77/10萬3

5、 惡性腫瘤 105.36/10萬 4 呼吸系病 72.64/10萬 4 心臟病 77.72/10萬 5 損傷和中毒 31.92/10萬5 損傷和中毒 63.69/10萬,,,,所有的肺炎病人中，至少一半的病人無法明確病原菌診斷許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能縮短患者的門診治

6、療或住院治療時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配,分類,解剖部位分類大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎,病因分類細(xì)菌性肺炎非典型病原體所致肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原體所致肺炎理化因素所致肺炎,患病環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎,解剖部位分類,大葉性（肺泡性）肺炎：即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔） →肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝浊蚓湫捅憩F(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎

7、癥，不累及支氣管。X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影（肺葉、肺段的實(shí)變陰影）,右中葉肺炎,右中葉肺炎,,小葉性（支氣管性）肺炎：即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡。常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支擴(kuò)臨床表現(xiàn)：可聞及濕羅音，無實(shí)變體征致病菌：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒。X線：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影 ，肺下葉常受累（細(xì)菌、病毒、支原體均可引起）。,小葉性肺炎（大體）

8、,小葉性肺炎1代償性肺氣腫2肺泡內(nèi)充滿膿性滲出物3細(xì)支氣管呈化膿性炎癥,右下肺小葉性肺炎,右下小葉性肺炎,,間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，累計(jì)支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫致病菌：細(xì)菌、病毒臨床表現(xiàn)：因病變僅限于間質(zhì)，癥狀、體征較少。X線：一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影。,間質(zhì)性肺炎,1,2,3,肺炎病變示意圖 1.大葉性肺炎.. 2.小葉性肺炎 3.間質(zhì)性肺炎,,,,病原學(xué)分類,1

9、、細(xì)菌性肺炎 G+：肺炎鏈球菌、金葡、化膿性鏈球菌 G-： 肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌2、病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等3、支原體肺炎4、真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌5、其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團(tuán)菌、肺部卡氏肺孢子蟲,,患病環(huán)境分類 （一）社區(qū)獲得性肺炎 (community-acquired pneumo

10、nia CAP) 1、定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2、臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和/或濕羅音；WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左移；胸部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。（以上1-4中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外其他

11、疾病可診斷）3、常見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。,,,社區(qū)獲得性肺炎的趨勢 -多種病原體的混合感染,,,,,,流感嗜血桿菌,10%,肺炎鏈球菌,46%,金黃色葡萄球菌,5%,肺炎衣原體,14%,肺炎支原體,25%,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎,,,（二）醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia HAP)1、定義：指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院

12、48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。2、診斷依據(jù)：與CAP基本相同。3、無感染高危因素常見病原體依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，金葡菌、大腸桿菌、肺克等；有感染高危因素患者為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等。,診斷與鑒別診斷,一、確定肺炎診斷1 首先必須把肺炎與上呼吸道和下呼吸道感染區(qū)別開來。上下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤，胸片檢查可鑒別。2 必須把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。如肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫

13、、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤。,,二、評估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：1 局部炎癥程度2 肺部炎癥的播散3 全身炎癥反應(yīng)程度,,下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：1病史：年齡>65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如COPD、糖尿病、慢性心腎功不全等2體征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或20X109/L或50mmHg；Cr>106umol/L，BUN&

14、gt;7.1mmol/L，HB<90g/L；感染中毒癥或DIC證據(jù)；X線胸片病變累及一個(gè)葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)大或出現(xiàn)胸腔積,,我國診斷重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙②R>30次/分③PaO250%；⑥少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需要透析治療。,,三、確定病原體1、痰2、經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng),C

15、ase:,男性，22歲，淋雨后突起寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40℃，自服APC后出汗熱退。隨后又發(fā)熱伴咳嗽、胸痛，無痰，2天后來院。 檢查：神志尚清，T39.7 ℃ BP90/60 mmHg，P102次/分，右上肺部聞及管狀呼吸音。　 實(shí)驗(yàn)室：WBC21X109/L，Ｎ０.89；X片：右上肺大片狀陰影，呈肺段分布。,1.醫(yī)療診斷? 2.首選治療措施？,Question,,,,思維方法-----診斷步驟：,搜集資料,,分 析,,結(jié) 論,病因：

16、淋雨 癥狀：高熱、咳嗽、胸痛 體征： T：39.7 ℃ BP：90/60 mmHg P：102次/分 右上肺管狀呼吸音 輔檢： WBC：21X109/L N：０.89 X片：右上肺實(shí)變征,,,,鑒別診斷,治療,1、抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位流行病學(xué) 資料選擇抗生素抗病原體治療

17、：根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用體外敏感的抗生素。,,2、患病環(huán)境不同，選擇抗生素也不同。青年、無基礎(chǔ)疾病CAP：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類等老年、有基礎(chǔ)疾病CAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類等HAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類、碳青霉烯類等多國社區(qū)獲得性肺炎治療指南經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：單用新氟喹諾酮；或?-內(nèi)酰胺抗生素＋大環(huán)內(nèi)酯或新氟喹諾酮。,,3、重癥肺炎的治療首先選用廣譜抗生素，足量、

18、聯(lián)合用藥。CAP:常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸）、碳青霉烯類；青霉素過敏用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。HAP:喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的?-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素（多肽類）。,,4、抗生素用藥72小時(shí)后癥狀無改善，主要原因是：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥②特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、病毒③出現(xiàn)并發(fā)癥或存

19、在影響療效的宿主因素如免疫抑制④非感染性疾病誤診為肺炎⑤藥物熱,呼吸道感染致病菌的耐藥現(xiàn)象,常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至治療失敗常見致病菌的耐藥率已達(dá)50％；以每年5％的速度增長；細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抗生素的研制速度。,耐藥性產(chǎn)生的原因,抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要原因 抗生素使用過于廣泛 使用不敏感的抗生素 中途停藥,預(yù)防,加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒等。應(yīng)

20、用流感或肺炎疫苗：老年人、有基礎(chǔ)疾病者或免疫抑制者。,細(xì)菌性肺炎,肺炎鏈球菌肺炎 (streptococcus pneumonia),概述,肺炎球菌或肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)所引起,約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。臨床起病急驟，起病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰或伴有胸痛 -----“五聯(lián)征”。重癥患者可有休克。 X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性改變。,病因,1、肺炎球菌為G+球菌，有

21、莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。2、機(jī)體免疫功能正常時(shí)，寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎球菌入侵人體致病。除肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克。老年人及嬰幼兒尤為嚴(yán)重。4、在干燥痰中能存活數(shù)月，陽光直射1小時(shí)、加熱至52°C 10分鐘，對石灰酸等消毒劑敏感。,,誘因：病毒感染后 受寒 過度疲勞、外傷 一時(shí)性

22、抵抗力下降 麻醉,病毒感染后受寒過度疲勞、外傷麻醉,二、發(fā)病機(jī)制,1、發(fā)病以冬季與初春多，常與呼吸道病毒感染相平行。2、患者常為健康的青壯年與嬰幼兒，男性較多見。3、吸煙者、癡呆者、慢支、支擴(kuò)、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。,,4、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)組織壞死或形成空洞。致病力是莢膜對組織的侵襲作用。5、莢膜刺激引起肺泡壁水腫，RBC、WBC滲出，含菌的滲出液通過

23、肺泡間孔向肺中央部分?jǐn)U展,甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。6、病變始于肺的外周,葉間分界清楚。易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。,臨床表現(xiàn),一、誘因 受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病 毒感染二、前驅(qū)癥狀 多日上呼吸道感染史,,三、癥狀1、起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39--40度，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率快。2、患側(cè)胸痛，可放射至胸部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇

24、。痰少，可帶血或呈鐵銹色。3、胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，被誤診急腹癥。,,四、體征全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮 膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹；2、病變廣泛者紫紺；3、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染；,4、累及腦膜可有頸抵抗及病理反射；5、心率快，可有心律不齊；6、重癥患者腸脹氣，上腹部壓痛；7、嚴(yán)重感染時(shí)可伴發(fā)休克、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）、及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)神志模糊

25、、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。,肺部體征早期－呼吸音粗或正常；中期－肺實(shí)變體征；后期－濕羅音。 累及胸膜時(shí):有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。,三 病理,分期1、充血期：發(fā)病后1~2天2、紅色肝變期：第3~4天3、灰色肝變期：第5天4、消散期：第7天目前上述典型病理分期已不多見。,病變按發(fā)展過程分四期：①充血水腫期： 1-2天 肉眼：肺腫大、充血， 切面紅色

26、泡沫樣液體。 鏡下： 壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血。 肺泡腔內(nèi)多量漿液， 個(gè)別RBC、WBC。,,圖13-4 大葉性肺炎（充血水腫期）,臨床：高熱寒戰(zhàn) 咳稀痰、 濕羅音、 X線—淡薄陰影。,②紅肝期： 2-3天 肉眼： 充血、腫大、質(zhì)實(shí)如肝

27、 切面：粗顆粒狀； 胸膜：纖維素。,鏡下：肺泡壁：毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血。肺泡腔：大量RBC及纖維素；菌（+）,圖13-6 大葉性肺炎（紅色肝樣變期）,臨床：咳鐵銹色痰， 呼吸困難，胸痛。 X：大片致密陰影。 實(shí)變特征：視—呼吸↓； 觸—

28、語顫↑； 叩—濁音； 聽—呼吸音↓。,,③灰肝期： 4-6天 肉眼：肺實(shí)變、灰白； 切面：粗顆粒狀； 胸膜：纖維素。 鏡下：肺泡壁：毛細(xì)血管缺血。 肺泡腔：大量WBC及纖維素；

29、 菌（-）,大葉性肺炎（灰色肝樣變期）,大葉性肺炎（灰肝期）,圖13-7 大葉性肺炎(灰色肝樣變期）,臨床：呼困減輕 胸疼 實(shí)變特征 X→大片致密陰影,④溶解消散期： 7天 肉眼：肺實(shí)變↓；切面：可擠出膿樣液體。鏡下：肺泡壁：逐漸恢復(fù)正常。 肺泡腔：巨噬C↑；白C崩解、

30、 F素溶解。,圖13-8 大葉性肺炎（溶解消散期）,臨床：大量膿樣痰； 濕羅音、 X→陰影↓,注意：病變不一定同步； 肺泡壁未遭破壞； 抗菌病程↓。,4、結(jié)局及并發(fā)癥 大多痊愈、少數(shù)并發(fā)癥。 中毒性休克 肺膿腫及膿胸 敗血癥 肺肉質(zhì)變：f>白C

31、,過剩f被機(jī)化 使肺組織呈褐色肉樣。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血常規(guī)WBC10--20x109/L ,S>80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片 G染色及莢膜染色鏡檢。3、痰培養(yǎng)4、PCR5、熒光標(biāo)記抗體,X線檢查,1、早期 肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。2、實(shí)變期 實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有

32、少量胸腔積液征。3、消散期 炎癥浸潤逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3--4W完全消散。老年患者病灶病變消散較慢，也可成為機(jī)化肺炎。,,,右上大葉性肺炎（正位）,右中葉肺炎,,,右上大葉性肺炎（側(cè)位）,,,右上大葉性肺炎（消散期）,,,右肺中葉大葉性肺炎（正位）,,,,,,,肺炎診斷應(yīng)注意的問題,類型？典型？不典型？病原菌？有無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病？有無嚴(yán)重的并發(fā)癥？機(jī)體有無相應(yīng)反應(yīng)？,診斷,1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病

33、原體檢測----主要依據(jù) 年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。,鑒別診斷,1、肺結(jié)核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺膿腫：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸潤：非間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎。,,,肺結(jié)核(干酪性肺炎),結(jié)核中毒癥狀 肺實(shí)變歷久不消散，多位于肺尖伴空洞 肺內(nèi)播散,,右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變,,,葡萄球

34、菌肺炎 staphylococcal pneumonia,基礎(chǔ)疾?。好庖吖δ苁軗p 膿痰：血絲痰或粉紅色乳狀X線：肺葉肺段實(shí)變，小葉樣浸潤，液氣囊腔，陰影易變,,,克雷白桿菌肺炎 Klebsiella pneumonia,呼吸道癥狀和中毒癥狀膿痰 磚紅色膠凍狀痰肺實(shí)變 葉間隙下墜,治療,一 、 抗菌藥物治療1、首選青霉素G成年輕癥 240萬u/d，q8h im；或普魯卡因青霉素60萬u，q12h

35、im。稍重 240萬u—480萬u/d，ivgtt，q6h或q8h。重癥及并發(fā)腦膜炎 1000—3000萬u/d，ivgtt，q6h。每次在一小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完。,,2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。3、抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持?jǐn)?shù)日。,,二、支持療法1、臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密

36、切監(jiān)測病情，注意防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。4、鼓勵(lì)飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。,,5、中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。8、煩躁

37、不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥,,三、并發(fā)癥處理1、體溫降而復(fù)升或3天后不降，應(yīng)考慮肺外感染，如膿胸、心包炎、或關(guān)節(jié)炎等。其他原因還有耐青霉素的肺炎鏈球菌或混合細(xì)菌感染、藥物熱、或并存其他疾病。2、腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，肺炎可反復(fù)出現(xiàn)。3、10--20%伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)予以定性。4、5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。,,葡萄球菌肺炎 （staphylococcus

38、 pneumonia）,病因,1、G+球菌，有凝固酶陽性金葡菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2、致病物質(zhì)主要是毒素與酶毒素：溶血毒素、殺白細(xì)胞毒素、腸毒素等。凝固酶陽性金葡菌是化膿性感染的主要原因。凝固酶陰性也可致病。3、HAP中葡萄球菌占11-25%，特別MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。,病理,經(jīng)呼吸道吸入的肺炎：常呈大葉性分布或廣泛的、融合的支氣管肺炎，支氣管或肺泡破潰使氣體進(jìn)入間質(zhì)，并與支氣管相通。當(dāng)

39、壞死組織或膿液阻塞細(xì)支氣管，形成單向活瓣，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫皮膚感染灶（癤、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、 傷口感染）的葡萄球菌經(jīng)血行達(dá)肺部，引起多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞，形成單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫（血源性感染）。,臨床表現(xiàn),一、癥狀起病急驟或隱襲寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克,,二、體征1、早期可無體征，常于中毒癥狀及呼吸道癥狀不平行。2、后期可出現(xiàn)濕羅音；病變大時(shí)，有實(shí)

40、變體征；氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，靜脈吸毒者可有心臟雜音。,X線,1、胸片顯示肺葉或段實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。2、易變性：一處炎癥浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。3、治療有效時(shí)，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2--4周逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多。,,,化膿性肺炎,診斷,1、全身毒血癥狀、咳嗽、咳膿血痰；2、WB

41、C增高，S%增高，核左移，有中毒顆粒；3、X線表現(xiàn)片狀影，可伴空洞及液平；4、細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)，可行痰、胸腔積液、血肺穿刺物培養(yǎng)。,治療,應(yīng)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗菌藥物近年來，金黃色葡萄球菌對青霉素G的耐藥率已高達(dá)90%左右可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉、聯(lián)合氨基糖苷類，如阿米卡星阿莫西林、氨芐西林與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑對金葡菌有效?？蛇x用萬古霉素，,葡萄球

42、菌,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）,對甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）,表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用,萬古霉素,新青II頭孢一代氨基糖苷類,,,,,病情相對較輕但容易耐藥,,克雷白桿菌肺炎（Klebsiella Pneumonia）,病因及發(fā)病機(jī)制,存在于人體上呼吸道當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)感染耐藥菌株不斷增加，并

43、且產(chǎn)生超廣譜酶細(xì)菌具有莢膜,病理,大葉或小葉融合性病變，以上葉多見滲出液粘稠組織壞死、液化，形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫,臨床表現(xiàn),起病急驟寒戰(zhàn)、高熱、胸痛痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克預(yù)后差,右上肺膿腫,診斷,臨床表現(xiàn)胸片病原學(xué)檢查,治療,原則為第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素,肺炎支原體肺炎（Mycoplasmal Pneumonia）,病因及發(fā)病機(jī)制,最小微生物之一通過呼吸

44、道傳播吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞致病性可能與患者對病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān),病理,片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎,臨床表現(xiàn),起病較緩慢乏力、咽痛、納差、肌痛發(fā)熱：可持續(xù)2~3周陣發(fā)性、刺激性嗆咳咳少量粘液,診斷,臨床表現(xiàn)胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、IgE抗體測定、核酸雜交病原體培養(yǎng),治療,首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：

45、紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素,復(fù) 習(xí) 題,1.大葉性肺炎合并肺肉質(zhì)變的機(jī)制（） A．病變范圍太廣 B．肺組織結(jié)構(gòu)被破壞 C．纖維素滲出太多 D．中性粒細(xì)胞滲出太多,2.某男性35歲，酗酒后突然發(fā)病，寒戰(zhàn)，體溫39.5℃，三天后感胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰，X線 檢查：左肺下葉有大片致密陰影，可初步診斷為（） A．肺膿腫 B．小葉性肺炎 C．慢性支氣管

46、炎 D．大葉性肺炎,復(fù) 習(xí) 題,3. 大葉性肺炎灰色肝樣變期的臨床表現(xiàn) 與紅色肝樣變期不同點(diǎn)在于（） A．開始出現(xiàn)肺實(shí)變體征 B．呼吸困難有所緩解 C．胸痛 D．X線呈大片狀致密陰影,復(fù) 習(xí) 題,復(fù) 習(xí) 題,4.鐵銹色痰常見于大葉性肺炎（） A．充血水腫期 B．紅色肝樣變期 C．灰色肝樣變期 D．溶解消散期

47、 5. 簡述慢性支氣管炎痰液增多的病 理基礎(chǔ)？,復(fù) 習(xí) 題,6.大葉性肺炎灰肝期肺泡內(nèi)充滿（） A．大量紅細(xì)胞和纖維蛋白 B．大量漿液 C．大量巨噬細(xì)胞 D．大量中性粒細(xì)胞和纖維蛋白,7.大葉性肺炎的特點(diǎn)包括（）（）（）（）（） A．病變累及一個(gè)或幾個(gè)肺大葉 B．常合并肺膿腫 C．病變性質(zhì)為纖維蛋白性炎 D．多由肺炎雙球菌引起 E．多發(fā)生于兒童及老

48、人,復(fù) 習(xí) 題,8.慢性支氣管炎的并發(fā)癥包括：多選 A．支氣管擴(kuò)張癥 B．支氣管肺癌 C．肺氣腫 D．肺不張 E．肺心病,復(fù) 習(xí) 題,復(fù)習(xí)思考題,1 肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？2試述重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療3肺炎鏈球菌肺炎的抗生素治療有何特點(diǎn)？4病例分析：男性，17歲。受涼后咽痛、咳嗽、咯少量粘痰并發(fā)熱、納差、肌肉酸痛5天，用青霉素80萬