漿膜腔積液腫瘤標志物和其他指標的臨床意義

1、,,2024/2/29,臨床檢驗基礎(chǔ),第六章 其他體液檢驗,第一節(jié) 腦脊液檢查,概述腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）存在于各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)無色透明液體的細胞外液主要由腦室脈絡(luò)叢主動分泌和超濾作用形成。正常成人腦脊液的產(chǎn)生和重吸收保持動態(tài)平衡，總量維持在120ml～180ml左右，約占體液總量的1.5%。,,腦脊液循環(huán),第一節(jié) 腦脊液檢查,腦脊液生理功能:①保護腦和脊髓免受外力震蕩損

2、傷。②調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化。③供給腦、脊髓營養(yǎng)物質(zhì),運走代謝產(chǎn)物。④調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲量、維持正常pH。⑤轉(zhuǎn)運生物胺類物質(zhì)，參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。,第一節(jié) 腦脊液檢查,,腦脊液與臨床疾病腦脊液中含有一定的細胞和化學成分，腦脊液的性狀和壓力受多種因素的影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位發(fā)生器質(zhì)性病變時，如感染、腫瘤、外傷、水腫和阻塞等均可引起腦脊液的性狀和化學成分發(fā)生改變。檢測腦脊液中各項指標的變化，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷、治療

3、效果觀察和預(yù)后判斷均具有重要價值。,第一節(jié) 腦脊液檢查,,第一節(jié) 腦脊液檢查,,1,一、標本采集與處理,,2,二、一般性狀檢查,,3,三、顯微鏡檢查,,4,四、化學檢查,一、標本采集與處理,,（一）標本采集與運送腦脊液標本由臨床醫(yī)師通過腰椎穿刺的方式采集，必要時可從小腦延髓池或側(cè)腦室穿刺采集。穿刺時應(yīng)盡量避免混入血液。穿刺后將腦脊液標本分別收集于3個無菌容器中，每管1ml～3ml，第1管用于細菌學檢查，第2管用于化學和免疫學檢查

4、，第3管用于一般性狀和顯微鏡檢查。腦脊液標本采集后應(yīng)立即由專人或?qū)Ｓ玫奈锪飨到y(tǒng)運送到實驗室。為保證標本輸送途中的安全性，應(yīng)采用封閉的容器轉(zhuǎn)運，避免過度震蕩。如發(fā)生標本溢灑，應(yīng)立即采用0.2%過氧乙酸或含2000mg/L有效氯的消毒液或75%乙醇溶液消毒污染區(qū)域。,一、標本采集與處理,,（二）標本接收與拒收實驗室工作人員應(yīng)對送達實驗室的標本進行核對和查驗，對標本容器標識清晰、無明顯外溢情況、標本量符合檢驗項目要求的腦脊液標本予以接收。

5、標本接收后應(yīng)盡快檢驗，一般不超過1小時。如不能及時檢驗，則將標本保存于2℃～8℃環(huán)境中，并保證在4小時內(nèi)完成檢驗。標本久置可造成細胞變形或破壞，葡萄糖等物質(zhì)分解，細菌溶解，從而影響檢驗結(jié)果的準確性。如標本存在信息不全、唯一性標識不清、標本外溢明顯或量不足、或者存在其他影響檢驗結(jié)果準確性的因素時應(yīng)予以拒收，記錄并及時將標本不合格的情況反饋給送檢科室。,一、標本采集與處理,,（三）檢驗后標本處理腦脊液內(nèi)可能含有各種病原微生物，必須視為

6、有潛在感染性的物質(zhì)。標本的采集、運送、接收、檢驗及檢驗后處理等過程要符合實驗室生物安全原則，實驗過程中注意個人生物安全防護，檢驗后的標本及容器、檢測過程中接觸標本的材料皆應(yīng)按《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的相關(guān)規(guī)定處理。,二、一般性狀檢查,,（一）顏色通過肉眼觀察腦脊液的顏色。1. 參考區(qū)間 無色或淡黃色。2. 臨床意義 中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染、出血、腫瘤時，腦脊液的顏色可出現(xiàn)不同程度的改

7、變。（1）紅色：腦脊液中混有血液時，因紅細胞量的多少和出血時間的不同，可使標本呈紅色、紅褐色、淡紅色等。如標本為血性，需區(qū)別穿刺性損傷（新鮮出血）或腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血（陳舊性出血）。,二、一般性狀檢查,,,腦脊液新鮮出血和陳舊性出血的鑒別,二、一般性狀檢查,（2）黃色：腦脊液呈淡黃色稱為腦脊液黃變癥，常見于腦及蛛網(wǎng)膜下腔的陳舊性出血。蛛網(wǎng)膜下腔梗阻所致腦脊液滯留時，或疾病引起腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)含量＞1.5g/L時也可呈黃色，顏色的深淺與蛋

8、白質(zhì)含量成正比；當血清膽紅素＞171μmol/L或腦脊液中膽紅素＞8.6μmol/L時，腦脊液可呈黃色；標本采集后未及時檢測，由于紅細胞破壞，血紅蛋白降解常呈淡黃色；進食大量的黃色素、類胡蘿卜素或腦脊液中含有黑色素時腦脊液也可呈黃色。,,二、一般性狀檢查,（3）乳白色：由于白（膿）細胞增多所致，常見于各種化膿性細菌引起的化膿性腦膜炎。（4）綠色：見于銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌或甲型鏈球菌引起的腦膜炎等。（5）褐色或黑色：常見于腦膜黑色

9、素瘤。,二、一般性狀檢查,（二）透明度1．參考區(qū)間 清澈透明。2．臨床意義 腦脊液中白細胞超過200×106/L或紅細胞超過400×106/L時可致輕微混濁。細菌、真菌或蛋白質(zhì)含量增加也可引起渾濁?；撔阅X膜炎腦脊液可呈膿性灰白色渾濁或米湯樣渾濁；結(jié)核性腦膜炎腦脊液可呈毛玻璃樣微渾；病毒性腦炎、神經(jīng)梅毒等疾病的腦脊液可呈透明外觀。健康人腦脊液可因穿刺損傷帶入紅細胞而呈輕度渾濁。,二、一般性狀檢查,（三）凝固性

10、1．結(jié)果報告 腦脊液的凝固性可按“無凝塊”、“有凝塊”、“有薄膜”、“膠凍狀”等描述。2．參考區(qū)間 無凝塊、無沉淀，放置12小時～24小時后不形成薄膜。3．臨床意義 當腦脊液內(nèi)的蛋白質(zhì)（特別是纖維蛋白原）含量增高超過10g/L時，可出現(xiàn)薄膜、凝塊或沉淀?；撔阅X膜炎患者的腦脊液一般在1小時～2小時內(nèi)形成薄膜、凝塊或沉淀；結(jié)核性腦膜炎的腦脊液放置12小時～24小時后形成薄膜或纖細凝塊；蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的腦脊液由于蛋白質(zhì)含量明顯增

11、高，可呈黃色膠凍狀。腦脊液同時出現(xiàn)膠樣凝固、黃變癥和蛋白質(zhì)-細胞分離現(xiàn)象（蛋白質(zhì)明顯增高，細胞數(shù)正常或輕度增高），稱為Froin-Nonne綜合征，此為蛛網(wǎng)膜下腔梗阻腦脊液的特征。神經(jīng)梅毒及脊髓灰質(zhì)炎腦脊液中可出現(xiàn)絮狀小凝塊。,,三、顯微鏡檢查,（一）細胞總數(shù)計數(shù)1．簡要操作（1）直接計數(shù)法：腦脊液混勻→充池→低倍鏡計數(shù)→計算。因腦脊液中細胞數(shù)量少，因此，需計數(shù)2個計數(shù)池內(nèi)四角和中央大方格共10個大方格內(nèi)的細胞數(shù)。（2）稀釋計數(shù)法

12、：渾濁或血性的腦脊液，可用生理鹽水或紅細胞稀釋液稀釋后再充池計數(shù)，計算時乘以稀釋倍數(shù)后再換算成每升腦脊液中的細胞總數(shù)。,,三、顯微鏡檢查,2．質(zhì)量保證（1）為避免腦脊液標本凝固，應(yīng)盡快送檢、盡快檢驗。遇高球蛋白標本時，可用EDTA鹽抗凝。（2）腦脊液細胞計數(shù)應(yīng)在標本采集后1小時內(nèi)完成，以免放置過久，細胞變形、破壞或腦脊液凝固，導(dǎo)致計數(shù)不準確。（3）穿刺損傷導(dǎo)致的血性腦脊液，計數(shù)細胞總數(shù)無意義。（4）計數(shù)時注意新型隱球菌與白細胞、

13、紅細胞區(qū)別。新型隱球菌不溶于乙酸，加優(yōu)質(zhì)墨汁后可見不著色的莢膜。紅細胞加酸后溶解；白細胞加酸后細胞核和細胞質(zhì)更加明顯。（5）細胞計數(shù)時，如發(fā)現(xiàn)較多皺縮或腫脹的紅細胞，應(yīng)在報告中予以描述，以幫助臨床鑒別陳舊性或新鮮性出血。,,三、顯微鏡檢查,3．方法學評價 直接計數(shù)法操作簡便、省時，適用于細胞總數(shù)不多的腦脊液標本。稀釋計數(shù)法適用于渾濁的腦脊液標本，但操作相對煩瑣，存在稀釋誤差。4．參考區(qū)間 正常人腦脊液無紅細胞；僅有少量白細胞。

14、5．臨床意義 見白細胞分類計數(shù)。,,三、顯微鏡檢查,（二）白細胞計數(shù)1．簡要操作（1）直接計數(shù)法：適用于非血性的腦脊液標本。用微量吸管吸取冰乙酸后再全部吹出，使微量吸管內(nèi)壁黏附少量冰乙酸，再吸入混勻的腦脊液標本，數(shù)分鐘后混勻充入血細胞計數(shù)板內(nèi)計數(shù)。（2）稀釋計數(shù)法：適用于渾濁或血性的腦脊液標本。用白細胞稀釋液稀釋腦脊液，充池計數(shù)白細胞。,,三、顯微鏡檢查,2．質(zhì)量保證（1）直接計數(shù)時吸管內(nèi)的冰乙酸要盡量除去，否則結(jié)果偏低。（

15、2）為了排除因出血而帶來的白細胞數(shù)影響，可用下式進行校正： WBC(校正)＝WBC(未校正)－,,,三、顯微鏡檢查,3．方法學評價 直接計數(shù)法操作簡便、省時，但未考慮吸管內(nèi)壁黏附的冰乙酸體積。如黏附的冰乙酸量較大，可使結(jié)果偏低。如黏附的冰乙酸量太少，可能有一部分紅細胞不能破壞也影響結(jié)果準確性。直接計數(shù)法適用于細胞總數(shù)不多的腦脊液標本。稀釋計數(shù)法紅細胞破壞完全，結(jié)果相對準確，但操作相對繁雜。4．參考區(qū)間 ①成人：（0～8）

16、×106/L。②兒童：（0～15）×106/L；新生兒：（0～30）×106/L。5．臨床意義 見白細胞分類計數(shù)。,,三、顯微鏡檢查,（三）白細胞分類計數(shù)1．直接分類法 白細胞直接計數(shù)后，在高倍鏡下根據(jù)細胞核形態(tài)分別計數(shù)多個核細胞（粒細胞）和單個核細胞（淋巴細胞、單核細胞和間皮細胞），共計數(shù)100個有核細胞，并以百分數(shù)表示多個核細胞和單個核細胞所占的比例。2．染色分類法 取離心后的腦脊液沉淀物涂

17、片，瑞氏或瑞-吉復(fù)合染色，分類方法與血液白細胞分類計數(shù)方法相同。如有內(nèi)皮細胞，需要另作描述并報告。,,三、顯微鏡檢查,3．質(zhì)量保證（1）標本：若標本陳舊、細胞變形時，白細胞直接分類法誤差較大，應(yīng)改用涂片染色。（2）涂片固定時間不能太長，溫度不能過高，以免細胞皺縮難以分類；細胞涂片要均勻集中，以利于觀察。（3）染色分類法標本離心時速度不宜太快、時間不宜過長，以減少細胞的破壞和變形。（4）染色分類時，如見內(nèi)皮細胞、室管膜細胞應(yīng)計入分

18、類百分比中；若見腫瘤細胞，則另行描述報告。（5）若白細胞總數(shù)少于100個，則直接寫出單個核細胞和多個核細胞各自的具體數(shù)字。,,三、顯微鏡檢查,4．方法學評價 直接分類法簡便、快速，但較難觀察清楚細胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)，準確性較差。尤其是陳舊性標本，細胞形態(tài)改變大，僅憑高倍鏡分類困難，誤差較大。染色分類法細胞識別率高，結(jié)果準確可靠，可以發(fā)現(xiàn)異常細胞（如腫瘤細胞），為首選方法；但操作較復(fù)雜、費時。近年來出現(xiàn)使用高檔血液分析儀或體液細胞分析儀對腦脊

19、液標本進行白細胞計數(shù)和分類計數(shù)。雖然該類儀器精密度高，快速、可自動化，但影響因素較多，對異常細胞無法識別，如儀器出現(xiàn)報警信息，必須用顯微鏡計數(shù)法進行復(fù)核。,,三、顯微鏡檢查,5．參考區(qū)間（1）直接分類法：多為淋巴細胞及單核細胞（7∶3），偶見內(nèi)皮細胞。（2）染色分類法：①成人：淋巴細胞40%～80%，單核細胞15%～45%，中性粒細胞0%～6%。②新生兒：淋巴細胞5%～35%，單核細胞50%～90%，中性粒細胞0%～8%。,,三、顯

20、微鏡檢查,6．臨床意義 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時腦脊液細胞數(shù)可增多，其增多的程度及細胞種類與病變的性質(zhì)有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染、結(jié)核性或真菌性腦膜炎時，細胞輕到中度增加，常以淋巴細胞為主；細菌感染所致化膿性腦膜炎時，細胞數(shù)顯著增加，以中性粒細胞為主；腦寄生蟲病時，可見嗜酸性粒細胞增多；腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血時，腦脊液內(nèi)可見大量紅細胞。,,三、顯微鏡檢查,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時腦脊液細胞分類計數(shù)的變化,結(jié)核性腦膜炎增殖期,化膿性腦膜炎增殖期,

21、三、顯微鏡檢查,（四）病原生物學檢查腦脊液病原生物學檢查的內(nèi)容一般包括細菌檢查、真菌檢查和寄生蟲檢查，常用的檢查方法如下。,,腦脊液病原生物學檢查的方法及評價,四、化學檢查,（一）蛋白質(zhì)健康人的腦脊液只含少量蛋白質(zhì)，約為血漿蛋白含量的1%，主要為清蛋白。腦脊液蛋白質(zhì)檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷和療效觀察具有重要意義。腦脊液蛋白質(zhì)檢查有定性試驗和定量測定兩大類方法。,,四、化學檢查,1．潘氏試驗（Pandy test）（1）

22、試劑：飽和苯酚溶液，由苯酚和水組成。（2）原理：腦脊液中的蛋白質(zhì)與苯酚結(jié)合，形成不溶性蛋白鹽而出現(xiàn)白色混濁或沉淀。（3）簡要操作：取試劑2ml于試管中→垂直滴加腦脊液1滴～2滴→立即在黑色背景下觀察結(jié)果，若出現(xiàn)白色混濁或沉淀即為陽性。,,四、化學檢查,2．硫酸銨試驗：包括羅-瓊試驗（Ross-Jones test）和諾-愛試驗（Nonne-Apelt test）。主要是利用半飽和硫酸銨沉淀球蛋白，出現(xiàn)白色混濁或沉淀。3．腦脊液蛋白

23、質(zhì)定量測定 主要有磺基水楊酸-硫酸鈉比濁法、鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合顯色法和雙縮脲法等方法。目前臨床常用的方法是鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合顯色法。鄰苯三酚紅能與腦脊液中的蛋白質(zhì)結(jié)合成紅色的鄰苯三酚紅-鉬酸鹽-蛋白復(fù)合物，在600nm波長下比色，吸光度大小與標本中蛋白質(zhì)含量成正比。,,四、化學檢查,4．質(zhì)量保證（1）標本：標本渾濁或含有大量細胞時，須離心沉淀，吸取上清液進行檢測，否則可引起潘氏試驗假陽性以及腦脊液蛋白定量測定結(jié)果偏高。（2）器材：潘

24、氏試驗所用器材均應(yīng)十分潔凈沒有污染，以免潘氏試驗出現(xiàn)假陽性。（3）試劑：飽和苯酚試劑如飽和度降低會出現(xiàn)假陰性，應(yīng)定期檢查、更換試劑，特別是室溫較低時。（4）潘氏試驗觀察結(jié)果時應(yīng)注意在黑色背景下進行，否則易引起假陰性。（5）腦脊液蛋白定量測定時如蛋白濃度過高，應(yīng)先用生理鹽水稀釋后再重新測定。,,四、化學檢查,,,5．方法學評價 腦脊液蛋白質(zhì)檢測試驗的方法學評價,四、化學檢查,,,6．參考區(qū)間 ①定性試驗：

25、陰性或極弱陽性。②定量測定：腰椎穿刺液：0.20g/L～ 0.40g/L； 腦池液：0.10g/L～0.25g/L；腦室液：0.05g/L～0.15g/L。7．臨床意義 腦脊液蛋白質(zhì)含量增高是血-腦脊液屏障功能障礙的標志，其臨床意義見下表。 腦脊液蛋白質(zhì)含量增高的臨床意義,腦脊液蛋白質(zhì)含量增高的臨床意義,四、化學檢查,（二） 葡萄糖測定1．測定方法 腦脊液中葡萄糖濃度的高

26、低與血漿葡萄糖濃度、血-腦脊液屏障的通透性、葡萄糖酵解程度以及葡萄糖膜轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的功能有關(guān)。腦脊液葡萄糖測定的方法主要有葡萄糖氧化酶法和己糖激酶法。葡萄糖氧化酶法易受一些還原性物質(zhì)干擾，特異性較低；己糖激酶法不受輕度溶血、脂血、黃疸、維生素C及藥物的干擾，特異性、準確性都高于葡萄糖氧化酶法。2．參考區(qū)間 成人：2.5mmol/L～4.5mmol/L；兒童：2.8mmol/L～4.5mmol/L。,,四、化學檢查,3．臨床意義（1）腦

27、脊液葡萄糖降低：見于①化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和真菌性腦膜炎：葡萄糖含量越低，預(yù)后越差。②腦寄生蟲?。喝缒X囊蟲病、血吸蟲病、肺吸蟲病、弓形蟲病等。③腦腫瘤，尤其是惡性腫瘤。④神經(jīng)性梅毒。⑤低血糖等。（2）腦脊液葡萄糖升高：見于①早產(chǎn)兒或新生兒：主要由于血-腦脊液屏障的通透性較高所致。②飽餐或靜脈注射葡萄糖后，血液葡萄糖含量增高。③影響到腦干的急性外傷或中毒。④腦出血。⑤糖尿病等。,,四、化學檢查,（三）氯化物測定1．測定方法 腦

28、脊液中氯化物含量受血氯濃度、血pH、血-腦脊液屏障通透性及腦脊液中蛋白質(zhì)含量等多種因素影響。正常情況下，腦脊液中氯化物含量比血液中高20%左右。這是由于腦脊液內(nèi)蛋白質(zhì)含量較低，為了維持腦脊液和血漿滲透壓之間平衡，故腦脊液氯化物含量高于血漿，即Donnan平衡。腦脊液氯化物測定方法與血清氯化物測定方法相同，目前臨床常用的方法有硝酸汞滴定法、硫氰酸汞比色法、離子選擇電極法、電量分析法、干化學分析法等。其中離子選擇電極法變異系數(shù)小，準確度和精

29、密度良好，易于自動化，為使用最廣泛的常規(guī)方法。2．參考區(qū)間 成人：120mmol/L～130mmol/L；兒童：111mmol/L～123mmol/L。,,四、化學檢查,3．臨床意義 氯化物降低主要見于：①腦部細菌或真菌感染：如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及真菌性腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液中氯化物降低尤為明顯，比葡萄糖降低出現(xiàn)得還要早，故對結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎鑒別有一定價值。②低血氯癥：各種原因如體內(nèi)氯化物的異常丟失、攝入

30、氯化物過少等引起血氯降低時，腦脊液中氯化物可隨之降低。③嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥和腎臟病變。④病毒性腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎，腦膿腫、神經(jīng)梅毒氯化物稍減低或正常。氯化物升高主要見于尿毒癥、脫水、心力衰竭和漿液性腦膜炎等。,,四、化學檢查,,,（四）其他1．化學檢查（1）酶及乳酸測定：腦脊液常見的其他化學檢查主要有酶及乳酸測定，其濃度增高的臨床意義見下表。 腦脊液中主要酶及乳酸濃度增高的臨床意義,四、化學檢查,（2）蛋白電泳：腦

31、脊液蛋白電泳分析可較靈敏發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)各組分的變化。腦脊液蛋白電泳常用乙酸纖維薄膜電泳法及瓊脂糖凝膠電泳法，電泳條件與血清蛋白電泳相同。若采用等電聚焦電泳可提高電泳圖譜的分辨率。因腦脊液蛋白質(zhì)含量少，在電泳前可將腦脊液標本在高分子聚乙二醇或右旋糖酐透析液中進行濃縮。,,四、化學檢查,,,腦脊液蛋白質(zhì)電泳檢查的臨床意義,四、化學檢查,2.免疫學檢查（1）免疫球蛋白測定：健康人腦脊液中免疫球蛋白含量極少，病理情況下由于血-腦脊液屏障通透性增加

32、，血中免疫球蛋白進入腦脊液中或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時激活免疫細胞分泌免疫球蛋白，引起腦脊液免疫球蛋白增加。目前臨床上常用免疫比濁法檢測腦脊液中免疫球蛋白含量。免疫比濁法具有靈敏度高、準確性和重復(fù)性好，快速且能自動分析等特點。,,四、化學檢查,,,腦脊液免疫球蛋白檢查的臨床意義,四、化學檢查,,,（2）其他項目測定：腦脊液其他免疫學檢查項目測定的臨床意義見下表。 腦脊液其他免疫學檢查項目測定的臨床意義,腦脊液其他免

33、疫學檢查項目測定的臨床意義,五、腦脊液檢查臨床應(yīng)用,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病診斷與鑒別診斷1．化膿性腦膜炎 腦脊液細胞數(shù)明顯增多，分類以中性粒細胞為主，蛋白質(zhì)明顯增高，葡萄糖和氯化物明顯降低，細菌涂片可見致病菌，細菌培養(yǎng)陽性可確診。2．病毒性腦膜炎 腦脊液細胞數(shù)輕到中度增多，分類以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)輕度增高，葡萄糖和氯化物一般正常，特異性IgM抗體檢測可用于早期診斷。3．結(jié)核性腦膜炎 腦脊液細胞數(shù)輕到中度增多，疾病早期

34、以中性粒細胞為主，隨著病情的進展變化為以淋巴細胞為主，氯化物明顯降低、蛋白質(zhì)輕度到中度增高，細菌涂片見抗酸桿菌或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性可確診。4．真菌性腦膜炎 腦脊液細胞學特點與結(jié)核性腦膜炎相似，兩者難以區(qū)別。臨床上最常見的是新型隱球菌感染，細菌涂片墨汁染色陽性或隱球菌乳膠凝集試驗陽性可確診。,,五、腦脊液檢查臨床應(yīng)用,（二）協(xié)助中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷腦脊液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷。腦轉(zhuǎn)移癌和腦膜癌陽性率

35、可達80%左右，但原發(fā)腫瘤（髓母細胞瘤除外）陽性率較低。,,五、腦脊液檢查臨床應(yīng)用,,,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液實驗室檢查特點,第二節(jié) 漿膜腔積液檢查,人體漿膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔。正常情況下，漿膜腔內(nèi)僅含有少量液體，主要起潤滑作用。病理情況下，大量的液體在漿膜腔內(nèi)潴留，從而形成了漿膜腔積液(serous effusion )。根據(jù)積液產(chǎn)生的部位不同，可分為胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）、心包腔積液；根據(jù)積液產(chǎn)生的

36、原因及性質(zhì)不同，可分為漏出液和滲出液。,,漏出液多為雙側(cè)性非炎性積液，常見于各種腎病、充血性心力衰竭、嚴重的營養(yǎng)不良、晚期肝硬化、腫瘤及靜脈栓塞等疾病滲出液多為單側(cè)性炎性積液，病因比較復(fù)雜，常見于結(jié)核性和細菌性感染、轉(zhuǎn)移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌、消化液刺激及外傷等。確定漿膜腔積液的性質(zhì)，對病因的診斷有著重要的意義。,第二節(jié) 漿膜腔積液檢查,,一、標本采集與處理,,1．標本采集 由臨床醫(yī)師行漿膜腔穿刺術(shù)采集，采集的標本分4管

37、留取，每管1ml～2ml。第一管供細菌學檢查（結(jié)核分枝桿菌檢查留10ml），必須置于無菌試管中；第二管供化學及免疫學檢查（化學檢查宜用肝素抗凝）；第三管供細胞學檢查（宜用 EDTA-K2 抗凝），標本采集后應(yīng)立即低速離心或用細胞收集器濃集細胞，及時完成細胞檢查。如不能及時檢查，可加入標本1/10量的無水乙醇并置冰箱冷藏保存以固定細胞；第四管不加任何抗凝劑以觀察有無凝固現(xiàn)象。,一、標本采集與處理,,2．標本轉(zhuǎn)運（1）標本運送

38、：標本采集后應(yīng)立即在30分鐘內(nèi)送檢，以防止細胞變形、出現(xiàn)凝塊或細菌溶解破壞，否則應(yīng)將標本置于4℃冰箱內(nèi)保存。（2）生物安全：漿膜腔積液內(nèi)可能含有各種病原生物，應(yīng)按潛在生物危害物質(zhì)處理。標本的采集、運送、檢查及處理等過程要符合實驗室生物安全原則，注意個人生物安全防護。,一、標本采集與處理,,3．保存和接收 ①妥善保存：標本收到后應(yīng)及時檢查，漿膜腔積液常規(guī)及化學檢查必須在采集后2小時內(nèi)完成，否則應(yīng)將標本冷藏保存。如果進行細胞學計數(shù)和分類

39、可將標本保存24小時。②注意標識：采集標本容器的標識與檢驗申請單一致。4．標本處理 應(yīng)按照《臨床實驗室廢物處理原則》（WS/T/249-2005）的方法處理實驗后的殘余標本和所用器械，以免污染環(huán)境和造成室內(nèi)感染。可將殘余標本與1∶50的84消毒液混合消毒12分鐘后倒掉。,二、一般性狀檢查,,（一）量1．參考區(qū)間 正常胸腔、腹腔、心包腔內(nèi)均有少量液體。2．臨床意義 病理情況下，漿膜腔內(nèi)液體增多，其量與病變的部位及嚴重程度相關(guān)，

40、可達數(shù)百至上千毫升。,二、一般性狀檢查,,（二）顏色1．參考區(qū)間 淡黃色。2．臨床意義 漏出液顏色較淺，滲出液因病因不同而顏色各異，見下表。 漿膜腔積液常見顏色變化及臨床意義,二、一般性狀檢查,,（三）透明度1．參考區(qū)間 清晰透明。2．臨床意義 積液透明度與其所含的細胞、細菌和蛋白質(zhì)數(shù)量等有關(guān)。漏出液因其所含細胞、細菌及蛋白質(zhì)量少而呈清晰透明或微渾液體，滲出液因含大量細胞、細菌及蛋白質(zhì)而呈現(xiàn)不同程度渾濁。,二、一

41、般性狀檢查,,（四）凝固性1．參考區(qū)間 不易凝固。2．臨床意義 漏出液一般不易凝固或出現(xiàn)凝塊。滲出液由于含有較多的纖維蛋白原和細菌、細胞破壞后釋放的凝血活酶，可有凝塊形成，但若其中含有纖溶酶時，可不出現(xiàn)凝固。,二、一般性狀檢查,,（五）比重1．測定方法 比重計法。2．參考區(qū)間 漏出液＜1.015，滲出液＞1.018。3．臨床意義 積液比重的高低取決于所含溶質(zhì)的數(shù)量及種類。漏出液中由于含細胞、蛋白質(zhì)成分少，所以比重＜1

42、.015；滲出液中由于含有較多的細胞和蛋白質(zhì)，故比重常＞1.018。,三、顯微鏡檢查,,（一）細胞計數(shù)1．計數(shù)方法 與腦脊液計數(shù)方法相同，應(yīng)計數(shù)全部有核細胞（包括間皮細胞）。2．參考區(qū)間 漏出液＜100×106/L；滲出液＞500×106/L。3．臨床意義 積液中出現(xiàn)少量紅細胞，常常因穿刺損傷出血所致，因此積液中出現(xiàn)少量的紅細胞對滲出液和漏出液的鑒別意義不大；若積液中出現(xiàn)大量的紅細胞，則提示為出血性滲出液

43、，常見于惡性腫瘤、結(jié)核病等。漿膜腔積液細胞增高的臨床意義見有核細胞分類計數(shù)。,三、顯微鏡檢驗,,4．質(zhì)量保證（1）標本送檢應(yīng)及時，以免積液凝固或細胞破壞而引起的結(jié)果不準確。（2）進行細胞計數(shù)時，應(yīng)將積液標本充分混勻，否則影響計數(shù)結(jié)果。（3）若因穿刺損傷引起血性積液，在做白細胞計數(shù)時應(yīng)進行校正，校正公式為：白細胞/L（校正）＝積液白細胞/L－ 5．方法學評價 與腦脊液細胞計數(shù)基本相同。,,三、顯微鏡檢驗,,（二）有核細胞分類計

44、數(shù)1．計數(shù)方法（1）直接分類法：細胞計數(shù)的同時，在高倍鏡下根據(jù)細胞核的形態(tài)，將單個核細胞（包括淋巴細胞、單核細胞、間皮細胞）數(shù)與多個核細胞數(shù)記錄下來，最后用百分比表示。若白細胞＜150×106/L，可不進行分類計數(shù)。（2）染色分類法：若直接分類區(qū)分細胞較難時，可將積液離心，取沉淀進行涂片染色，油鏡下分類。此時若有異常細胞，應(yīng)另行描述報告。2．參考區(qū)間 漏出液＜100×106/L；滲出液＞500×1

45、06/L。3．臨床意義 漏出液一般以淋巴細胞及間皮細胞為主；滲出液根據(jù)病因、病情不同而變化，積液中有核細胞分類及臨床意義見下表。,三、顯微鏡檢驗,,積液中有核細胞分類及臨床意義,三、顯微鏡檢驗,,4．質(zhì)量保證（1）積液進行離心時，速度不能過快，以免影響細胞形態(tài)。（2）用玻片離心沉淀或細胞室沉淀法收集細胞效果更好。（3）涂片固定時間不宜過長，固定溫度不宜過高。5．方法學評價 直接分類法操作簡單，但結(jié)果準確性較低；染色分類法雖

46、操作復(fù)雜，但結(jié)果準確性好，且較容易發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。,三、顯微鏡檢驗,,（三）其他1．寄生蟲 乳糜樣積液離心后沉淀物中可檢查有無微絲蚴；阿米巴積液可檢查有無阿米巴滋養(yǎng)體；包蟲病患者積液中可檢查有無棘球蚴頭節(jié)和小鉤。2．膽固醇結(jié)晶 積液中出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶可見于陳舊性胸腔積液脂肪變性及膽固醇性胸膜炎積液。,四、黏蛋白定性試驗,,（一）檢查方法1．原理 漿膜間皮細胞在炎癥刺激下分泌黏蛋白增加，黏蛋白是一種酸性糖蛋白，等電點為pH3.0～

47、pH5.0，在稀乙酸溶液中可以產(chǎn)生白色云霧狀沉淀，即Rivalta反應(yīng)。2．簡要操作 100ml蒸餾水＋0.1ml冰乙酸→逐滴加積液至稀乙酸溶液中→黑色背景下觀察結(jié)果。,四、黏蛋白定性試驗,,（二）質(zhì)量保證1．球蛋白不溶于水且可呈云霧狀混濁，若積液中球蛋白含量增高，可引起假陽性。2．試驗時，冰乙酸與蒸餾水應(yīng)充分混勻，且應(yīng)在黑色背景下觀察結(jié)果。3．積液中細胞數(shù)目較多時，應(yīng)將積液離心后取上清液進行試驗。,四、黏蛋白定性試驗,,（三

48、）方法學評價黏蛋白定性試驗(Rivalta test)是一種簡單的黏蛋白過篩試驗，簡便、快速，不需特殊儀器和設(shè)備，臨床實驗室常用，能粗略的區(qū)分漏出液和滲出液。要判斷積液的性質(zhì)還需做蛋白質(zhì)定量、蛋白質(zhì)電泳分析等其他實驗室檢查。,四、黏蛋白定性試驗,,（四）參考區(qū)間漏出液：陰性；滲出液：陽性。（五）臨床意義滲出液中因含較多的黏蛋白，所以Rivalta試驗呈陽性；漏出液呈陰性，但腔內(nèi)漏出液經(jīng)長期吸收蛋白質(zhì)濃縮后，亦可呈陽性反應(yīng)。,五、

49、其他檢查,,（一）化學檢查漿膜腔積液化學檢查主要包括蛋白、糖、脂及酶的測定等，具體見下表。 漿膜腔積液常用化學、免疫學檢查及臨床意義,五、其他檢查,,續(xù)表 漿膜腔積液常用化學、免疫學檢查及臨床意義,五、其他檢查,,（二）腫瘤標志物和其他免疫學指標檢查漿膜腔積液腫瘤標志物及其他一些指標的檢查有助于積液性質(zhì)的判斷，具體見下表。 漿膜腔積液腫瘤標志物和其他指標的臨床意義,五、其他

50、檢查,,（三）病原生物學檢查1．細菌檢查 根據(jù)漿膜腔積液理學和化學檢查結(jié)果，如果積液性質(zhì)為漏出液，則不需做細菌檢查；如是滲出液或疑是滲出液則需涂片做革蘭和抗酸染色、顯微鏡檢查和細菌培養(yǎng)。正常情況下，積液中是沒有細菌的，若在漿膜腔積液中發(fā)現(xiàn)細菌，則可以為臨床診斷提供病因?qū)W依據(jù)，有確診價值。2．寄生蟲檢查 漿膜腔積液離心后取沉淀物鏡檢，觀察有無寄生蟲及蟲卵，若發(fā)現(xiàn)寄生蟲蟲體或蟲卵，可為臨床診斷提供病因?qū)W依據(jù)，有確診價值。如乳糜樣積液

51、中可查見微絲蚴，棘球蚴病所致積液中可見棘球蚴的頭節(jié)和小溝，阿米巴病的積液中可見阿米巴滋養(yǎng)體。,六、漿膜腔積液檢查的臨床應(yīng)用,,漿膜腔積液檢查的目的在于鑒別積液的性質(zhì)和明確積液的原因。常規(guī)檢查項目僅限于理學、化學和細胞學檢查，鑒別積液性質(zhì)的符合率較低；隨著特異性化學和免疫學檢測指標的增加，提高了漿膜腔積液性質(zhì)診斷的符合率。1．漿膜腔積液檢查項目分級 20世紀90年代以來，漿膜腔積液檢查發(fā)展到細胞學、生物學、微生物學、免疫學、遺傳學等多

52、項指標優(yōu)化組合檢查。除了提供鑒別漏出液與滲出液的依據(jù)外，還提供鑒別良性和惡性、結(jié)核性和化膿性積液的依據(jù)。目前，根據(jù)診斷需要，將積液檢查項目分為3級，見下表。,六、漿膜腔積液檢查的臨床應(yīng)用,,漿膜腔積液檢查項目分級,六、漿膜腔積液檢查的臨床應(yīng)用,,2．漏出液和滲出液的鑒別 原因不明的漿膜腔積液，經(jīng)檢查大致可分為滲出液或漏出液。但是，有些漿膜腔積液既有滲出液的特點，又有漏出液的性質(zhì)，這些積液稱為“中間型積液”。因此，判斷積液的性質(zhì)除了依據(jù)

53、實驗室的檢查結(jié)果外，還應(yīng)結(jié)合臨床其他檢查結(jié)果，進行綜合分析，才能準確診斷。漏出液與滲出液的鑒別見下表。,六、漿膜腔積液檢查的臨床應(yīng)用,,漏出液和滲出液的鑒別,六、漿膜腔積液檢查的臨床應(yīng)用,,3．良性與惡性漿膜腔積液的鑒別 漿膜腔積液檢查對良性或惡性漿膜腔積液鑒別有一定價值，尤其是積液中的脫落細胞檢查和染色體檢查對鑒別良性與惡性漿膜腔積液非常重要，主要鑒別指標見下表。,六、漿膜腔積液檢查的臨床應(yīng)用,,良性與惡性漿膜腔積液的鑒別,六、漿膜

54、腔積液檢查的臨床應(yīng)用,,4．尋找積液病因 漿膜腔積液是臨床常見的體征，其病因比較復(fù)雜。胸膜腔積液主要病因為結(jié)核性胸膜炎和惡性腫瘤，且有向惡性腫瘤為主發(fā)展的趨勢；腹膜腔積液主要病因有肝硬化、腫瘤和結(jié)核性腹膜炎等，約占90%以上；心包膜腔積液主要病因為結(jié)核性、非特異性和腫瘤性，結(jié)核性仍占首位，但呈逐年降低趨勢，而腫瘤性則呈逐年上升趨勢。,第三節(jié) 關(guān)節(jié)腔積液檢查,,1,標本采集與處理,,2,一般性狀檢查,,4,化學和免疫學檢查,,3,顯微

55、鏡檢查,一、標本采集與處理,,1、標本采集 由臨床醫(yī)師通過無菌操作關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)獲得。,一、標本采集與處理,,標本采集后分別置入3個無菌試管中： 第1管——微生物學檢查 第2管——細胞學及化學檢查（需肝素抗凝） 第3管——不加抗凝劑用于觀察有無凝固。,一、標本采集與處理,,2、標本轉(zhuǎn)運與處理 標本采集后應(yīng)及時送檢，如需要保存標本，必須離心去除細胞后再

56、保存，因為細胞內(nèi)酶的釋放會改變其中的成分。,,,,,,,（二）顏色,（四）黏稠度,（三）透明度,（一）量,（五）凝固,二、一般性狀檢查,二、一般性狀檢查,,（一）量 1．參考區(qū)間 約0.1ml～2.0ml 2．臨床意義 關(guān)節(jié)發(fā)生

57、炎癥、創(chuàng)傷和化膿性感染時，關(guān)節(jié)腔積液量會增多，且增多程度與疾病嚴重程度正相關(guān)。,二、一般性狀檢查,,（二）顏色 1．參考區(qū)間 無色或淡黃色。 2．臨床意義 病理情況下，關(guān)節(jié)腔積液可出現(xiàn)不同的顏色變化，見下表。,二、一般性狀檢查,,二、一般性狀檢查,,（三）透明度 1．參考區(qū)間 清亮、透明。 2．臨床意義 關(guān)節(jié)腔積液的渾濁度與細胞成分、細菌、蛋白質(zhì)

58、增多有關(guān)。炎性病變越重，渾濁越明顯。,二、一般性狀檢查,,（四）黏稠度 1．參考區(qū)間 高度黏稠 2．臨床意義 炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液中的透明質(zhì)酸被中性粒細胞釋放的酶降解，且關(guān)節(jié)腔積液稀釋，使關(guān)節(jié)腔積液黏稠度降低，降低程度與炎癥嚴重程度正相關(guān)。,二、一般性狀檢查,,（五）凝塊 1．參考區(qū)間 無凝塊 2．臨床意義 健康人關(guān)節(jié)腔積液不含纖維蛋白原和其他凝血

59、因子，不凝固。炎癥時血漿凝血因子滲出可形成凝塊。,,,,,,,（二）細胞分類計數(shù),（四）結(jié)晶,（三）特殊細胞,（一）白細胞計數(shù),（五）病原微生物,三、顯微鏡檢查,三、顯微鏡檢查,,（一）白細胞計數(shù) 參考區(qū)間：WBC＜（200～700）×106/L； 臨床意義: 化膿性關(guān)節(jié)腔積液：細胞總數(shù)＞50 000×106/L； 急性痛風、風濕性關(guān)節(jié)炎：細胞總數(shù)可達20000&

60、#215;106/L。,三、顯微鏡檢查,,（二）細胞分類計數(shù)1、方法：（1）直接涂片染色 （2）離心后取沉淀涂片染色 2、參考區(qū)間：單核-吞噬細胞約占65% 淋巴細胞約占10% 中性粒細胞約占20%,三、顯微鏡檢查,,（二）細胞分類計數(shù)3、臨床意義 炎癥性

61、關(guān)節(jié)腔積液：中性粒細胞＞80%； 化膿性關(guān)節(jié)炎：中性粒細胞＞ 95%； 風濕、痛風、類風濕關(guān)節(jié)炎：中性粒細胞＞50%； 淋巴細胞↑↑：見于類風濕關(guān)節(jié)炎早期、慢性感 染、結(jié)締組織病等； 嗜酸性粒細胞↑↑：見于滑膜轉(zhuǎn)移癌、急性風濕

62、 熱、寄生蟲感染等。,三、顯微鏡檢查,,（三）特殊細胞 采用瑞特或瑞-吉復(fù)合染色后鏡檢，以檢查有無腫瘤細胞等特殊細胞。常見的特殊細胞有： 類風濕細胞 狼瘡細胞

63、 Reiter細胞,,三、顯微鏡檢查,Reiter細胞,狼瘡細胞,Reiter細胞,三、顯微鏡檢查,,（四）結(jié)晶 常見的結(jié)晶有尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鈣結(jié)晶、磷灰石結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶等。主要用于鑒別痛風（尿酸鹽結(jié)晶）和假性痛風（焦磷酸鈣結(jié)晶）,三、顯微鏡檢查,痛風患者關(guān)節(jié)腔細胞外針狀和桿狀尿酸鹽—鈉結(jié)積液中細胞內(nèi)和晶（×400）,痛風患者尿酸鈉結(jié)晶（偏振光）,三、顯微鏡檢查,,（五）病原微生物 可

64、作涂片革蘭染色檢查或細菌培養(yǎng)。如懷疑結(jié)核性關(guān)節(jié)腔積液時可作涂片抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或分子生物學方法（如PCR）檢查。,四、化學和免疫學檢查,,（一）黏蛋白凝塊形成試驗 1．參考區(qū)間 陽性 2．臨床意義 健康人關(guān)節(jié)腔積液的黏蛋白凝塊形成良好，凝塊形成不良可見于化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎及痛風。,四、化學和免疫學檢查,,（二）關(guān)節(jié)腔積液其他檢查關(guān)節(jié)腔積液化學檢查指標及

65、臨床意義見下表。,,第四節(jié) 胃液與十二指腸引流液檢查,,一、,胃液檢查,,二、,十二指腸引流液檢查,一、胃液檢查,,胃液（gastric juice） 是由胃黏膜分泌細胞分泌的液體。胃液檢驗對于了解胃的分泌功能，胃、十二指腸相關(guān)疾病診斷和鑒別診斷有較好的實用價值。,一、胃液檢查,,1．試驗前 1 天停用影響胃酸分泌的藥物;2．試驗前晚 8 小時后禁食、禁飲、禁煙，有胃排空遲緩則在試驗前 1天～2 天流質(zhì)飲食；3．

66、受試者空腹、坐姿，插管抽取胃液4．肌內(nèi)注射五肽胃泌素, 每 15 分鐘留 1 份標本， 共留取 4 次分別計量送檢。,（一）標本采集,,1．量 （1）參考區(qū)間 正常基礎(chǔ)胃液約10ml～100 ml（2）臨床意義 ①＞100 ml為胃液增多，見于十二指腸潰瘍、卓-艾綜合征、胃排空障礙、十二指腸液反流等。 ②＜于10 ml為胃液減少，見于胃蠕動功能

67、亢進、萎縮性胃炎等。,一、胃液檢查,（二）一般性狀檢查,一、胃液檢查,,2．顏色 （1）正?？崭刮敢簽闊o色透明，無食物殘渣（2）臨床意義 ①鮮紅血絲——抽胃液傷及胃黏膜； ②棕褐色——胃炎、潰瘍、胃癌等； ③咖啡殘渣樣——胃內(nèi)有大量陳舊性出血，見于胃癌、幽門閉鎖不全等； ④胃液混有新鮮膽汁——黃色，放置后則呈綠色。,（二）一般性狀檢查,一、胃液檢

68、查,（二）一般性狀檢查,咖啡色胃液,黃色胃液,綠色胃液,久置后,,黏液,胃液,食物殘渣,胃液靜置后分層,正常胃液不分層,,一、胃液檢查,,3．黏液 （1）正常胃液中含有少量分布均勻的黏液。（2）黏液增多提示胃部可能有炎癥。注意： 黏液呈弱堿性，大量存在時可影響胃液酸度的準確測定。,（二）一般性狀檢查,4．食物殘渣 （1）12 小時未進食的空腹胃液應(yīng)無殘渣及微粒（2）胃蠕動功能不足會導(dǎo)致胃液殘渣及微粒的增多，見于胃下垂、