對比劑臨床應用共識

1、對比劑的概念：,在人體器官和結構缺乏自然對比的情況下,人為地將某種物質引入器官內部或其周圍以增加其對比,所引入的對比物質稱為對比劑。,對比劑的種類,按對比劑的原子量和比重可分為兩類：一類是原子量高、比重大的物質，如鋇劑和碘制劑，稱陽性對比劑；另一類是原子量小、比重低的物質，如各種氣體，稱陰性對比劑。陽性對比劑：有硫酸鋇和碘劑。其中碘劑可分無機碘化物（碘化鈉）、有機碘化物（又分由腎臟排泄—泛影葡胺、歐乃派克和由經(jīng)肝臟排泄—口服的碘蕃酸和

2、靜注的膽影葡胺）和油脂類造影劑（碘化油）。陰性對比劑：空氣、二氧化碳和氧氣。按檢查名稱分：X線對比劑、磁共振對比劑（釓—二乙三胺五醋酸Gadolinium-DTPA）、超聲學對比劑,碘對比劑,特性： 1、電離特性 2、滲透壓 3、碘對比劑代謝分布在細胞外液，主經(jīng)腎臟排泄、不被代謝，可被透析。,碘對比劑,分類：無機碘類：碘化鈉或鉀（1924）；有機碘類：離子型對比劑：泛影葡胺； 非離子對比劑：碘普羅胺、碘海醇（歐乃

3、派克）、碘克沙醇（威視派克）；根據(jù)分子結構中含三碘苯環(huán)數(shù)：單聚體：碘普羅胺、碘海醇（歐乃派克）；二聚體：碘克沙醇（威視派克）；根據(jù)對比劑滲透壓高低：高滲（是正常血漿滲透壓5-7倍）、低滲對比劑（是正常血漿滲透壓2-3倍）、等滲。,單體與雙體造影劑,影響：滲透性粘滯度,單 體,雙 體（碘克沙醇）,不同對比劑的粘滯度,對比劑 粘滯度(mPa.S)，37℃碘帕醇 4.7碘普羅胺

4、 5.1碘佛醇 5.5碘比醇 6.0碘海醇 6.0碘噴托 6.5碘克沙醇 11.4,,,非離子型對比劑,是三碘苯甲酸酰胺類結構的衍生物，采用多醇胺類，以取得高溶度和高親水性。由于不是鹽類，水溶液中不產(chǎn)生離子，故稱為非離子型造影劑。 非離子型對比劑由

5、于生物安全性高、反映發(fā)生率低而輕，越來越受到重視，但這類造影劑主要為國外產(chǎn)品，價格昂貴，主要類型有：奈科明公司生產(chǎn)的Amipaque Omnipaque，先靈公司生產(chǎn)的優(yōu)維顯。,優(yōu)點：1）水溶液中不產(chǎn)生離子，故滲透壓低。2）在分子結構中引入醇基 ，提高了親水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反應少。缺點：上述幾種非離子型造影劑具有低滲壓高親水性和低粘度的優(yōu)點，但其滲透壓仍高于血液，仍可誘發(fā)神經(jīng)中毒癥狀，廠家建議不用脊髓造影和腦

6、室、腦池造影。經(jīng)廠家研究開發(fā)了非離子型二聚體-伊索顯或威派克，碘含量高。在高濃度時，與血管也是等滲的，適用于全部脊髓和腦池造影CT掃描，生物安全性高。,非離子型對比劑的優(yōu)缺點,非離子型對比劑適應癥、禁忌癥,用途廣泛，有血管造影、尿路造影、CT增強、DSA等不用于蛛網(wǎng)膜下腔造影、腦室造影和腦池造影嚴重的肺心、肝腎功能不全、體質狀況極差、有過敏傾向、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤病人慎用。禁忌癥：對碘過敏、嚴重甲亢、妊娠及急性盆腔炎時，禁行子

7、宮輸卵管造影。,造影劑副反應的分類（分四度）,1、（輕度）：有打噴嚏、咳嗽、皮膚發(fā)紅、蕁麻疹，面潮紅、惡心、嘔吐、眼瞼浮腫等。2、（中度）：有輕度血壓下降以及合并心動過速、輕度喉頭痙攣水腫引起的呼吸困難、痙攣性咳嗽等。3、（重度）：休克（心動過速、血壓驟降） 、喉頭痙攣水腫、支氣管痙攣、喘鳴、昏厥、癱瘓、可出現(xiàn)面部水腫。4、（死亡）：呼吸循環(huán)停止。死亡可由于心肌梗死、心肌纖顫和腦梗塞等。,副反應的發(fā)生機理,A.與對比劑無關（特異質

8、反應）：最重多為交叉抗體所致。（1）肥大細胞 釋放組胺 過敏反應（2）抗原抗體復合物 細胞免疫（3）激活系統(tǒng)（4）膽堿作用焦慮和恐懼作用：因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對比劑副反應中起一定的作用。在造影前盡量使病人放松，消除焦慮和恐懼心理，就能降低副反應的發(fā)生率，對極度緊張的病人，可給予一定的鎮(zhèn)靜催眠藥或其他藥物，也可降低副反應的發(fā)生率。,,,,B.與對比劑有關：一般用1mg/kg(應?3mg/kg)

9、 對比劑的滲透壓（高滲性）、電荷（低血鈣）和化學毒性起關鍵作用（1）滲透壓： 高滲引起的物理反應有：內皮一血管屏障破壞，紅細胞損害，一過性高血容量，腎臟毒性，心臟毒性（心率不齊，房顫等）及血管擴張（2）造影劑引起低鈣（3）粘度（4）藥物本身的毒性 以上各因素均可激活凝血、激肽、補體及纖容系統(tǒng)變化造成血管通透性增加。,治療原則,輕度：不需處理，囑病人多喝水，注意休息。中度：藥物處理，但不需住院，主要為抗過敏（抗組

10、胺藥，地塞米松，可肌注或靜脈注射及輸液。）重度：住院治療。在對心臟驟停和呼吸停止的進行搶救時，應記住A、B、C、D。 A：為Airway(氣道)，保持通暢。 B：為Breathing（呼吸），人工呼吸并給氧。 C：為Circulation（循環(huán)），心外按摩。 D：為Drugs（藥物）,對比劑腎病臨床診斷,對比劑腎病（CIN）,現(xiàn)亦稱對比劑致急性腎損傷（AKI），

11、排除其他腎臟損害因素后使用對比劑2-3天內的急性腎功能損害。目前認為血肌酐水平較使用對比劑前升高25%或血肌酐升高0.5mg/dl（ >44umol）即可診斷,臨床評價方法,腎功能評價方法：半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，血肌酐、尿微量白蛋白、24小時尿肌酐清除率、尿白蛋白/尿肌酐、腎小球濾過率、24小時尿蛋白定量。 sGFR=(140-年齡) ×體重/72 ×血肌酐（mg/dl） ×0.85（

12、女性）,腎功能不全分期,1．腎功能不全代償期 GFR>0．83ml(s·1.73m2)[50ml／(min·1.73m2)]，血肌酐178μmol／L(2mg/d1)、血尿素氮>9mmol／L(25.2mg／dl)， 3．尿毒癥期 GFR 445μmol／L(5mg／dl)，血尿素氮> 20mmol／L(

13、56mg／dl),預后及危險因素,目前是指住院獲得性腎功能不全的第三病因，需要透析治療少見(＜1% )，但預后差院內死亡率達36%，2年存活率19%；主要危險因素：糖尿病、慢性腎病患者、血容量降低（水化不全）；高滲、大量對比劑72小時內重復使用。其他危險因素：心力衰竭、利尿劑、長時間低血壓，，腎毒性藥物、高齡（﹥75歲）、貧血、蛋白尿、多發(fā)骨髓瘤、高膽固血癥、IABP等。,另外也與以下因素有關：1）給藥方式：造影劑的濃度、劑量、速

14、度和注入部位與反應和發(fā)生有關；高濃度、大劑量和注射速度過快將增加反應發(fā)生的機會。2）對比劑本身：對比劑反應與對比劑的離子性、對比劑的滲透壓、粘稠度以及對比劑毒性有關。離子可引起對比劑反應；粘稠度大在微血管內形成異物團，造成局部缺血缺氧，引起組胺釋放；滲透壓高引起血細胞變形，喪失彈性，改變血流動力；對比劑分子可引起血清學反應。,CIN的流行病學,CIN是急性腎衰的第三位病因，10％急性腎功能病例是由CIN導致 幾乎所有造影后

15、患者都可能出現(xiàn)輕微、短暫的腎功能受損 (Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP et al Radiology 1995,195:17-22)大人群研究發(fā)現(xiàn)：使用對比劑后，發(fā)生腎功能衰竭的危險性平均為3％ （Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM et al.Semin Nephrol 1997,17:15-26)Mccullough研究發(fā)現(xiàn)：1，826例心血管造影的患者中CI

16、N發(fā)生率為14.5% (Mccoullough PA,Wolyn R,Rooher LL et al Am J Med 1997,103:368-375)腎功能正常者發(fā)生率<1%，CIN的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關 (Rudmick MR,Goldfarb S,Wexler L et al, Kidney Int 1995,47:254-261)有研究顯示在藥物所致的急性腎功能衰竭中，對比劑僅次于氨基

17、苷類抗生素而居第二位 （Am J Cardiol. 2002,90:1068-1071),CIN的危害,25％的患者遺留腎功能不全延長住院時間增加醫(yī)療費用增加呼衰、敗血癥的危險發(fā)生CIN的病死率比未發(fā)生者的病死率高4倍,CIN的危害,MACE增加院內死亡率（發(fā)生CIN后患者死亡率與未發(fā)生CIN患者死亡率：31% vs 6% ）增加致殘率加速發(fā)生ESRD（終末期腎?。╋L險延長住院時間和增加住院頻率,Marenzi

18、 et al.. JACC 2004;44:780-5,對比劑腎病發(fā)生機理,高粘滯度的CM濾過,,在小管系統(tǒng)濃縮,水化,,阻力↑（特別是在集合小管）,,,小管壓力↑,,GFR↓腎髓質血流↓,（－ ）,通常情況下，由于超濾液中很少含蛋白，因此腎小管液的粘滯度較血漿低,預防性水化可以降低CM在腎臟集合管濃縮的濃度，從而有效預防CIN的發(fā)生,應用對比劑后，特別是雙聚體等滲對比劑后，顯著增加小管液的粘滯度而使腎小管流體阻力增加,因此

19、，腎間質壓力增加50mmHg，腎髓質血流顯著減少，GFR顯著下降。,臨床機制,、機制有三點：腎臟缺血，腎小管毒性，氧化應激血管活性介質，腎內滯留；,CIN高?；颊?GFR60mL/min/1.73㎡者）,高?；颊?較嚴重的腎功能損害（ GFR140mlGFR<60mL/min/1.73㎡，接受PCIsGFR<60mL/min/1.73㎡合并心衰（NYHA Ⅲ或Ⅳ），或肺水腫病史，或二者兼有,其他危險因素,年齡&

20、gt;75歲應用腎毒性藥物7天內重復接受對比劑充血性心力衰竭（LVEF<40%)低蛋白血癥（<35g/L)貧血對比劑用量,American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1: S46,GFR與年齡,CIN危險評分,CI-AKI危險因素評分量表危險因素,分值低血壓

21、 5主動脈內球囊反搏 5慢性心力衰竭 5年齡大于75歲 4貧血

22、 3糖尿病 3對比劑劑量（每100ml） 1 Scr大于1.5mg/dl

23、 4eGFR（min。1.73m2） 40-60 2 20-40 4小于20

24、 6,危險評分值與CI-AKI及透析風險,危險評分 CI-AKI（%） 透析（%）≤5 7.5 0.046-10 14.0

25、0.1211-15 26.1 1.09≥16 57.3 12.60,高?；颊叩淖R別,給予對比劑前留取患者血樣本測定SCr和計算eGFR或ClCr,注意,發(fā)生急性腎功能損害患者SCr水平可能正常SCr升高發(fā)生于數(shù)天后MDRD公式和C-G公式不適用于腎功能不穩(wěn)定者,CIN的預防,

26、CIN風險評估及危險因素校正水化NAC的應用？應用腎毒性較小的對比劑和減少對比劑用量,CIN的預防,對于eGFR或ClCr<60mL/min的患者，應校正其患病危險因素：應用對比劑的間隔應超過72小時給予對比劑前后24小時內，停用腎毒性藥物：氨基糖苷甙類、兩性霉素B、環(huán)胞霉素A、他克莫司、順鉑、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺類、阿昔洛維、NSAD、阿糖腺苷等）未有充分證據(jù)支持停用ACEI或襻利尿劑,CIN的預防,水化/補液唯

27、一被普遍認同最有效的預防CIN的措施 通過抑制ADH減少對比劑在腎臟存留時間和降低對比劑在小管內的濃度,CIN的預防,水化/補液靜脈補液比無限制口服補液更有效采用等張液體（0.9%Nacl）靜脈補液比半張液體（0.45%）更有效CIN發(fā)生率為：0.7% vs 2.0%,Trivedi et al. Nephron 2003; 93: C29Mueller et al., Arch Intern Med 2002; 162:

28、329),術前給予NAC？8/9薈萃分析結果顯示有效雙倍劑量NAC接受對比劑前一天和當天，NAC 1,200mg，2次/日雙倍劑量比單倍劑量更有效,CIN的預防,CIN的預防措施,應用腎毒性較小的對比劑和減少對比劑用量,CIN的預防措施——循證醫(yī)學證據(jù),CIN的臨床研究設計流程,,CIN的預防措施——循證醫(yī)學證據(jù),對比劑的類型與CIN：動脈給予對比劑后，頭對頭對照研究,NEPHRIC Study,Blood withdrawa

29、l (before hydration?)SCr measurementCrCl calculation,Baseline,Day -1,Omnipaque,,,Randomization,SCr measurementMonitoring of adverse events,Aspelin et al., NEJM 2007; 2003: 348: 491-499,入組篩選步驟缺失?。?！,Aspelin et al., NEJM

30、 2007; 2003: 348: 491-499,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,發(fā)生CIN的患者例數(shù),,,,26％,3％,,,歐乃派克,碘克沙醇,≥0.5mg/dll,≥1.0mg/dll,NEPHRIC Study-CIN發(fā)生率,Jo et al., J Am Coll Cardiol 2006;48:924 –930),RECOVER Study,Blood withdrawal be

31、fore hydrationSCr measurementCrCl calculation,Baseline,Day -1,碘克沙醇 320,,,Randomization,SCr measurementMonitoring of adverse events,Jo et al., J Am Coll Cardiol 2006;48:924 –930),入組篩選步驟缺失?。?！,,Jo et al., J Am Coll Cardi

32、ol 2006;48:924 –930),RECOVER Study – CIN Rates,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,資料和方法,一項多中心（北美25個中心）、隨機、雙盲、平行設計試驗，在接受心血管造影/經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者中比較LOCM典比樂-370和IOCM碘克沙醇-320 的CIN發(fā)生率。入選414例中至重度慢性腎臟病的患者eGFR在20-59mL/m

33、in/1.73 m2準備接受導管介入操作（心血管造影/PCI術）,試驗設計,,,,,,,,威視派克-320,,,Day -7 to -2,Day -1,Day 0,Day +2 to +5,入組/篩選482例,基線,典比樂-370,給藥后,給藥后,,SCr 測定GFR or CrCl 計算,水化前采集血 液樣本SCr測定GFR or CrCl 計算,SCr 測定GFR or CrCl 計算半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測定

34、不良反應監(jiān)測,,,,,,隨機分配,,,414例,,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,研究組的可比性,T-test for continuous variables; Fishers exact test for categorical variables,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,研究組的可比性,Solomo

35、n et al., Circulation 2007;115;3189-3196,CARE Study 研究組的可比性,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,CARE Study – CIN Rates,* Fisher’s exact test,Total CIN Population (N=414),Solomon et al., Circulation 2007;115

36、;3189-3196,CARE Study vs RECOVER Study,Total CIN Rate,CARE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),RECOVER Study, 1 Center, Korea (JACC 2006; 48: 924-930),RECOVER Study, 1 Center, Korea (JACC 20

37、06; 48: 924-930),CARE Study vs RECOVER Study,CIN Rate Using Multiple Endpoints,CARE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),CARE Study – CIN Rates,* Fisher’s exact test,Patients with Diabetes a

38、nd Moderate-to-Severe Renal Impairment (N=170),Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,CARE vs NEPHRIC Study,CIN Rate in Patients with Diabetes and Renal Impairment,NEPHRIC Study, 17 Centers, Europe (NEJM 2003; 3

39、48: 491-499),CARE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),CARE vs RECOVER Study,CIN Rate in Patients with Diabetes and Renal Impairment,RECOVER Study, 1 Center, Korea (JACC 2006; 48: 924-930),CA

40、RE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),對于前瞻性研究的薈萃分析,低滲對比劑入組病例劑及CIN發(fā)生率:海賽顯 (N=789, 58.7%)歐乃派克 (N=381, 28.3%)優(yōu)維顯 (N=106, 7.9%)典比樂(N=69, 5.1%),CIN的預防,對比劑致AKI預防策略：患者危險性評估 低度危險無腎功能損害病史 高度危險 腎

41、功能損害大于120umol/L、糖尿病合并尿蛋白、心力衰竭、高脂血癥、腎病綜合征。腎毒性藥物、肝硬化。高血壓、高尿酸血癥。多發(fā)性骨髓瘤。,對比劑用量是AKI獨立預測因子。小于5ml/kg為分界線 ；患者eGFR (或ClCr) < 60 mL/min時:盡量減少對比劑用量（<100ml），公式：對比劑量=5mlx體重/肌酐值 應用低滲對比劑（如典比樂，避免應用海賽顯和歐乃派克）或等滲對比劑,CIN的預防,合理使用對比劑,

42、歐洲指南建議：等滲對比劑為優(yōu)選 RECOVER 支持這一觀點而CARE則提示沒有明顯差異、,對比劑腎病預防與治療,水化治療：血液濾過藥物治療,水化治療,水化治療：術前靜脈滴注生理鹽水1~1.5ml/kg, 從注射對比劑前3~12小時持續(xù)術后6~24小時,血液濾過,血液濾過,藥物治療,有益的藥物：1腺苷受體拮抗劑 茶堿類2他汀類3維生素C4N乙酰半胱氨酸術前24小時服用5多巴胺不作為常規(guī)用藥 有一定的預防作用，但不作為常規(guī)用藥