利尿劑臨床合理應(yīng)用

1、利尿劑的臨床合理應(yīng)用,藥學(xué)服務(wù)UC聊天室反沖力,內(nèi) 容 提 要,一.各種利尿劑的特點(diǎn)二.水腫的利尿療法三.利尿劑的正確應(yīng)用四.利尿失效的原因五.利尿劑無(wú)效的原因及對(duì)策六.利尿劑的ADR及處理,利尿劑降壓始于1948年，但由于汞利尿劑的毒性和必須肌肉注射，無(wú)法推廣應(yīng)用。1957年氯塞嗪?jiǎn)柺溃?0多年來(lái)以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。,幾

2、十年來(lái)國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個(gè)高血壓處理原則委員會(huì)都建議無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物，直到最近美國(guó)JNC-VI次報(bào)告（1997）仍主張無(wú)合并癥的高血壓病人，以利尿劑及β受體阻斷劑為一線藥物。,近年來(lái)，新型利尿劑吲達(dá)帕胺（壽比山）的上市，使利尿劑在高血壓病的治療地位又有新的提高，它的特點(diǎn)是常用劑量?jī)H表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在80%左

3、右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。,一.各種利尿劑的特點(diǎn),1.碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于腎皮質(zhì)、紅細(xì)胞 、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 、胃黏膜、眼睫狀上皮細(xì)胞利尿作用弱、易產(chǎn)生耐受性長(zhǎng)期應(yīng)用可引起“代酸”,可治療“代堿”可減少房水形成降眼壓，緩解青光眼癥狀可抑制腦組織及脈絡(luò)叢中的碳酸酐酶，減少腦脊液生成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用,2.噻嗪類利尿劑只影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮功能利

4、尿強(qiáng)度中等、持久，適于輕、中度充血性心力衰竭 、老年人高血壓（主張小劑量應(yīng)用）屬“低限”利尿藥，超過(guò)通常劑量范圍，并不增加利尿效果。如氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期，再增量無(wú)效應(yīng)增加,在腎功不全 肌酐 Scr>180umol/l或腎小球?yàn)V過(guò)率Ccr(GFR)<30 ml/min時(shí)利尿效差。嚴(yán)重腎臟不全時(shí)禁用對(duì)尿酸排泄具有雙向性 A.尿酸正常時(shí)，小劑量噻嗪類與尿酸競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)酸排泄通道，減

5、少其排泄，升高尿酸，引起痛風(fēng)樣癥狀 B.當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)，尿酸也可從近曲小管主動(dòng)再吸收，大劑量噻嗪類可競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸再吸收，促進(jìn)尿酸排泄,吲達(dá)帕胺,具有鈣離子拮抗作用和類噻嗪利尿作用降壓作用緩和而持久，降壓作用出現(xiàn)的劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的劑量，小劑量降壓，大劑量利尿腎功能衰竭(RF)時(shí)幾乎無(wú)利尿作用可減輕左心室肥厚（LVH）和血管重構(gòu)不良反應(yīng)少而輕，不影響糖脂代謝長(zhǎng)期用很少影響腎小球?yàn)V過(guò)率GFR或腎血流量,3.襻

6、利尿劑降低腎濃縮、稀釋功能利尿作用強(qiáng)大、迅速、短暫，同等排鈉量，其水分清除較大，適于中、重度心衰(HF)?？蓴U(kuò)張靜脈減輕心臟前后負(fù)荷?？蓽p少慢性充血性心衰(CHF)病人肺充血和降低左室(LV)充盈壓，這一作用常出現(xiàn)在利尿作用之前，速尿可促進(jìn)血管擴(kuò)張劑前列腺素E(PGE)釋放屬“高限”利尿藥，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，利尿效果隨劑量加大而增強(qiáng),腎功不全時(shí)首選。除非腎功嚴(yán)重受損(腎小球?yàn)V過(guò)率Ccr <5ml/min),一般均能保持其

7、利尿效果,在腎病綜合征(NS)或腎功能衰竭時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大劑量或增加給藥次數(shù),襻利尿劑所有快速血流動(dòng)力學(xué)作用在慢性心衰(CHF)患者中減弱。襻利尿劑必須經(jīng)近曲小管分泌到管腔內(nèi)后才能在亨利氏環(huán)發(fā)揮利尿作用。幾乎所有心衰患者都存在不同程度的腎功受損，腎血流減少，近曲小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降，腎小管排泌利劑量的功能下降，在心衰患者中利尿劑峰濃度降低，到達(dá)峰濃度的時(shí)間延長(zhǎng)，因此必須提高襻利尿劑的劑量,布美他尼,具有高效、速效、短效和低毒的特點(diǎn)，利尿作用

8、為呋塞米20～40倍對(duì)水和電解質(zhì)排泄的作用基本同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米腎功能衰竭時(shí)，本品的利尿作用的減弱程度遠(yuǎn)低于呋塞米,能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2含量升高，從而具有擴(kuò)張血管作用。擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質(zhì)深部血流量增加，擴(kuò)張肺部容量靜脈，降低肺毛細(xì)血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量減少，左室收縮壓峰值(LVPSP)降低，有助于急性左心衰竭的治療可降低肺毛細(xì)血管通透性，為其治療成人呼吸窘

9、迫綜合征提供了理論依據(jù),托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米的2～4倍長(zhǎng)效，半衰期比呋塞米長(zhǎng)，既具有噻嗪類利尿劑作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，又具有高效利尿作用，既可用于治療嚴(yán)重水腫類病癥，又適合于原發(fā)性高血壓的長(zhǎng)期治療口服生物利用度(80～90%)高于呋塞米(40～50%)?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同對(duì)近曲小管的碳酸酐酶無(wú)抑制作用，排出堿性尿。極少出現(xiàn)“利尿抵抗”現(xiàn)象,具有抗醛固酮(ALD)作用， 減少排鉀、增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米的1

10、/3，極少出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類物質(zhì)也無(wú)明顯影響。對(duì)鈣的新陳代謝并無(wú)顯著影響 托拉塞米不僅減輕機(jī)體內(nèi)鹽及水潴留，尚可抑制血栓素(TXA2)的收縮血管的作用,主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者安全性較速尿高。腎功能衰竭時(shí)血和尿中半衰期不變，而呋塞米則延長(zhǎng)。呋塞米與托拉塞米在腎功能衰竭病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率無(wú)變化，故腎功能衰竭 患者無(wú)蓄積,4.保鉀利尿劑腎小球?yàn)V過(guò)率<50ml/min長(zhǎng)期應(yīng)用ACE

11、I者不單應(yīng)用保鉀利尿劑,螺內(nèi)酯低效利尿，起效慢、作用久可拮抗醛固酮作用的1/10，利尿作用依賴于體內(nèi)醛固酮水平。適合伴有醛固酮增多的頑固性水腫與噻嗪類、襻利尿劑合用減少K+排泄，增強(qiáng)利尿效果。有抗心肌間質(zhì)纖維化的作用、弱的抗心律失常作用，對(duì)H+分泌有抑制作用，大劑量久用可致酸血癥,二.水腫的利尿療法,,1.肝硬化腹水常有繼發(fā)性醛固酮升高，螺內(nèi)酯首選，血漿醛固酮明顯升高或尿鈉/尿鉀<1者，螺內(nèi)酯可300～800mg/d以上，

12、可與速尿協(xié)同應(yīng)用，螺內(nèi)酯：速尿=100mg:40mg配合輸注白蛋白，降體重0.4～0.8Kg/d開(kāi)始治療時(shí)不宜采用高效利尿劑以防嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀）誘發(fā)肝性腦病,,,腦 水 腫,高滲脫水,利尿脫水,首選甘露醇,首選速尿,2.腦水腫,首選襻利尿劑，有擴(kuò)張靜脈減輕心臟前負(fù)荷作用，在利尿作用出現(xiàn)前即可改善氣促癥狀,3.肺水腫,4.腎性水腫 (1).腎病綜合征 在嚴(yán)重的低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降，循環(huán)血量下降，繼發(fā)

13、醛固酮升高，NaCl、水重吸收增加，加重水腫,導(dǎo)致有效血容量不足影響腎灌注時(shí)。擴(kuò)容為利尿的前提，同時(shí)限鹽、水，補(bǔ)白蛋白、輸血漿提高膠滲壓,,(2).慢性腎功能衰竭:輕度慢性腎功能衰竭可用噻嗪類，Ccr<50ml/min時(shí)效差;中度慢性腎功能衰竭首選襻利尿劑 (3).急性腎功能衰竭 :首選大劑量襻利尿劑,擴(kuò)血管以加腎血流，利尿沖洗腎小管(4).急性腎小球腎炎主張限鹽、臥床休息、消腫，一般不用利尿劑 附Ccr=(140-Y

14、)*Kg*1.23(男)1.04（女）/Scr（umol/l）,5.特發(fā)性周期性水腫 多發(fā)生于中老年人，尤其肥胖婦女。多為衰老、身體生理機(jī)能減退、水鹽代謝紊亂引起，以下肢踝關(guān)節(jié)附近較為顯著，按之凹陷，每日下午較重，休息一夜起床后減輕或消失?；颊咭话銉H有倦怠、乏力、不愿活動(dòng)、下肢發(fā)脹等感覺(jué)，臨床輔助檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，一般不需特殊治療，利尿長(zhǎng)期療效不肯定，首選限鹽,6.心性水腫(1).與任何其它治療心衰的藥物相比，利尿劑能更快的緩解

15、心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或天內(nèi)消退；而洋地黃、ACEI可能需數(shù)周方顯效(2).利尿劑是唯一最充分 控制心衰液體潴留 的藥物(3).合理使用利尿劑 是其它藥物治療 心衰的基礎(chǔ),I、 心衰利尿劑應(yīng)用的適應(yīng)癥,1.所有心衰患者有液體潴留證據(jù)或原有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。 2.NYHA心功能I級(jí)患者即無(wú)癥狀性心力衰竭 ，一般無(wú)需用利尿劑。,II、 心衰利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),1.從小劑量開(kāi)始，漸增

16、量至體重減輕0.5-1.0Kg/d，病情控制后即以最小劑量長(zhǎng)期維持； 2.以維持干體重為目的； 3.以每日體重變化監(jiān)測(cè)利尿效果，調(diào)整利尿劑量。,III、心衰患者對(duì)利尿劑的反應(yīng),取決于藥物濃度和藥物進(jìn)入尿液的時(shí)間過(guò)程 。輕度心衰：腸道吸收快，即使小劑量，利尿反應(yīng)也好重度心衰：腸管水腫淤血，小腸灌注及藥物吸收延遲，腎血流減少，腎功能減退，利尿反應(yīng)差。,IV、 心衰患者利尿劑的選擇,V、慎重利尿的心衰,1.舒張功能障礙的心衰

17、2.肺心病心衰 一般以緩慢、小劑量、聯(lián)合、交替為應(yīng)用原則，避免過(guò)度利尿而脫水,痰液不易排除。以抗感染、解痙平喘、氧療為主，僅在嚴(yán)重全身水腫或并發(fā)急性肺水腫時(shí)短期靜脈應(yīng)用強(qiáng)效快速利尿劑，一旦癥狀改善即應(yīng)停藥。,3.大量心包積液 靜脈壓升高利于代償性提高左室排血量,過(guò)度利尿降低靜脈壓,不利于左室排血4.RVI引起的右心衰 單純右心衰無(wú)肺淤血者不但不應(yīng)利尿,反而輸液提高靜脈壓以助于提高左室排血量5.前向性心衰 以心排血量減低為主的

18、急性左心衰,如輕度主動(dòng)脈瓣狹窄 \重度二尖瓣狹窄,6.肥厚型心肌病 小劑量慎重利尿可有助于減輕肺淤血，應(yīng)避免過(guò)度利尿，惡化左室流出道壓力階差 7.急性心肌梗塞泵衰竭 BP正常時(shí)，宜依次應(yīng)用擴(kuò)血管（同時(shí)可改善心肌灌注）、利尿、強(qiáng)心治療,三.利尿劑的正確應(yīng)用,,1.根據(jù)病情選用,2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整利尿劑有效的指標(biāo) 呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音減少，肝臟回縮，體重下降，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失利尿過(guò)度的表現(xiàn)

19、尿量明顯增多，虛弱無(wú)力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度低,3.間斷用藥，提高療效，減輕副作用4.配合其他治療限鹽、休息,可增加腎血流心衰患者同時(shí)強(qiáng)心、擴(kuò)血管肝硬化、低蛋白血癥者輸注白蛋白長(zhǎng)期利尿繼腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮者加ACEI/ARB,四.利尿失效的原因,1.休息不充分，攝（輸）鈉過(guò)多2.用藥不當(dāng)未能間斷用藥或劑量不足單用保鉀利尿劑嚴(yán)重胃腸道淤血水腫或頻繁嘔吐者口服給藥影響療效

20、,3.同時(shí)應(yīng)用降低利尿劑作用的藥非類固醇類抗炎藥 ：Aspirin拮抗螺內(nèi)酯的作用苯妥英鈉：降低速尿在腸道內(nèi)的吸收鎮(zhèn)靜催眠藥：刺激抗利尿激素釋放4.嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 低K、Na、CL,5.嚴(yán)重低氧血癥及高CO2血癥 Pa0265mmHg時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率降低，Na、H20排泄減少6.有并發(fā)癥存在 VB1缺乏癥、肝、腎功能不全、嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥,7.腎小球?yàn)V過(guò)率下降,附：腎小球?yàn)V過(guò)率=(145-Y)*Kg*1.26(男)

21、1.07(女)/Scr-3,,五.利尿劑無(wú)效的原因及對(duì)策,利尿劑耐受利尿劑耐受有兩種形式：1.短期耐受，即所謂“制動(dòng)”，指首次給藥產(chǎn)生利尿反應(yīng)后，再次給藥時(shí)，利尿作用下降，通過(guò)恢復(fù)利尿劑誘發(fā)的容量減少可糾正，這種反應(yīng)可維持容量的相對(duì)穩(wěn)定。短期耐受的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能是由于血管緊張素Ⅱ的激活或交感神經(jīng)興奮所介導(dǎo)，但使用ACEI和(或)腎上腺能受體阻滯劑均不能阻斷短期耐受的發(fā)生。,2.長(zhǎng)期使用袢利尿劑，髓袢逸出的鈉離子至遠(yuǎn)端腎單位增

22、多，長(zhǎng)期接觸高濃度鈉離子的小管液，使遠(yuǎn)端腎單位肥大，對(duì)鈉的重吸收相應(yīng)增加，從髓袢逸出的鈉在遠(yuǎn)端腎單位再次重吸收，從而削弱利尿反應(yīng)，這即為袢利尿劑的長(zhǎng)期耐受。噻嗪類利尿劑可阻斷遠(yuǎn)端腎單位肥大，所以一般均主張噻嗪類利尿劑和袢利尿劑聯(lián)合使用,使用利尿劑療效差或無(wú)效的原因,使用利尿劑治療心衰、腎衰、肝硬化等病引起的水腫時(shí)，常出現(xiàn)效果差或無(wú)效的現(xiàn)象，其原因主要有如下幾方面。 （1）未限制鈉鹽的攝入。因此在使用利尿劑治療水腫時(shí)應(yīng)限制飲食中食鹽量或

23、者停用某些含鈉的藥物（如大劑量使用青霉素鈉鹽）。,（2）使用強(qiáng)利尿藥開(kāi)始用藥劑量太大時(shí)，因水溶液進(jìn)入血液的速度慢于利尿的速度，可引起循環(huán)血量減少，從而促使腎小球旁細(xì)胞分泌腎素，引起繼發(fā)性醛固酮增多癥，使利尿藥失效。因此使用強(qiáng)利尿劑加速尿、丁脲胺等，開(kāi)始劑量應(yīng)小，隨后根據(jù)病情加大劑量。,如果早期過(guò)量使用中效或低效利尿藥，亦可使血容量減少，腎臟血流灌注量與腎小球?yàn)V過(guò)率減少而影響利尿，此時(shí)應(yīng)改為間歇使用利尿劑。許多利尿藥都可引起電解質(zhì)紊亂、酸

24、堿失衡，從而導(dǎo)致利尿效果不滿意或無(wú)效，當(dāng)電解質(zhì)、酸堿失衡糾正后，利尿作用即可恢復(fù)。,（3）同時(shí)使用影響利尿作用的藥物，如同時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物等，以及與解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、消炎痛、布洛芬等聯(lián)用，均可抑制利尿藥的利鈉作用。,（4）心衰或腎衰可使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，從而使噻臻類利尿藥效果差或無(wú)效。因此對(duì)于心源性水腫必要時(shí)可加用氨茶堿或其他血管擴(kuò)張藥，使心輸出量和腎血流量增加而使利尿效果增強(qiáng)。對(duì)于頑固性腎性水腫加用糖皮質(zhì)激素也可提高對(duì)利尿藥的敏感性

25、。,（5）肝硬化患者如果首選強(qiáng)利尿藥（如速尿、丁脲胺等）治療，不但利尿效果差，易引起低血鉀、低血鈉和高氮質(zhì)血癥。這是由于肝硬化患者的肝臟對(duì)抗利尿素及醛固酮的滅活能力降低，血液中的醛固酮含量增多而致水腫，及肝硬化低蛋白血癥所致的血漿滲透壓降低等因素。因此肝硬化水腫應(yīng)首選醛固酮拮抗劑安體舒通治療，再加用噻臻類利尿藥或者同時(shí)合用。如療效不好，可與強(qiáng)利尿劑合用。,對(duì)策1.據(jù)病情選藥物 利尿強(qiáng)度:襻利尿劑>噻嗪類>保鉀利尿劑>

26、碳酸酐酶抑制劑2.調(diào)整劑量 襻利尿劑利尿效果隨劑量加大而加強(qiáng)；噻嗪類利尿效果超過(guò)通常劑量范圍并不增強(qiáng)利尿效果3.適當(dāng)投藥方式PO im iv ivdrip,4.聯(lián)合用藥,A.襻利尿劑+噻嗪類 長(zhǎng)期應(yīng)用襻 利尿劑可導(dǎo)致髓襻遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)曲小管肥大,重吸收Na+升高,引起利尿抵抗,聯(lián)合噻嗪類可阻斷肥大的腎小管對(duì)Na+ 的重吸收,減輕利尿抵抗,增強(qiáng)利尿效果,并可減輕停襻利尿劑的反跳現(xiàn)象.但二者聯(lián)用可引起顯著利尿

27、,易引起低鉀血癥和失水,應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化. B.噻嗪類+氨苯喋啶/螺內(nèi)酯,聯(lián)合ACEI 利尿使血容量減少，RAAS激活，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，醛固酮升高,遠(yuǎn)曲小管再吸收增加，聯(lián)合ACEI可增強(qiáng)利尿效果聯(lián)合黃體酮 具有類螺內(nèi)酯作用,與噻嗪類或襻利尿劑合用，治療頑固性水腫，用法20--40mg im qd,5.改善全身狀態(tài)限鹽\休息\糾正貧血\低蛋白血癥6.增加腎血流量,提高腎小球?yàn)V過(guò)率小劑量DA 2-5ug/Kg·

28、min ivdrip氨茶堿0.25-0.5+5%GS100-200ml ivdrip 7.超濾或透析,六.利尿劑的副作用及處理,通過(guò)其利尿和利鈉作用減少循環(huán)血容量、并通過(guò)減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。由于對(duì)這一類藥物不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)的普及，通過(guò)合理的合并用藥，大大減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。常見(jiàn)不良反應(yīng)包括：,(一)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂）：是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見(jiàn)副作用，在大劑量

29、、長(zhǎng)療程、應(yīng)用襻利尿劑的情況下尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見(jiàn)。低鉀血癥可以引起乏力、心律失常、腸蠕動(dòng)紊亂（甚至腸麻痹）、洋地黃過(guò)量；,低鈉血癥引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷；低鈣血癥引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等；低鎂血癥引起心律失常。臨床上通過(guò)下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂。,1.補(bǔ)充電解質(zhì)：為了避免電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，臨床上最常用的方法是適當(dāng)補(bǔ)充?？诜蜢o脈補(bǔ)鉀是最常采用的方法。為避免口服補(bǔ)鉀藥物對(duì)胃的刺激，常

30、采用緩釋鉀口服。根據(jù)利尿的程度決定補(bǔ)鉀的劑量，在補(bǔ)充過(guò)程中應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)。,在應(yīng)用利尿劑時(shí)對(duì)其它的電解質(zhì)并非常規(guī)補(bǔ)充，但在以下情況下必須予以補(bǔ)充：生化測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)存在低鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過(guò)量時(shí)一般常規(guī)補(bǔ)鎂；出現(xiàn)身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥時(shí)。,以往認(rèn)為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會(huì)引起低鉀血癥，但實(shí)踐證明，在老年、進(jìn)食不佳時(shí)，同時(shí)少量補(bǔ)鉀是明智的做法。,2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)

31、化酶抑制劑（ACEI）合用：小劑量的噻嗪類利尿劑（12.5～25mg）與保鉀利尿劑或ACEI合用時(shí)一般可以不要額外補(bǔ)鉀，但由于個(gè)體差異較大，故在用藥早期應(yīng)注意復(fù)查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況減少補(bǔ)鉀的劑量，并注意復(fù)查電解質(zhì)。,（二）體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見(jiàn)于老年人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑情況下加用ACEI時(shí)，

32、為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開(kāi)始，必要時(shí)在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。,（三）血尿酸升高、痛風(fēng)：大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。在心力衰竭患者比較常見(jiàn)。應(yīng)定期測(cè)定血尿酸水平，必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。,（四）糖耐量減低：大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對(duì)于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。,（五）脂質(zhì)代謝紊亂：大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升

33、高，必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。,（六）氮質(zhì)血癥：常見(jiàn)于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴(kuò)血管藥物合用時(shí)。在心力衰竭患者，與利尿劑有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見(jiàn)，治療的方法包括適當(dāng)減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時(shí)適當(dāng)擴(kuò)容。,在現(xiàn)代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位。但在絕大多數(shù)情況下，均推薦采用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪6.25～25mg/d，在這種劑量下較少引起電解質(zhì)紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用于

34、高血壓伴腎功能不全的患者。,在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發(fā)揮，尿量的增加，應(yīng)注意補(bǔ)充電解質(zhì)，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時(shí)尤其應(yīng)注意。對(duì)于慢性心力衰竭常與ACEI合用，對(duì)重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，因此，應(yīng)注意復(fù)查血鉀情況適當(dāng)補(bǔ)鉀。,服用利尿劑應(yīng)遵守的原則,服用利尿劑同時(shí)也存在ADR，因此，凡合并有以上疾病者，應(yīng)慎服利尿劑。而普通患者在服用利尿劑時(shí)，也應(yīng)遵守利尿劑使用原則。

35、而對(duì)這些原則，藥師應(yīng)該熟知，遇到前來(lái)使用利尿劑類的患者時(shí)，做出必要的提醒，以確?；颊哂盟幇踩?。,腹瀉時(shí)不宜服用包括慢性腹瀉者在內(nèi)，由于腹瀉會(huì)使血液濃縮，血黏度增高，而服用利尿劑后血黏度更高，易導(dǎo)致血栓形成，發(fā)生心肌梗死等嚴(yán)重后果。,晚上不宜服用因?yàn)橥黹g睡眠時(shí)血液流動(dòng)緩慢，血黏度與血液流速成反比，即血液流速越快，血黏度越低；血液流速越慢，則血黏度越高。此時(shí)服用利尿劑無(wú)異于雪上加霜。而且利尿劑會(huì)使人夜間小便增多，影響睡眠，間接導(dǎo)致血壓升

36、高。,注意藥物中的復(fù)方制劑常用的珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻片等復(fù)方降壓藥中，都含有利尿劑成分，應(yīng)引起患者與藥店藥師的注意，以免重復(fù)用藥，加重藥物的副作用。,定期復(fù)查由于利尿劑對(duì)血鉀、血脂、血糖、血尿酸和性功能等方面有影響，故長(zhǎng)期服用者應(yīng)定期檢查以上各項(xiàng)指標(biāo)。開(kāi)始使用利尿劑6周內(nèi)必須測(cè)定血清肌酐、血鉀、血鈣、尿酸以及餐后兩小時(shí)血糖，長(zhǎng)期應(yīng)用每年至少應(yīng)重復(fù)檢查兩次。發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)調(diào)整或停用利尿劑。,服用利尿劑時(shí)要注意補(bǔ)鉀利尿劑分為排鉀和

37、保鉀兩類。使血鉀下降的為排鉀利尿劑，如雙氫克尿噻和吲哚帕胺等，使血鉀上升的為保鉀利尿劑，如阿米洛利?；颊咴诜门赔浝騽r(shí)，一定要注意補(bǔ)鉀。,應(yīng)從小劑量開(kāi)始服用。用利尿劑治療高血壓時(shí)如果一開(kāi)始用量過(guò)大，失水過(guò)多，容易引起體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，特別是出現(xiàn)高血鉀，所以應(yīng)從小劑量開(kāi)始用起，逐漸加量，以免長(zhǎng)期利尿?qū)е麦w內(nèi)電解質(zhì)紊亂。,慎用：利尿劑可引起尿潴留或尿失禁。尤其是前列腺肥大和子宮脫垂的患者更易發(fā)生，所以他們更應(yīng)慎用。禁用：過(guò)敏體質(zhì)者（尤