肺炎的影像診斷和鑒別診斷

1、肺炎的影像診斷和鑒別診斷,,,急性肺炎鑒別。根據(jù)X線及病理大體形態(tài)，肺炎分為大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。,X線平片對(duì)于肺炎的價(jià)值,可確定肺內(nèi)有無病變，可確定病變的部位可確定病變的范圍，了解病變的動(dòng)態(tài)變化，了解有無合并癥，觀察治療效果和判斷預(yù)后。,,肺炎的病原診斷需根據(jù)臨床及病原學(xué)檢查，影像檢查可以提供鑒別診斷的可能范圍。CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷及X線診斷困難的病例。,人禽流感肺炎主要采用X線平片檢查。,

2、SARS的防治經(jīng)驗(yàn)證明：數(shù)字化的影像技術(shù)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可以提高圖像質(zhì)量，可以防止交叉感染。,一、人禽流感影像學(xué)表現(xiàn),1.尚未出現(xiàn)肺炎時(shí)，X線胸片可無異常表現(xiàn)。 隨著病程的進(jìn)展，絕大部分患者出現(xiàn)胸部影像異常表現(xiàn)（合并肺炎）。,,,病人1： 9 歲女孩。2004-2-1表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉、癲癇發(fā)作、昏迷，胸片正常(圖A)，第二天死亡。,2.病變形態(tài),病變形態(tài)分為斑片狀影、大片狀影、斑片融合影像。 病變密

3、度為肺實(shí)變密度及磨玻璃密度影，病變內(nèi)可見“空氣支氣管征”。 肺紋理增粗模糊。肺實(shí)變影像一般無按肺葉或肺段形態(tài)分布的表現(xiàn)。,病人1(圖A)：11歲女孩在發(fā)病6天后胸片表現(xiàn)為右肺實(shí)變， 左下葉斑片狀浸潤灶。,3.病變部位,病變影像位于兩側(cè)肺部，上、下肺野均可有病變。病變大部分時(shí)間表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布。,早期表現(xiàn),早期表現(xiàn)為肺內(nèi)局灶性實(shí)變，呈局限性片狀影或散在散在絮狀陰影，可累及肺葉、肺段或肺小葉

4、。,進(jìn)展的病例,重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，短期內(nèi)內(nèi)病灶迅速進(jìn)展增大， 在單側(cè)或雙側(cè)肺彌漫性浸潤，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，其內(nèi)可見含氣支氣管征。 病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影， 少數(shù)可合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。,,4．影像的 變化的速度,（1）    病變進(jìn)展速度快，從小片到大片，從上肺到全肺，從單側(cè)到雙側(cè)，從實(shí)變到磨玻璃密度，1~2天即可有

5、顯著的變化。 （2）    病變吸收的速度快。,住院第五天咳嗽、氣短，胸片表現(xiàn)為雙下肺斑片狀肺浸潤病灶（圖A）。24小時(shí)后，肺炎快速進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺彌漫性肺炎，符合ARDS表現(xiàn)，患者死亡(圖B)。,合并ARDS,在病變最為嚴(yán)重的時(shí)期如果出現(xiàn)兩肺廣泛實(shí)變影像 （白肺），表明合并ARDS。,H5N1甲型禽流感患者圖b為圖a 5天后胸片，顯示病變進(jìn)展較快，雙肺全部受累，為ARDS。,,輔助通氣治療

6、的患者氣胸發(fā)生率較高，小兒患者可伴心影擴(kuò)大。,5．影像與臨床的聯(lián)系,（1）臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重時(shí)，如病人的精神狀況及體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)較高時(shí)，肺部影像最為嚴(yán)重和廣泛。 （2）當(dāng)臨床狀況好轉(zhuǎn)時(shí)，肺部影像也減輕。 （3）但也有報(bào)道肺部影像正常及病變較輕者而死亡的病例。,,（4）在病變吸收過程中，影像的吸收時(shí)間遲于臨床癥狀的改善時(shí)間，即臨床表現(xiàn)已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，肺內(nèi)仍然可見異常影像（與一般的肺炎相似）。,二、  

7、60;人禽流感肺炎的鑒別診斷,需要鑒別診斷的肺炎：1.細(xì)菌性肺炎:肺炎雙球菌肺炎，軍團(tuán)菌肺炎2 .病毒性肺炎:傳染性非典型性肺炎（SARS）、流感肺炎3.支原體肺炎,（一）      細(xì)菌性肺炎,1.細(xì)菌性肺炎的一般影像表現(xiàn) (1) 陰影按肺小葉、肺段或肺葉分布。 (2) 經(jīng)抗菌素治療2周左右明顯吸收。 (3)特殊的X線表現(xiàn):兩肺多發(fā)大片狀、腫塊狀或多發(fā)結(jié)節(jié)狀影像，X

8、線鑒別診斷困難，需要做CT檢查除外其他疾病。,2.肺炎雙球菌肺炎,大葉性肺炎的表現(xiàn):早期:淡片狀模糊陰影，或僅可見局限的肺紋理增強(qiáng)，部分病人胸片正常。,,病變進(jìn)展:片狀密度增高的陰影，可累及整個(gè)肺葉、某個(gè)肺段、或肺段的一部分，少數(shù)病人可累及一側(cè)肺臟，或多個(gè)肺葉、肺段。病變的密度均勻，可見含氣支氣管影像。吸收期:散在斑片狀或小片狀陰影。,合并癥,可合并少量胸腔積液。合并肺膿腫時(shí)陰影內(nèi)有透光區(qū)及氣液平。有的病例病變吸

9、收可延遲至1-2個(gè)月。少數(shù)病例可演變?yōu)槁詸C(jī)化性肺炎。,,有些病例具有支氣管肺炎，即小葉性肺炎的特點(diǎn)。X線表現(xiàn):肺紋理增粗、模糊。沿肺紋理有模糊的斑片狀陰影。病灶也可融合成大片狀。病灶多位于兩肺中下肺野、中內(nèi)帶，有的病例可發(fā)展到兩肺多個(gè)肺段、肺葉。,肺葉實(shí)變,,肺段實(shí)變,,肺炎,男 17歲 發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周,小葉肺炎,,3. 軍團(tuán)菌肺炎,早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一個(gè)肺葉。少數(shù)病例早期出現(xiàn)雙側(cè)病變。陰

10、影可位于肺野上部或下部。進(jìn)展后:引起整個(gè)肺葉實(shí)變，并可累及其他肺葉，約半數(shù)病例病變發(fā)展到對(duì)側(cè)，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約 50％患者出現(xiàn)少量胸腔積液。治療后:經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煱l(fā)病2周內(nèi)病變明顯吸收。,,,（二）病毒性肺炎,1.病毒性肺炎的一般影像表現(xiàn)病變初期:一般可僅見肺紋理增重，模糊。病變進(jìn)展:兩肺彌漫網(wǎng)狀及小結(jié)節(jié)狀陰影。嚴(yán)重病例有斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)，或兩肺彌漫分布。陰影多為磨玻璃

11、密度，也可進(jìn)展為肺泡實(shí)變影像。由于細(xì)小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。,例1,,,,,,,,例2,,,例3,2．流感肺炎,病灶可局限性或彌漫性分布。局限性病灶為片狀陰影，密度均勻，邊緣模糊，多位于下葉，可位于一側(cè)肺或雙肺。動(dòng)態(tài)觀察病變迅速融合成為較大范圍的陰影。具有雙側(cè)彌漫陰影者類似肺水腫表現(xiàn)。胸腔積液少見。肺內(nèi)陰影一般3周左右吸收。一般無ARDS出現(xiàn)。,3. 傳染性非典型性肺炎（SARS）,發(fā)病初期:肺內(nèi)有小片狀

12、影像，呈磨玻璃密度，可單發(fā)或多發(fā)。進(jìn)展期:病變范圍擴(kuò)大，為大片狀或兩肺多發(fā)、彌漫性病變，病變密度增高?？珊喜RDS，出現(xiàn)兩肺彌漫實(shí)變陰影。,,吸收期:一般在發(fā)病2~3周后，陰影范圍減小，密度逐漸減低。有的病人雖然臨床癥狀明顯減輕或消失，X線胸片已恢復(fù)正常，但HRCT檢查肺內(nèi)仍可見淺淡的磨玻璃密度影像，可維持較長時(shí)間。,,7天 9天

13、 12天 15天 26天 30天 39天

14、 SARS的動(dòng)態(tài)變化,（三）支原體肺炎（非典型肺炎）,1.病原：肺炎支原體，占兒童肺炎的27.5%2.臨床表現(xiàn):發(fā)熱,咳嗽,咳痰,咽痛,頭痛,乏力及全身不適3.病理:支氣管及細(xì)支氣管的炎癥,黏膜及周圍肺組織水腫,充血,白細(xì)胞浸潤,肺泡炎癥及肺實(shí)變,肺泡間隔炎性浸潤.,4.X線表現(xiàn):,肺紋理增重,模糊,局限或廣泛的的片狀模糊影像，常為磨玻璃密度，也可為肺

15、實(shí)變密度，可按或不按肺葉及肺段分布。肺段或大片陰影?？晌挥诜我暗膬?nèi)帶、中帶和外帶。單發(fā)或多發(fā),中下肺野多見。,4. CT表現(xiàn),片狀影像, 結(jié)節(jié)陰影和支氣管血管束增粗、 網(wǎng)狀陰影及K氏B線。,男,53歲,03-10-14受雨淋,17日發(fā)熱39.5度,WBC6000-5000,,,,,三、ARDS,ARDS是多種原因引起的臨床綜合癥。重癥的人禽流感肺炎可引起ARDS， 需要對(duì)其X線表現(xiàn)有充分的認(rèn)識(shí)。,ARDS的典型

16、影像表現(xiàn),為肺內(nèi)彌漫性的肺泡實(shí)變影像。在發(fā)病初12小時(shí)內(nèi)胸片可無異常改變，或僅有小片狀模糊陰影。病變進(jìn)展:較快，由小片狀陰影發(fā)展為多發(fā)片狀及融合陰影，或彌漫性陰影，呈磨玻璃密度及實(shí)變密度，有的病例在肺野外圍部分布較明顯。廣泛的肺實(shí)變使兩肺密度普遍明顯增高，僅在肺尖部及肋膈角處有少量透亮影，此種影像表現(xiàn)稱為“白肺”?？捎猩倭啃啬B出。心臟大小一般正常。,ARDS,男 60歲 腎衰 多臟器功能衰竭,ARDS的合并癥,呼

17、吸末正壓通氣（PEEP）治療后可引起合并癥，如氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫和肺氣囊等。 病變后期可合并肺部感染，引起肺內(nèi)陰 影的密度不均均勻，可見空洞，并可見腔積 液。,ARDS應(yīng)當(dāng)與肺水腫鑒別,肺泡性肺水腫病變于肺的中心部或基底部。在直立位呈明顯的基底分布趨勢。,肺水腫,肺泡性肺水腫 在仰臥位，病變主要分布在后部，在胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實(shí)變陰影

18、,四、X線胸片的診斷價(jià)值,人禽流感肺炎的確定診斷及除外診斷均需要病原學(xué)檢查。X線平片是最先發(fā)現(xiàn)病變的方法，在病原學(xué)診斷之前，要充分利用X線檢查的作用。,（一）X線胸片診斷困難的原因,X線胸片的診斷困難主要見于兩個(gè)方面：,,1．在沒有認(rèn)識(shí)流行病學(xué)史的前提下，人禽流感肺炎往往被診斷為普通肺炎，由于病變初期多為局限病灶，最常誤認(rèn)為的是大葉性肺炎。,,2．當(dāng)有與死禽接觸史者，普通的肺炎可能被診斷為人禽流感肺炎，例如湖南上報(bào)的1例，但最終除外本

19、病。,（二）充分發(fā)揮X線胸片診斷對(duì)于本病的作用,影像學(xué)檢查可以較早地發(fā)現(xiàn)病變，并提供鑒別診斷的可能范圍。根據(jù)病變的形態(tài)與一系列X線檢查的動(dòng)態(tài)變化相結(jié)合，提出診斷意見。包括：除外診斷，或提出本病可能性。,1．根據(jù)病變的形態(tài),,肺炎的影像鑒別診斷,肺炎類型 影像密度 病變分布————————————————————————細(xì)菌性肺炎 實(shí)變?yōu)橹?按肺單位（葉、段或肺小葉）病毒性

20、肺炎 磨玻璃為主 一般不按肺單位（包括人禽流感）支原體肺炎 磨玻璃為主 按或不按肺單位原蟲肺炎 磨玻璃為主 一般不按肺單位————————————————————————,2．動(dòng)態(tài)變化,僅根據(jù)一張X線片診斷人禽流感肺炎困難。 但是根據(jù)一系列X線片的動(dòng)態(tài)變化可以顯示人禽流感的相對(duì)常見的表現(xiàn)： （1）肺內(nèi)影像動(dòng)態(tài)變化快，（2）迅速進(jìn)展為彌漫病變，（3）較快出