監(jiān)護病房鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的應(yīng)用ppt課件_第1頁
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文檔簡介

1、1ICU的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛(analgosedationinICU)黃偉大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中心ICU科2重癥監(jiān)護醫(yī)學(CriticalCareMedicine)是近20年來發(fā)展起來的一門醫(yī)學分科。加強監(jiān)護病房(ICU)是由受到專門訓練的醫(yī)護人員,利用先進的監(jiān)護設(shè)備和急救措施對各種重癥及并發(fā)癥進行全面的監(jiān)護和治療的單位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)是ICU中需掌握的特殊技術(shù)3重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分根據(jù)重癥病人的不同需要,了

2、解常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用及相互影響,提高藥物應(yīng)用的安全性和療效,達到最佳的預(yù)期效果是當務(wù)之急!4重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機械通氣容易進行完成床邊護理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律5鎮(zhèn)靜藥物指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物。作用機理:選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),擬似或促進GABA作用,加強大腦皮質(zhì)的抑制過程。6鎮(zhèn)靜藥物小劑量:鎮(zhèn)靜作用,用于治療焦慮、緊張中等

3、劑量:催眠作用,用于催眠大劑量:麻醉和抗驚厥作用7理想鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜作用強對呼吸、循環(huán)影響小一定的鎮(zhèn)痛作用作用時間短無藥物蓄積作用8鎮(zhèn)痛藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺的藥物通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合,模擬腦啡肽而發(fā)揮作用910ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥?嗎啡?哌替啶?芬太尼?阿芬太尼?氟哌利多?安定?咪唑安定?異丙嗪使用最廣泛的藥物:苯二氮卓類藥物異丙酚11鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥術(shù)后鎮(zhèn)靜術(shù)后24h鎮(zhèn)靜渡過手術(shù)后急性恢復(fù)期機械

4、通氣支持纖維支氣管鏡檢查PCS抗焦慮腦外傷病人——預(yù)防顱內(nèi)壓升高12鎮(zhèn)靜分級評分Ramsay評分、OAAS評分、VAS評分充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級13Ramsay鎮(zhèn)靜分級1級病人焦慮、煩躁不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應(yīng)4級病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷5級病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級深睡或麻醉狀態(tài)(BritishJournalofIntensiveCare.1992516)

5、14OAAS評分標準15鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥,還要遵循Master原則!16咪唑安定(azolam)8氮6(2氟苯)1甲基4H咪座(1.5a)(14)苯丙二氮卓17咪唑安定是最新一代的苯二氮卓類藥物1973年首先合成1982年用于臨床1986年引入國內(nèi)臨床麻醉目前被廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉術(shù)前用藥、ICU鎮(zhèn)靜門診鎮(zhèn)靜麻醉下手術(shù)口服催眠等18咪唑安定之作用機制通過影響γ氨基丁酸(GABA)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體的親和力,加強抑制性遞質(zhì)G

6、ABA的中樞抑制作用,達到鎮(zhèn)靜催眠的作用(見下圖)1920咪唑安定之主要特征消除半衰期短水溶性鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強順行性遺忘作用強易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用21半衰期短——1.5~2.5小時,適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜22水溶性——局部注射無疼痛,極少產(chǎn)生靜脈炎23鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強——藥效為安定的3倍,30~90s起效24順行性遺忘作用強——解除患者痛苦記憶,小劑量即可產(chǎn)生25易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用——增加麻醉協(xié)同作用,效果更好,顯著降低費用26

7、與其他藥物的合用為當代麻醉藥物應(yīng)用的新趨勢揚長避短、優(yōu)勢互補減少各自用藥的副作用麻醉的預(yù)見性增強減少藥效在個體之間的差異顯著降低費用附加作用27咪唑安定異丙酚為最佳組合協(xié)同作用費用減低安全性更高減少異丙酚用量50%用法:咪唑0.1mgKg誘導。1分半鐘后異丙酚12mgKg靜推。之后咪唑0.1mgKghr異丙酚12mgKghr同時維持靜點28具體用法力月西(咪唑安定)針5mg(10ml)ivst(誘導)InjNS50ml力月西針25mgi

8、vvp10mlh(0.1mgkgh)異丙酚針50100mg(510ml)ivst(誘導)異丙酚針50mlivvp510mlh(12mgkgh)293031咪唑安定阿片類鎮(zhèn)靜協(xié)同作用鎮(zhèn)痛作用加強合用劑量比單用減少75%以上蘇醒更快32咪唑安定阿片類用藥原則:先用芬太尼以判斷由芬太尼引起的鎮(zhèn)靜作用芬太尼首劑50ug靜推,0.62.0ugKghr靜推咪唑安定開始劑量減至0.010.1mgKghr33其他擁有特異性拮抗藥物安易醒(氟馬澤尼),是

9、麻醉更具可控性,安全性更佳對心血管和呼吸影響小肝臟代謝,腎臟排泄34用法:35ICU中應(yīng)用咪唑安定的特點和優(yōu)點(一)作用迅速——2~4min起效劑量可調(diào)節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜強效抗焦慮作用有遺忘作用短效藥物,意識恢復(fù)快(持續(xù)16小時輸入后,停藥1小時后恢復(fù))36ICU中應(yīng)用咪唑安定的特點和優(yōu)點(二)代謝作用無蓄積作用局部耐受性良好對血液動力學參數(shù)影響小費用較同類產(chǎn)品低,僅為異丙酚的14無直接鎮(zhèn)痛作用,可與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用37ICU中應(yīng)用

10、咪唑安定的特點和優(yōu)點(三)與ICU中其他藥物相互影響小藥代動力學不過渡受肝、腎功能影響對呼吸、循環(huán)抑制輕引起抽搐肌肉強直的危險性小無過敏反應(yīng)和免疫抑制38ICU中的長程鎮(zhèn)靜(一)持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜誘導:0.03~0.1mgKg持續(xù)輸注:0.03~0.2mgKghr以達到Ramsay評分3~4級每日暫停給藥一次,以評估患者恢復(fù)進度39ICU中的長程鎮(zhèn)靜(二)間斷靜注鎮(zhèn)靜誘導:0.03~0.1mgKg根據(jù)病人反應(yīng)追加劑量:1~1.5mg次20

11、~30秒推完,兩次給藥間隔2分鐘,直至達到滿意的鎮(zhèn)靜效果(Ramsay評分3~4級)40咪唑安定在ICU中的其他應(yīng)用(一)非機械通氣病人☆鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛兩者必須同時考慮☆靜注1~2.5mg,1小時后可重復(fù)給藥☆常規(guī)監(jiān)測SpO2吸氧41咪唑安定在ICU中的其他應(yīng)用(二)機械通氣病人☆應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜之前先調(diào)節(jié)優(yōu)化通氣模式☆輕度鎮(zhèn)靜就能耐受通氣支持☆在通氣支持的基礎(chǔ)上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡氣體交換42咪唑安定在ICU中的其他應(yīng)用(三)機械通氣

12、病人☆首劑0.05~0.1mgKg靜推,30秒注完☆持續(xù)靜點0.1~0.2mgKgh,即5~12mgh☆可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mgml),微量泵注入☆用藥原則:適量、個體化、經(jīng)常檢查鎮(zhèn)靜深度☆經(jīng)常間歇嘗試減量或停藥43咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合單次靜注氟馬澤尼(安易停)0.2~1mg?36秒自動睜眼?65秒完全清醒?拮抗效應(yīng)持續(xù)90~120min有再次鎮(zhèn)靜可能44咪唑安定副作用與應(yīng)用限制年老或

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