神經(jīng)內(nèi)科大病歷

1、住院病歷住院病歷姓名姓名性別性別年齡年齡民族民族婚況婚況職業(yè)職業(yè)張金斗男73漢已婚干部病史敘述者病史敘述者出生地出生地現(xiàn)住址現(xiàn)住址工作單位工作單位入院時(shí)間入院時(shí)間記錄時(shí)間記錄時(shí)間張愛民河北省唐山市河北省唐山市德源里4153102市教委2014年03月30日14時(shí)53分2014年03月31日08時(shí)30分與患者關(guān)系與患者關(guān)系兒子主訴主訴：突發(fā)言語不利右側(cè)肢體活動(dòng)不利7小時(shí)。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于入院前7小時(shí)在家中無明顯誘因突發(fā)言語不利，及右側(cè)

2、肢體活動(dòng)不利，表現(xiàn)為言語欠流利，講話笨拙，但能理解家人講話，右上肢不能抬舉，右下肢不能承重站立，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無視物模糊及視物成雙，無飲水嗆咳、及意識(shí)障礙，上述癥狀不緩解，遂急來我院急診，查頭CT示左側(cè)丘腦出血破入腦室，予“甘露醇”125ml、“腦苷肌肽”10ml靜點(diǎn)，隨后以“腦出血”收入我科。高血壓病史5年，血壓最高達(dá)200100mmHg，未系統(tǒng)診治。患者自發(fā)病以來無發(fā)熱，無意識(shí)障礙、肢體抽搐及尿便障礙。過去史過去史：患

3、者既往“腦積水”病史20余年，10年前因“頭疼”入院，神經(jīng)外科建議行“腦脊液分流術(shù)”，患者拒絕，頭疼好轉(zhuǎn)后出院；高血壓病史5年，血壓最高達(dá)200100mmHg，未系統(tǒng)診治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等藥物（具體劑量不詳）；“腎盂腎炎”病史1年，曾入院治療，病情好轉(zhuǎn)后出院；“濕疹”病史1年，遺留雙下肢局部色素沉著；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病病史；3年前行“痔瘡手術(shù)”；否認(rèn)外傷及輸血史；否認(rèn)食物、藥物及其

4、他過敏史。系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：未見咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗，否認(rèn)與肺結(jié)合患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：偶有心悸、胸悶，未見氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、水腫，高血壓病史5年，血壓最高達(dá)200100mmHg，否認(rèn)動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱等病史。消化系統(tǒng)：未見腹痛、腹脹、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸、腹瀉、便秘等。泌尿系統(tǒng)：既往“腎盂腎炎”病史1年，偶有尿頻、尿急、尿痛，未見水腫、排尿不暢或淋瀝，尿色略黃，否認(rèn)腎

5、毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞等化學(xué)物接觸或中毒史，否認(rèn)下疳、淋病、梅毒等性疾病傳播史。造血系統(tǒng)：未見頭暈、乏力、皮膚粘膜下出血、鼻出血、牙齦出血、骨骼疼痛，口腔：口唇色澤較暗淡，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血，扁桃體無腫大，咽部無充血，舌質(zhì)紅，厚膩舌苔。頸部：頸軟，無靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。胸部：胸廓左右對稱，呼吸動(dòng)度一致。觸覺兩側(cè)語顫均等，無增強(qiáng)或減弱。未見腫塊或血管擴(kuò)張。肺臟：兩肺扣清音，雙肺呼吸音清，未聞

6、及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心臟：心尖搏動(dòng)在鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處，心濁音界不擴(kuò)大，心率78min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。右(cm)肋間左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.0鎖骨中線距前中線9cm.腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎未觸及；無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍，7～8min。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，睪丸不腫大，無壓痛。肛門無外痔、肛裂。脊柱

7、四肢：脊柱無畸形或叩擊痛，兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。?？魄闆r專科情況一般檢查：表情自如，被動(dòng)體位，欠合作。意識(shí)清楚。言語欠清晰。定向力正常，記憶、計(jì)算、理解、判斷均遲鈍。頭顱大小正常，無畸形，無其他異常，無壓痛、顱縫分離、凹陷，扣診無破壺音，聽診無血管雜音。脊柱正常，無壓痛、活動(dòng)受限等。顱神經(jīng)查體：Ⅰ嗅覺：正常。Ⅱ視神經(jīng)：視力粗測正常，視野正眼底視乳頭邊界清晰，無出血及滲出。

8、ⅢⅣⅥ動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：眼裂等大，無瞼下垂，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，瞳孔正大等圓，左3.0ｍｍ右3.0ｍｍ對光反射直接間接均靈敏，調(diào)節(jié)反射存在，無眼震、復(fù)視、斜視。Ⅴ三叉神經(jīng)感覺正常無下頜反射、咀嚼肌萎縮及下頜偏斜，咀嚼肌有力，角膜反射存在。右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)口角低垂，皺額相等，示齒不對稱，鼓腮漏氣，口哨不能，無面肌抽搐，舌前味覺正常。Ⅷ聽神經(jīng)聽力正常，無耳鳴，Rinne試驗(yàn)：左氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，右氣導(dǎo)骨導(dǎo)，Weber試驗(yàn)：居中。ⅨⅩ舌咽、